110 司法特考三等 公職法醫師 基礎醫學與內外科學概論 考古題詳解

核心觀念

本題考查男性與女性骨盆在「構造、比例及性別鑑定特徵」上的差異。骨盆由左右髖骨（os coxae）及薦骨、尾骨共同形成；每側髖骨又由髂骨（ilium）、坐骨（ischium）及恥骨（pubis）融合而成。

骨盆性別差異主要受到生殖功能影響：

• 男性骨盆偏向承受較大體重與肌肉牽引，通常較厚重、狹窄、深。
• 女性骨盆須容納妊娠子宮並形成較有利的產道，通常較寬廣、低淺，骨盆入口及出口較大。

判斷時應以多項特徵綜合評估，不能僅依單一角度或單一骨性標誌判定。

解題方法

可依「整體外觀 → 骨盆入口 → 骨盆腔與出口 → 局部骨性標誌」的順序比較，並特別掌握與法醫人類學性別判定有關的骨盆特徵。

一、整體骨盆形態

比較項目	男性	女性
整體外觀	厚重、粗壯、肌肉附著痕跡明顯	較輕薄、平滑
寬度與深度	較窄、較深	較寬、較淺
骨盆位置	骨盆較垂直、呈漏斗狀	骨盆較開展、呈圓筒或盆狀
髂骨翼	較直立，向上延伸	較向外張開
骨盆腔	狹窄、較深	寬廣、較淺

二、骨盆入口

骨盆入口（pelvic inlet）是由薦骨岬、弓狀線、恥骨梳及恥骨聯合上緣等構成的上方界線。

• 男性骨盆入口通常呈心形或近似三角形，因薦骨岬較突出，且兩側骨盆壁較向內收。
• 女性骨盆入口通常較寬，呈圓形或橫向橢圓形，有利於胎兒通過。

女性骨盆入口的橫徑通常相對較長；男性則常呈前後徑與橫徑均較受限的形態。

三、薦骨與尾骨

比較項目	男性	女性
薦骨	較長、較窄、較彎曲	較短、較寬、彎曲程度較小
薦骨翼	相對狹窄	相對寬大
薦骨岬	較突出，會縮小骨盆入口	較不突出
尾骨	通常向前彎曲較明顯，活動度較小	較直、較可向後移動，有利於擴大產道出口

女性尾骨在分娩時可向後移動，使骨盆出口的前後徑增加；男性尾骨通常較固定且前彎較明顯。

四、坐骨棘與坐骨切跡

• 男性的坐骨棘（ischial spine）通常較長、較尖，且向內突出。
• 女性的坐骨棘通常較短、較鈍，向內突出程度較小。

因此：

• 男性的大小坐骨切跡（greater sciatic notch）較窄，呈較深的切口。
• 女性的大小坐骨切跡較寬、較淺。

大小坐骨切跡是法醫骨骼性別判定中相當重要的觀察部位，但仍須配合其他特徵。

五、恥骨與恥骨弓

比較項目	男性	女性
恥骨體	較窄、較短	較寬、較長
恥骨下弓	狹窄、呈倒置 V 形	寬廣、呈 U 形
恥骨下角	約小於 $70^\circ$	約大於 $80^\circ$，常可達 $90^\circ$ 以上
恥骨支	較粗厚	較薄而平滑

女性恥骨弓寬大，是為了增加骨盆出口前方的空間；男性恥骨弓較狹窄，通常形成尖銳的倒置 V 形。

六、骨盆出口

核心觀念

心動週期（cardiac cycle）是指一次心搏中，從心室開始收縮至下一次心室收縮前的完整過程。其判讀核心是：

1. 心房、心室與主動脈壓力的相對變化。
2. 房室瓣與半月瓣依壓力差開閉。
3. 左心室容積隨血液進出而改變。
4. 心音主要由瓣膜突然關閉及血流振動所產生。

以正常心率約每分鐘 75 次計算，一個心動週期約為：

$$\frac{60}{75}=0.8\ \text{秒}$$

左心室每搏輸出量為：

$$SV=EDV-ESV$$

其中 $EDV$ 為舒張末期容積，$ESV$ 為收縮末期容積；心輸出量為：

$$CO=SV\times HR$$

典型左心室數值約為：

• $EDV$：120 mL
• $ESV$：50 mL
• $SV$：70 mL
• 收縮壓：約 120 mmHg
• 舒張壓：約 80 mmHg
• 左心房壓：約 0～10 mmHg

瓣膜開閉原則如下：

• 房室瓣：心室壓力高於心房時關閉；心房壓力高於心室時開啟。
• 半月瓣：心室壓力高於主動脈壓時開啟；主動脈壓高於心室時關閉。

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解題方法

依照「心房收縮 → 心室收縮 → 心室射血 → 心室舒張 → 心室充填」的順序，逐期判斷：

1. 哪些瓣膜開啟或關閉。
2. 心房壓、心室壓、主動脈壓的變化。
3. 左心室容積增加、減少或維持不變。
4. 是否產生第一心音、第二心音及第三、第四心音。

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一、心房收縮期（atrial systole）

心房收縮期約占 0.1 秒，發生於心室舒張末期，主要功能是將最後一部分血液推入心室，約增加心室充填量的 20%～30%。

壓力變化

• 心房壓上升，形成心房壓力的 a wave。
• 心室仍處於舒張狀態，心室壓略微上升，但仍低於心房壓。
• 主動脈壓持續下降，處於舒張期的壓力下降階段。

瓣膜狀態

• 房室瓣開啟。
• 主動脈瓣關閉。

左心室容積

血液由左心房流入左心室，左心室容積增加至最大值，達到舒張末期容積（$EDV$），約 120 mL。

心音

正常情況通常沒有明顯心音。部分年輕人可聽到第四心音（$S_4$），其成因是心房收縮時，血液撞擊僵硬或順應性下降的心室。

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二、等容性心室收縮期（isovolumetric ventricular contraction）

心室開始收縮，約占 0.05 秒。心室壓迅速上升，但血液尚未射出。

壓力變化

• 心室壓快速上升。
• 當心室壓高於心房壓時，房室瓣關閉。
• 主動脈壓仍高於心室壓，因此主動脈瓣尚未開啟。
• 房室瓣關閉時，心房壓可出現短暫的 c wave，主要與房室瓣向心房側隆起有關。
• 主動脈壓在半月瓣關閉期間緩慢下降。

瓣膜狀態

• 房室瓣關閉。
• 主動脈瓣關閉。

此時四個瓣膜全部關閉。

左心室容積

因為血液尚未流入或流出，左心室容積維持不變，仍為 $EDV$。

「等容性」表示壓力改變，但容積不變。

心音

房室瓣突然關閉，產生第一心音（$S_1$），標誌心室收縮開始。$S_1$ 主要由二尖瓣及三尖瓣關閉所產生。

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三、心室射血期（ventricular ejection）

當心室壓超過主動脈壓時，主動脈瓣開啟，血液由左心室射入主動脈。此期約占 0.25 秒，可分為快速射血期及減慢射血期。

壓力變化

• 心室壓持續升高，達到收縮壓約 120 mmHg。
• 主動脈瓣開啟後，主動脈壓隨血液射入而上升。
• 在快速射血期，心室壓與主動脈壓均快速上升。
• 在減慢射血期，心室壓開始下降，主動脈壓也逐漸下降。
• 心房處於舒張狀態，靜脈血持續回流，使心房壓逐漸升高，形成 v wave。

瓣膜狀態

• 房室瓣關閉。
• 主動脈瓣開啟。

左心室容積

血液由左心室射出，左心室容積逐漸減少，由 $EDV$ 降至收縮末期容積（$ESV$），約 50 mL。

因此每搏射出的血量為：

$$SV=EDV-ESV$$

以典型數值計算：

$$SV=120-50=70\ \text{mL}$$

心音

正常情況下，血液射出本身不會產生明顯心音。若射血受到阻礙，可能出現病理性雜音。

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四、等容性心室舒張期（isovolumetric ventricular relaxation）

核心觀念

橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）是骨骼肌細胞膜受損、肌纖維壞死，使細胞內物質大量釋放至血液的臨床症候群。主要釋出物包括：

• 肌酸磷酸激酶（creatine kinase, CK）
• 肌紅蛋白（myoglobin）
• 鉀離子、磷酸鹽、尿酸
• AST、LDH 等細胞內酵素

本題重點是掌握「病因分類—典型症狀—實驗室確診—與相似疾病鑑別」的完整答題架構。最重要的併發症為高血鉀、急性腎損傷、低血容量性休克及彌散性血管內凝血。

解題方法

答題可依下列順序：

1. 先定義橫紋肌溶解症。
2. 依創傷性與非創傷性原因整理成因。
3. 說明肌肉症狀及全身併發症。
4. 以 CK、尿液檢查、腎功能及電解質確立診斷。
5. 針對深色尿、急性腎損傷、肌肉疼痛與高 CK，分別進行鑑別診斷。

一、成因

（一）創傷性因素

• 嚴重挫傷、壓砸傷、長時間肢體受壓
• 車禍、建築物倒塌、地震等災害傷害
• 手術時間過長、長時間昏迷或臥床
• 筋膜室症候群造成肌肉缺血壞死
• 電擊傷、嚴重燒傷

（二）劇烈運動與肌肉過度使用

• 高強度或長時間運動，例如馬拉松、重訓、軍事訓練
• 高溫、脫水、電解質失衡環境下運動
• 抽搐、癲癇重積狀態
• 嚴重顫抖、肌肉痙攣

劇烈運動會使肌肉 ATP 消耗、細胞膜受損；脫水與高溫則會加重肌肉缺血及腎臟灌流不足。

（三）藥物與毒物

常見藥物包括：

• 他汀類降血脂藥，尤其與其他藥物交互作用時
• 酒精、海洛因、安非他命、可卡因
• 抗精神病藥造成神經阻塞性惡性症候群
• 部分抗病毒藥、抗生素及麻醉相關藥物

毒蛇咬傷、昆蟲毒素、食用有毒魚類或植物，也可能造成肌肉壞死。

（四）感染與高體溫狀態

• 流感、COVID-19 等病毒感染
• 細菌性肌炎或敗血症
• 中暑
• 惡性高熱（malignant hyperthermia）
• 神經阻塞性惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome）
• 血清素症候群（serotonin syndrome）

（五）代謝、內分泌與遺傳因素

• 低血鉀、低血磷、低血鈣
• 糖尿病酮酸中毒
• 甲狀腺低下
• 肉鹼缺乏、脂肪酸氧化異常
• 醣原儲積症及其他先天性肌肉代謝疾病
• 鐮刀型紅血球疾病等造成肌肉缺血的疾病

（六）血管與缺血因素

• 動脈栓塞或急性肢體缺血
• 嚴重低血壓、休克
• 血管手術後灌流恢復造成再灌流傷害

二、症狀與臨床表現

（一）典型三聯症

經典三聯症包括：

1. 肌肉疼痛（myalgia）
2. 肌肉無力（weakness）
3. 深色尿或茶色尿（dark urine）

但三聯症並不常完整出現，因此不能因沒有深色尿而排除橫紋肌溶解症。

（二）局部肌肉表現

• 肌肉腫脹、壓痛
• 肢體僵硬
• 活動受限
• 肌力下降
• 嚴重時出現筋膜室症候群，伴隨劇烈疼痛、被動牽拉痛、感覺異常及肢端灌流下降

（三）全身及併發症表現

肌肉壞死後，細胞內物質進入血液，可能造成：

• 高血鉀：心律不整、心電圖 T 波尖高、QRS 寬化
• 高血磷、高尿酸血症
• 早期低血鈣，後期因腎功能惡化及骨化三醇不足可能持續低血鈣
• 急性腎損傷：少尿、無尿、肌酸酐上升
• 代謝性酸中毒
• 低血容量、低血壓及休克
• 彌散性血管內凝血
• 嚴重時心室性心律不整、死亡

三、診斷與鑑別診斷

（一）血液檢查

1. CK 上升是最重要的診斷依據

CK 通常顯著上升，常以高於正常上限 5 倍作為實務上的診斷標準；許多病例可達數千至數萬 U/L。

$$CK > 5 \times \text{正常上限}$$

CK-MB 也可能輕度上升，但不代表一定是心肌梗塞，因為骨骼肌受損時可能產生交叉反應。需配合 troponin、心電圖及臨床表現判斷。

2. 肌紅蛋白

血清及尿液肌紅蛋白可能上升，但肌紅蛋白在血中清除速度快，因此敏感度不如 CK，正常結果不能排除早期或延遲就醫的橫紋肌溶解症。

3. 其他實驗室異常

核心觀念

手術後發燒不是單一疾病，而是手術創傷、感染、血栓、藥物反應及原有疾病等因素所造成的臨床表現。解題時應先依「感染性／非感染性」分類，再依發燒出現時間與 6 個 W 建立鑑別診斷。

臨床上常以體溫達 $38^\circ\mathrm{C}$ 以上視為發燒。術後早期的發燒可由手術創傷引起，不能一律視為感染；但若合併生命徵象不穩定、局部感染徵象或器官功能惡化，必須優先排除嚴重感染與敗血症。

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（一）感染性與非感染性原因各五個

1. 感染性原因

1. 肺部感染：術後肺炎、吸入性肺炎、呼吸器相關肺炎。
2. 泌尿道感染：導尿管相關尿路感染、膀胱炎、腎盂腎炎。
3. 手術傷口感染：切口感染、蜂窩性組織炎、深部手術部位感染。
4. 腹腔內感染：腹腔膿瘍、吻合口滲漏、腹膜炎。
5. 血流感染：菌血症、中心靜脈導管感染、敗血症。

其他可列入感染性原因者包括困難梭狀桿菌感染、膽道感染、人工關節或植入物感染，以及感染性血栓性靜脈炎。

2. 非感染性原因

1. 手術創傷及組織發炎反應：手術後最早期常見，與細胞激素釋放及組織損傷有關。
2. 肺不張：麻醉、疼痛、臥床及深呼吸受限所造成。
3. 深部靜脈栓塞或肺栓塞：術後活動減少及高凝血狀態所致。
4. 藥物熱：抗生素、抗癲癇藥、肝素、輸液或其他藥物引起的發燒反應。
5. 輸血反應：非溶血性發熱性輸血反應、溶血性輸血反應。

其他非感染性原因包括急性心肌梗塞、胰臟炎、急性痛風、甲狀腺風暴、腫瘤熱、血腫吸收，以及惡性高熱。

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（二）術後發燒的 6 個 W

1. Wind：呼吸系統原因

主要指肺部及呼吸道問題，包括：

• 肺不張
• 肺炎
• 吸入性肺炎
• 呼吸器相關肺炎
• 肺栓塞

評估重點為咳嗽、痰液、呼吸困難、胸痛、低血氧、呼吸音異常及呼吸速率上升。

2. Water：泌尿系統原因

主要指泌尿道感染，常見於留置導尿管病人，包括：

• 導尿管相關尿路感染
• 膀胱炎
• 腎盂腎炎
• 尿液滯留合併感染

應詢問頻尿、排尿疼痛、腰痛及尿液混濁，並檢查導尿管是否仍有必要。

3. Wound：傷口及手術部位原因

包括：

• 切口感染
• 深部手術部位感染
• 腹腔膿瘍
• 吻合口滲漏
• 傷口裂開或壞死

應觀察傷口紅、腫、熱、痛、膿性分泌物、異味及局部壓痛；腹部手術後則須注意腹膜刺激徵象及持續性腹痛。

4. Walking：活動及血栓原因

「Walking」代表病人術後是否能活動，也提醒醫師注意因活動不足造成的血栓，包括：

• 下肢深部靜脈栓塞
• 肺栓塞
• 長期臥床造成的肺部併發症

應評估下肢單側腫脹、疼痛、壓痛、皮膚溫度差異，以及突發性呼吸困難、胸痛、心搏過速和低血氧。

5. Wonder drugs：藥物原因

指藥物引起的發燒反應，常見藥物包括：

• 抗生素
• 抗癲癇藥
• 肝素
• 抗凝血藥
• 血液製劑
• 其他新開始使用的藥物

應建立完整用藥時間表，判斷發燒是否在新藥使用後出現，並觀察皮疹、嗜酸性球增多、肝腎功能異常或淋巴結腫大。

6. What did we miss?：遺漏的其他病因

此項提醒不能只侷限於肺炎、尿路感染及傷口感染，還要尋找：

核心觀念

本題考查骨質疏鬆症的 WHO 骨密度診斷標準，以及造成成年人骨量流失的常見次發性原因，包括：

1. 內分泌、代謝、腎臟、腸胃吸收及血液疾病。
2. 長期使用會抑制骨形成、增加骨吸收或影響鈣代謝的藥物。

骨質疏鬆症的判斷主要依據雙能量 X 光吸收儀（DXA）測得的骨密度，並以 $T$ 值表示。

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解題方法

作答時可分成三個層次：

1. 先寫出 WHO 對骨質疏鬆症的 $T$ 值定義。
2. 說明測量部位及適用對象。
3. 次發性骨質疏鬆症則從「內分泌疾病、慢性器官疾病、吸收不良、血液疾病」及「藥物」分類舉例。

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（一）WHO 對骨質疏鬆症的診斷定義

1. $T$ 值的計算

$$T\text{-score} = \frac{\text{受測者骨密度}-\text{年輕成人平均骨密度}} {\text{年輕成人骨密度標準差}}$$

2. WHO 診斷標準

以命題當年（民國 110 年）通行的 WHO 定義為準：

在停經後婦女及 50 歲以上男性，以腰椎、股骨頸或全髖部等部位測得的骨密度為判斷依據：

• 正常：$T \geq -1.0$
• 骨量減少（osteopenia）：$-2.5 < T < -1.0$
• 骨質疏鬆症（osteoporosis）：$T \leq -2.5$

因此，骨質疏鬆症的 WHO 診斷定義，是骨密度低於年輕成人平均值 2.5 個標準差以上，即 $T$ 值小於或等於 $-2.5$。

若合併脆弱性骨折，臨床上即使骨密度未達 $T \leq -2.5$，仍具有高度骨折風險；但本題詢問 WHO 的骨密度定義，核心答案仍為 $T \leq -2.5$。

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（二）造成次發性骨質疏鬆症的疾病

以下列出五種具有代表性的疾病：

1. 副甲狀腺機能亢進症

副甲狀腺素增加會促進骨吸收，使骨鈣釋出，造成骨量減少及骨質疏鬆。

2. 甲狀腺機能亢進症

甲狀腺素過多會加速骨代謝，骨吸收速度超過骨形成，導致骨密度下降。

3. 庫欣氏症候群

長期高濃度皮質醇會抑制成骨細胞、減少腸道鈣吸收，並增加腎臟鈣流失，因此容易造成骨質疏鬆。

4. 性腺功能低下

例如男性低睪固酮症、女性卵巢功能早衰或過早停經。雌激素及睪固酮不足會減少對骨吸收的抑制作用，使骨量流失。

5. 吸收不良疾病

例如乳糜瀉、胃切除術後或慢性胰臟疾病。鈣、維生素 D 等營養素吸收不足，會造成骨礦化不良及骨質減少。

其他可接受的疾病包括：

• 慢性腎臟病
• 慢性肝病
• 類風濕性關節炎
• 多發性骨髓瘤
• 骨髓增生性疾病
• 長期臥床或失去負重活動
• 神經性厭食症

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會造成成年人骨質疏鬆的藥物

1. 腎上腺皮質類固醇

例如 prednisone、dexamethasone。

這是最重要、最典型的藥物性骨質疏鬆原因。其作用包括：

核心觀念

「突然昏迷」是指病人短時間內喪失意識，對外界刺激無適當反應，且無法被喚醒。其病因可用兩大方向整理：

1. 結構性腦部病變：腦組織受到出血、梗塞、腫瘤、外傷或壓迫，造成大腦半球廣泛受損，或腦幹上行網狀活化系統受損。
2. 非結構性病變：全身性代謝、缺氧、中毒、感染或內分泌異常，使腦功能急速失常，但影像上未必有局部病灶。

突然昏迷的命題重點，在於能否依「局部腦部病變」與「全身性腦功能障礙」完整列出鑑別診斷，並掌握會立即危及生命、必須優先處理的病因。

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解題方法

答題可採用「結構性病變＋代謝中毒性病變＋其他急性神經學原因」的分類方式，並優先列出發作突然、臨床最重要的疾病。

一、結構性腦部病變

1. 腦出血

包括：

• 腦內出血（intracerebral hemorrhage）
• 小腦出血
• 腦幹出血
• 硬膜下出血
• 硬膜外出血
• 蜘蛛膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）

出血可直接破壞腦組織，並因顱內壓升高、腦室出血、腦疝造成昏迷。蜘蛛膜下腔出血常以突發劇烈頭痛為先，嚴重時迅速意識喪失。

2. 急性腦梗塞

大型血管阻塞，尤其是基底動脈阻塞、雙側大腦半球梗塞或大範圍中大腦動脈梗塞，會導致突然昏迷。

單側小範圍腦梗塞通常不會單獨造成深度昏迷；若患者在短時間內深度昏迷，應特別注意腦幹或雙側廣泛病變。

3. 顱部外傷

嚴重頭部外傷可造成：

• 腦挫傷
• 硬膜外血腫
• 硬膜下血腫
• 蜘蛛膜下腔出血
• 彌漫性軸索損傷
• 顱內壓升高與腦疝

其中硬膜外血腫可能出現「昏迷—短暫清醒—再度惡化」的典型病程，但實際臨床表現不一定完整。

4. 顱內壓升高與腦疝

腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、腦膿瘍或腦水腫均可使顱內壓上升，進一步造成：

• 鉤回疝
• 中央型腦疝
• 小腦扁桃體疝
• 腦幹受壓

腦疝會壓迫上行網狀活化系統與腦幹，導致瞳孔異常、呼吸型態改變、姿勢反應異常及昏迷。

5. 腦幹病變

腦幹是維持清醒的重要部位。腦幹出血、基底動脈阻塞、腦幹梗塞、腦幹腫瘤急性出血，均可在短時間內導致昏迷，並常伴隨瞳孔異常、眼球運動障礙、吞嚥障礙及呼吸循環不穩定。

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二、急性癲癇相關原因

1. 癲癇重積狀態

持續性全身強直—陣攣發作後，患者可因：

• 癲癇持續發作
• 發作後腦功能抑制
• 缺氧
• 代謝性酸中毒
• 高熱與腦水腫

而呈現昏迷。

2. 非痙攣性癲癇重積狀態

病人外觀未必有明顯抽搐，只表現為持續意識障礙。對於原因不明、長時間不清醒的患者，應將此列入鑑別診斷。

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三、缺氧與循環障礙

1. 缺氧性腦病變

常見原因包括：

• 心跳停止
• 呼吸停止
• 嚴重氣道阻塞
• 溺水
• 窒息
• 嚴重肺部疾病
• 一氧化碳中毒

腦細胞對缺氧極為敏感，嚴重缺氧可迅速造成昏迷。

2. 低血壓與休克

大量出血、心因性休克、敗血性休克及嚴重脫水，均可能使腦部灌流不足而昏迷。

3. 心律不整

嚴重心搏過慢、心搏過速、心室顫動等心律不整，可使心輸出量急劇下降，引起短時間內意識喪失及昏迷。

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四、代謝性病因

1. 低血糖

低血糖是突然昏迷中必須立即排除的可逆病因，常見於：

• 糖尿病患者使用胰島素或降血糖藥物
• 長時間未進食
• 嚴重肝病
• 敗血症
• 胰島素瘤

低血糖初期可有冒汗、心悸、顫抖、饑餓感；進一步會出現抽搐、意識障礙及昏迷。

2. 高血糖高滲透壓狀態

高血糖高滲透壓狀態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）常見於第二型糖尿病，可造成嚴重脫水、高血清滲透壓及意識障礙。

3. 糖尿病酮酸中毒

糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）會造成高血糖、酮酸中毒、脫水及電解質失衡，嚴重時導致昏迷。

4. 電解質異常

重要病因包括：

• 嚴重低鈉血症
• 嚴重高鈉血症
• 高血鈣
• 低血鈣
• 嚴重低血鉀或高血鉀

其中嚴重低鈉血症可因腦水腫造成抽搐與昏迷；高鈉血症則可造成神經細胞脫水及意識障礙。

5. 肝性腦病變

核心觀念

本題考查肝臟移植（liver transplantation）的主要適應症。判斷原則是：當肝臟已發生不可逆性嚴重損害，且單純藥物治療、內視鏡治療或局部手術無法維持患者生命與生活品質時，應評估肝臟移植。

適應症可歸納為三大類：

1. 急性、不可逆性肝衰竭
2. 末期慢性肝病及失代償性肝硬化
3. 部分符合條件的原發性肝臟惡性腫瘤及代謝性疾病

解題方法

題目要求「列出五項」，作答時應選擇臨床上最具代表性、最容易獲得分數的適應症，並避免只寫籠統的「肝病嚴重」或「肝功能不好」。

可依下列切入：

• 先寫急性肝衰竭；
• 再寫慢性肝病造成的失代償性肝硬化；
• 接著列出符合移植條件的肝癌；
• 最後補充膽汁鬱積性疾病與遺傳代謝性疾病。

五項主要適應症

一、急性肝衰竭

包括病毒性肝炎、藥物或毒物造成的急性肝壞死，以及其他原因引起的暴發性肝炎。

其特徵為短期內出現嚴重肝功能喪失，常伴隨：

• 凝血功能明顯異常；
• 黃疸快速惡化；
• 肝性腦病變；
• 腎功能衰竭或多重器官衰竭。

此類患者若無法自行恢復，死亡率高，需緊急評估肝臟移植。

二、失代償性肝硬化

慢性肝病進展至末期肝硬化，出現以下失代償表現時，屬肝臟移植的重要適應症：

• 反覆或難治性腹水；
• 食道胃靜脈曲張出血；
• 肝性腦病變；
• 黃疸持續惡化；
• 肝腎症候群；
• 反覆細菌性腹膜炎。

臨床上常以 Child-Pugh 分級及 MELD score 評估嚴重度與移植優先順序。MELD score 主要納入血清膽紅素、肌酸酐及 INR 等指標，分數越高，短期死亡風險通常越高。

三、符合移植條件的肝細胞癌

肝細胞癌患者在腫瘤範圍受限、沒有血管侵犯及肝外轉移時，可藉由肝臟移植同時處理腫瘤與原有肝硬化。

典型判斷標準為 Milan criteria：

• 單一腫瘤，直徑不超過 $5$ 公分；
• 或腫瘤數目不超過 $3$ 個，且每個直徑不超過 $3$ 公分；
• 沒有大血管侵犯；
• 沒有肝外轉移。

超出上述範圍的肝癌，通常不能直接視為一般肝臟移植適應症，須依腫瘤縮小治療後的結果及各移植中心規範評估。

四、末期膽汁鬱積性或膽管疾病

例如：