核心觀念

本題考查世界衛生組織（WHO）《2000年世界衛生報告》對「健康照護體系」的分析架構，重點在於區分：

1. 健康照護體系的目標
2. 促成目標實現的主要功能與組成要素

WHO所提出的健康照護體系三項總體目標為：

• 提升國民健康水準；
• 回應國民對尊重、選擇、隱私及便利等非醫療需求；
• 確保健康照護財務負擔公平。

要達成上述目標，健康照護體系必須發揮四項核心功能：服務提供、資源創造、財務籌措，以及治理與管理（ stewardship）。

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解題方法

題幹先列出WHO所定義的三項「目標」，接著詢問促使健康照護體系達成全民健康目標的「組成要素」。因此答題時應採取「目標—功能」的切入方式，直接回答健康照護體系運作所需的四大核心功能，並說明各功能的內容。

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一、服務提供（Service provision）

服務提供是指將健康照護資源實際轉化為人民可以使用的醫療與公共衛生服務，包括：

• 預防保健；
• 健康促進；
• 疾病診斷與治療；
• 急慢性醫療；
• 復健與長期照護；
• 安寧緩和醫療；
• 社區及公共衛生服務。

服務提供必須兼顧可近性、可利用性、品質、安全性與連續性。若只有醫療院所與專業人員，卻無法提供人民真正需要、負擔得起且品質適當的服務，健康照護體系仍無法達成提升健康與回應需求的目標。

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二、資源創造（Resource generation）

資源創造是指建立與維持健康照護體系所需的投入要素，包括：

• 醫師、護理師、藥師及其他醫事人員；
• 醫療院所、公共衛生設施及相關設備；
• 藥品、疫苗及醫療器材；
• 醫療科技與資訊系統；
• 醫學研究、教育訓練與健康資料；
• 健康照護管理與專業知識。

資源創造的重點不只是增加資源數量，也包括資源的適當配置。例如偏遠地區醫療人力不足，即使全國醫療資源總量充足，仍會造成健康服務可近性與健康結果的不平等。

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三、財務籌措（Financing）

財務籌措是指健康照護體系取得、分配及使用資金的制度安排，包括：

• 政府稅收；
• 全民健康保險保費；
• 個人部分負擔；
• 商業保險；
• 雇主或其他社會資源；
• 醫療費用支付與資源分配機制。

WHO特別強調財務負擔的公平性。健康照護財務制度不能使個人因疾病而承受過重經濟負擔，也不能使低所得者因無力支付費用而無法獲得必要照護。因此，財務籌措功能不僅是「籌錢」，還包括風險分攤、費用控制與公平分配。

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四、治理與管理（Stewardship）

治理與管理是指政府或負責機關對健康照護體系進行整體引導、規劃、監督與問責，包括：

核心觀念

本題考核全民健康保險的「總額預算支付制度」，重點包括：

1. 總額預算制度的意義與運作方式。
2. 依「支付單位」區分總額預算的類型。
3. 總額預算對醫療費用、醫療品質、醫療利用及醫療提供者行為所產生的影響。

法規與制度說明以命題當年（民國 115 年）法規及全民健康保險總額支付制度為準。

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解題方法

作答時可依序採取三個步驟：

1. 先說明總額預算是「先決定總支出上限，再依實際服務量分配支付」。
2. 再從「誰是預算控制與分配的對象」切入，區分部門總額與院所總額。
3. 最後分別從保險財務、醫療供給者、病人及醫療品質等面向，分析優點與缺點。

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（一）何謂總額預算制度？（5 分）

總額預算制度是指保險人與醫療提供者或醫療提供者代表，在一定期間內，事先協議並設定某一醫療部門或整體醫療服務的醫療費用總額上限，作為該期間健保醫療支出的控制基準。

其基本運作方式如下：

1. 先依人口數、疾病型態、醫療利用情形、醫療品質及經濟成長等因素，估算下一年度合理的醫療費用。
2. 由保險人與醫療服務提供者協商年度醫療費用總額。
3. 在總額上限內，依各醫療院所實際提供的醫療服務量及支付標準分配醫療費用。
4. 若實際申報的服務量增加，單項醫療服務的實際支付點值可能下降，使總支出維持在預定總額範圍內。

可用下列公式表示：

$$\text{醫療支出總額} = \text{支付點數總額} \times \text{每點支付金額}$$

當年度總額固定時，若支付點數增加，則每點支付金額通常會下降：

$$\text{每點支付金額} = \frac{\text{年度醫療費用總額}}{\text{全體醫療服務申報點數}}$$

因此，總額預算的核心並非單純限制某一項醫療服務的價格，而是先控制一定期間內的醫療費用總量，再於總額內進行分配。

臺灣全民健康保險目前採行各醫療部門總額支付制度，例如牙醫、中醫、西醫基層及醫院等部門，均有各自的總額範圍。

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（二）總額預算制度若依據「支付單位」來區分，可分為哪兩類？（10 分）

依支付單位區分，總額預算制度可分為：

1. 部門總額預算

部門總額預算是以醫療服務部門作為總額控制及支付單位。

其作法是先為某一醫療部門設定年度醫療費用總額，再由該部門內的醫療院所依實際服務量分配醫療費用。

常見的部門包括：

• 牙醫門診部門
• 中醫門診部門
• 西醫基層醫療部門
• 醫院部門

例如，先設定醫院部門某年度的醫療費用總額，醫院部門內各院所依實際申報點數分配該部門總額。

部門總額的特徵是：

• 支付控制對象為整個醫療部門。
• 同一部門內的醫療院所共同承擔服務量增加所造成的支付點值下降。
• 有利於依不同醫療部門的特性分別管理。

臺灣全民健康保險所採行的總額支付制度，主要即屬部門總額預算。

2. 院所總額預算

院所總額預算是以個別醫療院所作為總額控制及支付單位。

其作法是先為每一所醫療院所設定一定期間內的醫療費用預算，再由該院所依其實際提供的醫療服務，在預定額度內接受支付。

院所總額的特徵是：

• 支付控制對象為個別醫療院所。
• 每一家院所的醫療費用上限較為明確。
• 院所之間的醫療服務量增加，原則上不會直接共同分攤同一部門的支付點值風險。
• 對個別院所的預算控管較直接，但需要較完整的院所預算、成本及服務量資料。

兩者比較

區分方式	部門總額預算	院所總額預算
支付單位	醫療服務部門	個別醫療院所
預算設定對象	部門整體	各醫療院所
風險分擔	同部門院所共同分擔	個別院所自行承擔
管理特色	著重部門間資源配置	著重個別院所預算控制
臺灣主要制度	目前全民健保主要採行	非目前主要總額支付型態

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（三）總額預算制度的優缺點為何？（10 分）

一、優點

1. 控制醫療費用成長

總額預算先設定年度醫療支出上限，可以使健保支出具有可預測性，避免醫療服務量無限制成長，協助政府及保險人控制醫療費用。

2. 增加健保財務穩定性

由於年度支出總額事先估算並設定，保險人較容易掌握財務需求，便於安排保險費率、政府補助及健保財務規畫。

3. 促進保險人與醫療提供者協商

總額制度通常需要保險人、醫療提供者代表及相關團體共同協商，有助於建立醫療費用分配與支付制度的共同決策機制。

4. 促進醫療資源配置

核心觀念

本題考查「品管圈（Quality Control Circle, QCC）」活動中常用的品質管理工具。品管圈是由工作現場人員組成小組，針對日常工作中的品質、效率、安全或服務問題，運用科學化、系統化的品管手法，進行問題確認、原因分析、改善方案執行及成效評估。

醫療照護機構常以品管圈推動病人安全、醫療品質、流程改善及服務品質提升。實務上最常使用的是「品質管理七工具」，包括：

1. 查檢表
2. 柏拉圖
3. 特性要因圖
4. 直方圖
5. 散佈圖
6. 管制圖
7. 層別法

此外，流程圖在醫療流程改善中也非常常見。本題要求列舉五種，列出其中任五種並說明用途，即可作答；若能按照品管圈問題解決流程加以組織，答案完整度更高。

本題涉及國家品質獎及醫療品質改善背景，相關法規與制度說明以命題當年（民國115年）規範為準。

解題方法

作答時可依照品管圈常見的問題解決順序安排：

$$現況掌握 \rightarrow 問題分析 \rightarrow 要因確認 \rightarrow 改善執行 \rightarrow 成效監測$$

因此，可選擇下列五項工具：

• 以流程圖了解工作流程；
• 以查檢表蒐集資料；
• 以柏拉圖找出主要問題；
• 以特性要因圖分析原因；
• 以直方圖觀察資料分布。

這五種工具能形成完整的品質改善分析鏈，適合用於醫療照護機構的品管圈活動。

五種常用品管工具

一、流程圖（Flowchart）

流程圖是以圖形及箭頭表示工作程序、作業順序、決策點及各步驟間關係的工具。

其主要用途包括：

1. 了解現行醫療服務流程；
2. 找出流程中的重複、等待、瓶頸及不必要步驟；
3. 確認問題發生的時間點及責任環節；
4. 作為改善前後流程比較的基礎。

例如，品管圈改善「病人住院期間用藥錯誤」時，可將醫師開立處方、藥師調劑、護理人員給藥及病人確認等步驟繪製成流程圖，以找出容易發生錯誤的環節。

流程圖的價值在於將抽象的問題轉化為具體的作業流程，使圈員能針對實際工作步驟進行討論。

二、查檢表（Check Sheet）

查檢表是依照事先設計的項目及格式，現場逐筆記錄事件發生次數、時間、地點、類型或其他特徵的資料蒐集工具。

其主要功能包括：

1. 系統化蒐集第一手資料；
2. 避免資料遺漏或重複記錄；
3. 將品質問題轉化為可計數、可比較的資料；
4. 作為柏拉圖、直方圖及其他統計圖表的資料來源。

例如，針對「門診病人等候時間過長」建立查檢表，可記錄日期、時段、科別、等候時間區間及延遲原因。

查檢表設計時應注意：

• 記錄項目必須明確；
• 分類標準應一致；
• 填寫方式應簡單；
• 應盡量由實際工作人員於現場記錄。

查檢表的重點是「蒐集事實」，不能只依賴人員印象或主觀判斷。

三、柏拉圖（Pareto Chart）

柏拉圖是將各項問題依發生次數、金額、損失程度或其他重要性指標，由大到小排列，並以長條圖搭配累積百分比曲線呈現的工具。

其主要用途是找出少數關鍵問題，協助品管圈決定改善優先順序。

柏拉圖通常包括：

• 橫軸：問題類別；
• 左側縱軸：各類問題的次數或程度；
• 右側縱軸：累積百分比；
• 長條：各項問題的個別數量；
• 折線：累積百分比。

累積百分比可表示為：

$$累積百分比 = \frac{截至該項為止的累積次數}{全部問題總次數} \times 100\%$$

柏拉圖所依據的是「少數重要問題」的概念，常被稱為八十、二十法則。但在醫療品質改善中，$80\%$ 並非絕對標準，重點在於找出影響最大、最值得優先改善的項目。

例如，統計病人抱怨原因後，發現「等候時間過長」及「說明不清」占全部抱怨的大部分，品管圈即可優先處理這兩項問題。

四、特性要因圖（Characteristic Diagram）

特性要因圖又稱魚骨圖、石川圖，用來分析某一品質問題與其潛在原因之間的關係。

圖形通常包括：

• 魚頭：待改善的問題或結果；
• 大骨：主要原因類別；
• 小骨：各主要原因下的細部原因。

常見原因分類可採用 $5M1E$：

• Man：人員；
• Machine：設備；
• Material：材料或藥品；
• Method：方法或流程；
• Measurement：測量；
• Environment：環境。

核心觀念

本題考的是醫院依「所有權及設立主體」所作的分類，並進一步判斷不同組織型態的治理方式與經營責任。

以命題當年（民國115年）法規及醫療管理教材的通說，可分為：

1. 公立醫院
2. 私立醫院
3. 財團法人醫院
4. 醫療社團法人醫院

《醫療法》對醫療機構的設立、醫療法人及醫療業務均有規範。必須注意，醫院屬於醫學中心、區域醫院或地區醫院，是醫療功能與評鑑層級的分類，並非所有權分類。

解題方法

本題為申論題，作答可採「分類名稱＋實例＋治理模式」的方式。每一類均應交代三項內容：

• 誰擁有或設立醫院；
• 由何種組織進行治理；
• 經營盈餘、風險與公共責任如何處理。

另須區分「所有權」與「經營管理權」。例如公立醫院可能委託大學或其他醫療機構經營，但其公有性質不因此改變。

一、公立醫院

公立醫院由中央政府、地方政府或其他公法人設立，主要目的在於提供全民醫療服務、執行政府衛生政策、承擔偏遠及急重症醫療等公共任務。

例：國立臺灣大學醫學院附設醫院。

其經營管理模式具有下列特徵：

• 由政府或公法人提供設立基礎及主要資源；
• 經營須接受政府預算、審計及公共監督；
• 除一般醫療服務外，還須承擔教學、研究、公共衛生及重大疫情應變責任；
• 經營績效不僅以盈餘衡量，也重視醫療可近性、服務品質與政策任務的完成；
• 人事、採購及財務運作通常具有較高的法規遵循要求。

公立醫院的核心特色是「公共責任優先」，即使追求財務健全，也不能以營利作為唯一目標。

二、私立醫院

私立醫院由私人、私立學校或其他私法人設立，資金主要來自私人資本或設立者投入，經營成敗由設立者或投資主體承擔。

例：臺北醫學大學附設醫院。

其經營管理模式具有下列特徵：

• 由私人或私立教育機構提供資本及設立基礎；
• 組織決策通常較具彈性，管理階層可迅速因應市場與病人需求；
• 重視成本控制、服務效率、品牌經營及醫療市場競爭；
• 設立者承擔經營風險，醫院收入主要用於人事、設備、營運及醫療服務發展；
• 雖屬私立，仍須遵守《醫療法》、健保規範、病人安全及醫療品質要求。

私立醫院不等於可以不受公共規範，也不等於必然追求短期營利；其重點在於所有權及資本來源屬私人。

三、財團法人醫院

財團法人醫院以捐助財產為成立基礎，沒有一般公司式的股東，也沒有以股權分配盈餘的制度，通常由董事會負責重大決策及監督。

例：長庚醫療財團法人長庚紀念醫院。

其經營管理模式具有下列特徵：