114 地方特考三等 衛生技術類科 公共衛生政策、衛生行政與法規 考古題詳解

核心觀念

本題考 Eugene Bardach 的「執行計劃的遊戲」（implementation games）。政策通過理性規劃而形成，並不代表執行時會完全照原案進行；執行者、主管機關、受補助者及其他利害關係人，會依自身利益與組織誘因採取策略，因而造成資源轉用、目標偏移、規避行政控制，或執行能量耗散。

Bardach 將這些不利影響分為四類，並列出代表性的執行遊戲。作答時，宜先交代四類影響，再舉出各類遊戲並解釋其如何改變政策執行。

解題方法

先從政策原定內容被改變的方式分類：

1. 資源是否被挪用或未有效轉化為服務。
2. 政策目標是否被增添、轉移或重新詮釋。
3. 執行者是否表面配合、實際規避行政控制。
4. 參與者是否透過爭權、卸責或拖延，耗盡執行所需的時間與政治能量。

依這四類說明代表性遊戲，並以衛生政策執行作為例子，便能呈現概念與實務的連結。

執行計劃的遊戲及其內容

一、資源轉用（diversion of resources）

原本要用於達成政策目標的經費、人力或其他資源，被執行者轉作其他用途，或未能產生相應的公共服務成果。

• 容易取得的錢（Easy Money）：執行者或受款單位取得政府經費後，提供的服務或成果低於資源投入所應有的水準，造成成本增加、效益不足。例如衛生機關補助地方辦理健康促進方案，地方雖核銷支出，實際服務量或服務品質卻不足。
• 預算遊戲（Budget Game）：機關以爭取、保留或花完預算為優先，甚至為了顯示經費已被使用而趕著支出，使支出活動取代政策成效成為重點。
• 輕鬆生活（Easy Life）：執行人員傾向選擇較省力、較符合自身便利的工作方式，避開麻煩或負擔較重的政策任務，致使政策服務打折。
• 政治分配（Pork Barrel）：資源分配受到政治支持、地方利益或人情關係左右，未依政策需求或效益優先順序配置，導致資源流向與政策目的脫節。

二、政策目標偏移（deflection of goals）

政策原定目標在執行過程中遭到增添、挪用或重新詮釋，最後實際執行的內容與原始政策意旨不同。

• 層層加碼（Piling On）：各參與者把自己的任務、偏好或附帶目標加進方案，增加執行項目與複雜度，甚至使方案負荷過重而削弱核心目標。例如原本以提升疫苗接種率為主的計畫，逐步加進多項未經整合的宣導與行政工作，排擠實際接種服務。
• 目標任人攫取（Up for Grabs）：政策目標或方案資源缺乏清楚界定與穩固支持時，參與者利用執行空間，將方案導向對自己有利的方向。

核心觀念

本題考政府規劃醫療保健體系時，應以哪些社會所重視的結果作為政策目標。可用世界衛生組織《2000年世界衛生報告》的架構回答：醫療保健體系的三項最終目標是提升健康、回應民眾期待，以及公平分擔財務負擔。此外，該架構也提醒政府兼顧健康分布的公平性與資源運用效率。

解題方法

先辨認題目問的是體系要達成的「目標（goal）」，而非醫療體系的功能、組成或特定政策工具。作答時依序說明三項最終目標，並補充各目標的內涵：

1. 提升健康（health improvement）：增進全體人口的健康水準，也關注健康在不同族群間的分布，減少不合理的健康差距。
2. 回應民眾期待（responsiveness）：醫療體系除了提供有效服務，也應尊重民眾的尊嚴、自主、隱私與參與，並重視就醫過程中的適時性、便利性及服務品質。

核心觀念

本題比較全民健康保險三種財源對所得分配的影響。重點是看保費或醫療費用如何隨所得改變，以及醫療風險是否由不同被保險人共同分擔。

所得重分配可分為兩個方向：

• 垂直重分配：所得較高者負擔較多，協助所得較低者取得必要醫療。
• 風險重分配：健康者與低醫療需求者分擔部分費用，協助罹病者或醫療需求較高者。

判斷財源的累進性，可比較其支出占所得的比例。設個人所得為 $Y$、健康財源負擔為 $F$，若所得愈高者的 $F/Y$ 愈高，屬累進；若各所得階層的 $F/Y$ 大致相同，屬比例；若所得愈低者的 $F/Y$ 愈高，則屬累退。

解題方法

依序檢視三種方式的「負擔基礎」、「費用是否與所得連動」，以及「是否具有風險共濟」：

1. 社會保險著重強制納保、共同承擔風險，以及保費與所得的連結。
2. 私人保險著重個人投保與保費計價方式；保費若依風險或保單內容計算，通常不會依所得調整。
3. 使用者部分自費以就醫時實際使用服務為負擔基礎，較少依所得調整。

因此，通常可概括為：社會保險的所得與風險重分配較強；私人保險的所得重分配較弱；使用者部分自費最容易產生累退效果。

三種財源的所得重分配效果

一、社會保險：具有所得與風險重分配

社會保險採強制納保與共同財務責任，保費通常依投保薪資或所得計算，保險給付則主要依醫療需要，而非個人繳交保費的多寡決定。

因此可產生兩類重分配：

• 垂直重分配：所得較高者通常繳交較多保費，所得較低者的保費負擔相對較輕，有助於所得較低者取得醫療保障。
• 風險重分配：健康者與低醫療需求者所繳保費共同支應罹病者或醫療需求較高者的給付，達成風險共濟。

不過，社會保險的累進程度取決於保費設計。若保費按比例計收並設有投保金額上限，高所得者負擔占所得的比例可能下降，所得重分配效果便會減弱；若保費較充分地隨所得增加，垂直重分配效果會較強。

二、私人保險：所得重分配通常較弱

核心觀念

政策執行後的評估，是依據政策目標與評估標準，檢視政策執行過程、產出及實際影響，判斷政策是否有效解決原先問題，並提供繼續、修正或終止政策的依據。評估不能只看「做了多少」，也要看「造成什麼改變」以及「改變是否值得」。

解題方法

作答可依序從「執行、結果、價值、後續處置」切入，涵蓋以下主要問題：

1. 執行是否符合計畫？ 檢視政策是否按原定時程、程序與服務對象執行；執行過程是否順利，是否遇到行政協調、資源不足或民眾配合等問題。

2. 投入與產出是否相稱？ 檢視投入的人力、經費及時間是否妥善運用，以及完成多少服務、補助、宣導或設施等政策產出。這部分關注執行效率，但產出數量本身不能直接證明政策有效。

3. 政策目標是否達成？ 比較政策預定目標與實際結果，判斷目標達成程度。例如衛生政策可檢視服務涵蓋率、疾病發生率或健康行為是否有所改善。

4. 政策是否確實改善原有問題？ 評估政策對目標群體及整體社會造成的影響，包括預期效果、非預期效果、正面效益與負面副作用；並分析觀察到的改變是否可合理歸因於該政策。

核心觀念

本題考的是《藥事法》下中藥販賣與調劑的業務範圍，以及中醫師依法參與中藥調劑的方式。作答時要區分「中藥商」與「中藥師」：前者依《藥事法》第103條取得特定中藥販賣業務資格；後者則是制度與專業人力的規劃方向，不能把中藥商資格直接等同於中藥師資格。

以命題當年（民國114年）法規為準。《藥事法》第37條第4項規定，中藥調劑除法律另有規定外，應由中醫師監督為之；第103條則規定符合條件者得經營特定中藥販賣業務，並另規範經國家考試及格者的業務範圍，包括中醫師處方藥品之調劑。《醫師法》第28條所定未取得合法醫師資格而擅自執行醫療業務的規範，也須納入考量：中藥師的工作應定位在藥事服務，不可因此取得診斷或處方權。

解題方法

題幹指出中藥行人力萎縮，且中醫師可能反對中藥師制度，解題切入點是：以明確分工降低制度衝突，同時運用《藥事法》第103條現有制度維持中藥販賣服務。

一方面，依第103條處理中藥販賣業者資格與業務範圍；另一方面，明確界定中藥師與中醫師的職責。中醫師負責診察、診斷及處方，中藥師在法定範圍內負責中藥調劑與藥事專業服務。透過法規明定處方權與調劑權的界線，避免中藥師制度被理解為取代中醫師。

適法解決方案

1. 依《藥事法》第103條延續中藥行人力。 第103條第1、2項讓符合條件的既有業者或中藥從業人員得繼續經營中藥販賣業務；第3項列出其業務範圍。可依此檢討中藥販賣業者的資格及人才銜接，使中藥行維持供應與服務。