110 司法特考三等 公職法醫師 法醫學（包括理論與實務） 考古題詳解

核心觀念

本題在考「溺水死亡之生前反應」與「屍體浸水後所產生之死後變化」的區別。

• 生前溺斃：死者在仍有生命反應時進入水中，吸入水分，因窒息、缺氧而死亡。
• 死後入水：死者先因其他原因死亡，之後屍體才被投入或落入水中；屍體可出現浸水造成的外觀變化，但不代表曾在生前吸水溺斃。

實務上沒有單一檢查或單一解剖徵象能絕對證明生前溺斃。鑑別必須綜合：

1. 現場及案情；
2. 屍體外表檢查；
3. 解剖所見；
4. 組織病理及輔助檢驗；
5. 其他死亡原因之排除。

因此，本題的標準答法是：「尋找生前吸水及窒息的生命反應，並排除死後浸水變化及其他死亡原因。」

解題方法

一、現場及案情調查

首先確認屍體發現位置與死亡經過，包括：

• 屍體是在水中、岸邊、船內或其他地點發現；
• 水深、水溫、水流、潮汐及水質；
• 衣物是否完整、是否有脫落、撕裂或被水流牽引的情形；
• 屍體是否被繩索、重物或其他物品固定；
• 現場是否有滑倒、搏鬥、拖曳或外力侵害痕跡；
• 是否有酒精、藥物、疾病、外傷或自殺相關物品；
• 屍體姿勢與發現位置是否符合意外落水或被投入水中的情形。

現場資料對判斷極為重要。例如屍體位於封閉空間、被重物綁縛，且岸邊沒有落水痕跡，即使解剖出現泡沫及肺水腫，也應高度考慮其他死亡原因後才入水。

二、外表徵象

1. 口鼻部細小泡沫

生前溺斃時，水、空氣、黏液及肺部分泌物經呼吸道反覆混合，常在口鼻形成細小、白色或淡紅色泡沫。以胸部或肺部輕壓時，泡沫可增加。

此徵象對生前溺斃具有支持價值，但並非絕對證據，因為：

• 死後腐敗可形成泡沫；
• 屍體搬運及擠壓肺部也可使液體流出口鼻；
• 某些肺部疾病或窒息死亡也可產生泡沫；
• 泡沫在水中容易被沖洗掉。

所以，口鼻泡沫須與氣管、支氣管及肺部所見合併判斷。

2. 皮膚浸水變化

手掌、腳掌及指趾皮膚浸水後可出現：

• 皮膚皺縮；
• 呈白色、灰白色；
• 手掌及腳掌形成「洗衣婦手」樣變化；
• 浸水時間更久時，表皮可剝離。

這些現象僅能證明屍體曾浸水，不能證明死者在生前溺水。死後投入水中的屍體，同樣會出現此類變化。

3. 雞皮及皮膚收縮

陰囊、乳頭或四肢可出現皮膚收縮，形成雞皮樣外觀。此現象可由低溫、立毛肌收縮或死後變化造成，不能作為生前溺斃的特異徵象。

4. 屍體表面附著物

指甲縫、手部、衣物或毛髮間若有泥沙、水草、藻類或其他水中物質，且分布符合掙扎或抓握情形，對生前落水具有支持作用。

但水流、漂浮、搬運及死後浸泡也能造成附著，因此必須配合現場比對及指甲下組織檢查。

5. 外傷

應注意頭部、頸部、胸腹部及四肢之外傷。外傷須判斷：

• 是否為生前形成；
• 是否具有出血及組織反應；
• 是否為落水時撞擊；
• 是否為他人攻擊；
• 是否為屍體拖曳或搬運時造成。

若存在足以致死的生前外傷，且缺乏可靠的吸水證據，應優先考慮「先因外傷死亡，後被投入水中」。

三、解剖所見

1. 呼吸道內泡沫及液體

生前溺斃常可見：

• 喉頭、氣管及支氣管內有大量細小泡沫；
• 泡沫與水樣或黏液混合；
• 肺部切面可流出含泡沫液體；
• 液體可深入較小支氣管及肺泡。

這表示死者曾有呼吸動作，水分被吸入呼吸道，具有生前吸入的支持價值。

但呼吸道泡沫不是專屬於溺水的徵象。窒息、急性肺水腫、心肺疾病及腐敗，均可形成類似表現。

2. 肺部膨大及水腫

溺水時肺部常呈膨大、沉重、邊緣相互覆蓋，含水量增加，稱為溺水性肺氣腫或肺過度膨脹，常伴有急性肺水腫。

肺部可見：

• 肺重量增加；
• 切面濕潤並流出泡沫液；
• 肺泡過度擴張；
• 肺間質及肺泡水腫；
• 局部肺泡破裂或出血。

此類變化支持生前溺水，但亦可能見於其他窒息、心衰竭及肺部疾病，故不能單獨定案。

3. Paltauf 氏斑

肺臟胸膜下可出現淡紅色、粉紅色或藍紅色的不規則出血斑，稱為 Paltauf 氏斑。其形成與肺泡過度擴張、胸膜下組織受壓及出血有關。

Paltauf 氏斑對溺水具有參考價值，但：

• 並非每一溺水案件均有；
• 腐敗會破壞其外觀；
• 其他窒息或肺部病變也可能造成肺部出血。

因此只能作為綜合判斷的一環。

4. 胃及十二指腸內的水分

生前溺水者常因吞嚥動作將水及水中物質吞入胃內，胃及十二指腸可能含有較多水分、泡沫、泥沙、水草或藻類。

胃內有水可支持生前吞水，但不能作為絕對證據，原因包括：

核心觀念

本題考查兩項能力：

1. 判斷屍體上所見的紅腫、出血、破皮、變色、膨脹、裂開等現象，究竟是生前或死亡當時形成的損傷，還是死後環境與屍體自身變化所造成的假象。
2. 評估死後變化的範圍與程度，判斷其對身分辨識、死因判定、死亡時間推估及傷勢解讀的影響。

所謂 postmortem artefact，是指死亡後因自溶、腐敗、乾燥、重力、溫度、搬運、昆蟲、動物、醫療處置或環境因素所造成，外觀上容易被誤認為生前損傷的改變。

判斷的基本原則是：

生前損傷具有生命反應；單純死後變化沒有真正的生命反應。

但「沒有生命反應」不能僅憑肉眼直接斷定，必須結合現場、病史、解剖、組織學及其他檢查綜合判斷。

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一、常見的死後變化及其假象

1. 屍斑造成瘀青或皮下出血假象

死亡後血液受重力作用沉積於低下部位，形成屍斑（livor mortis、hypostasis）。屍斑可呈紅紫、暗紫或鮮紅色，外觀可能類似瘀青。

判斷重點如下：

• 屍斑多分布於身體低下部位，具有重力性及對稱性。
• 受壓部位常呈蒼白或不形成屍斑，稱為壓迫性蒼白。
• 屍斑通常位於皮膚及皮下血管內，切開皮膚後不會見到明顯組織撕裂。
• 以指壓觀察是否退色，只能作為早期參考；屍斑固定後，指壓未必退色。
• 真正瘀傷通常分布不受重力支配，並伴隨組織內出血及損傷。

解剖時切開可疑部位，觀察皮下組織是否有血液浸潤。若皮下組織無明顯血液浸潤，較支持屍斑；若存在組織撕裂、血液滲入及凝固反應，則支持生前損傷。

2. 腐敗變色造成瘀斑或外傷假象

腐敗早期常見腹部、胸部及四肢皮膚出現綠色、紫色至黑色變色，並可因腐敗血管網形成大理石樣紋路（marbling），外觀類似廣泛瘀斑。

其特徵為：

• 變色沿血管走向呈網狀或大理石樣。
• 常伴隨腐敗氣味、皮膚起水泡、表皮剝脫及組織軟化。
• 皮下組織缺乏典型外傷所造成的局部血液浸潤。
• 腐敗造成的血管內血液分解與滲出，不能等同於生前出血。

3. 屍體乾燥造成擦傷或黏膜損傷假象

眼角膜乾燥可混濁，唇、鼻尖、陰囊及暴露皮膚可變乾、變硬、龜裂。屍體表面乾燥後，也可能出現類似擦傷的粗糙表面。

區辨時應注意：

• 損傷多位於暴露、乾燥及受摩擦部位。
• 缺乏深部組織出血。
• 皮膚表面可呈褐色、硬化及皺縮。
• 通常沒有生前疼痛反應或局部炎症反應。

4. 表皮剝脫及皮膚滑脫造成創傷假象

腐敗時表皮與真皮間形成水泡，之後表皮可大面積剝離，稱為皮膚滑脫或表皮脫落。搬運屍體時，腐敗皮膚也容易被擦掉。

其外觀可能類似燒傷、擦傷或剝脫傷，但通常具有：

• 邊界不規則。
• 表皮整片脫落，底部組織呈潮濕、暗紅或腐敗狀。
• 無明顯活體出血反應。
• 損傷常出現在手掌、足底、關節及搬運受力部位。

5. 腐敗氣體造成皮膚裂開假象

腐敗氣體累積會使屍體膨脹，皮膚、腹壁及陰囊可裂開，稱為腐敗性裂開。裂口可能被誤認為刀傷、鈍器傷或撕裂傷。

判斷時應觀察：

• 裂口走向不規則，邊緣通常不整齊。
• 創緣缺乏活體反應及組織內出血。
• 裂口多位於腹部、會陰及皮膚張力較大的部位。
• 深部組織沒有相應的切割或撕裂損傷。

6. 死後出血或血液流出造成出血假象

死亡後因重力、搬運、腐敗及血管破裂，血液可能由鼻、口、耳、陰道或肛門流出。此種現象外觀上可能被誤認為頭部外傷、性侵害或暴力傷害。

判斷應結合：

• 出血是否符合重力及解剖孔道位置。
• 鼻腔、口腔、耳道及相關組織是否有真正損傷。
• 是否有骨折、黏膜撕裂及深部出血。
• 現場血跡型態是否支持生前活動性出血。

7. 昆蟲及動物造成的死後損傷

蠅類幼蟲、甲蟲、蟑螂、鼠類、犬類及其他動物均可造成皮膚缺損、軟組織啃食及骨骼破壞。

常見特徵為：

• 損傷位於眼、口、鼻、會陰及原有傷口等容易進入的部位。
• 邊緣呈不規則啃食狀，缺乏整齊切割面。
• 傷口內可見昆蟲卵、幼蟲、蛹、糞便或動物齒痕。
• 通常沒有活體出血、凝血及發炎反應。
• 必須保留昆蟲與現場環境資料，因其可同時協助死亡時間推估。

8. 搬運、急救及醫療處置造成的假象

心肺復甦術可造成胸骨、肋骨骨折及胸壁軟組織出血；氣管插管、靜脈注射、手術及搬運亦可形成局部損傷。

判斷應比較：

• 損傷位置是否符合急救操作部位。
• 骨折型態是否符合胸外按壓。
• 是否伴隨相應軟組織出血。
• 急救紀錄、救護紀錄及醫院病歷是否相符。
• 損傷是否足以造成死亡，避免把必要醫療處置誤判為致命暴力。

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二、區辨死後假象與生前損傷的方法

1. 掌握現場及事件經過

必須先了解：

• 屍體發現位置及姿勢。
• 屍體是否曾被搬動、拖行、包裹或浸水。
• 環境溫度、濕度、日照及通風情形。
• 是否有火災、水中浸泡、土葬、密閉空間或動物接觸。
• 是否接受心肺復甦、手術、插管及其他醫療處置。
• 死亡至發現、搬運及解剖之間的時間。

現場資料是判讀死後假象的基礎。單看解剖室內的外觀，容易將環境造成的變化誤認為暴力傷害。

2. 判斷是否具有生命反應

生前損傷常見的生命反應包括：

• 組織內出血及血液浸潤。
• 血液凝固及血栓形成。
• 傷口邊緣反應。
• 發炎細胞浸潤。
• 組織修復、肉芽組織及上皮增生。
• 吸入血液、吸入異物或吞嚥血液等生理活動證據。

其中，出血是重要指標，但不能把「有血」直接等同於生前損傷。死後也可能有被動性血液流出、腐敗性滲出及局部血液聚集，因此必須確認血液是否真正進入組織內。

3. 檢查損傷的形態及解剖分布

應觀察：

• 損傷是否符合重力分布。
• 是否符合搬運、摩擦、壓迫或動物啃食。
• 創口是否具有切割、刺入、鈍力或撕裂的特徵。
• 是否有相應的深部組織、肌肉、血管或骨骼損傷。
• 外表損傷與內部損傷是否相互吻合。

核心觀念

「絞鍊性骨折」（hinge fracture）是顱底骨折的一種，典型位置在顱底中窩，骨折線大致呈橫向，常穿過蝶骨、顳骨岩部或其附近，將顱底分成前、後兩個相對活動的部分。由於骨折後兩部分可如鉸鏈般相對活動，故稱為絞鍊性骨折。

其重點不在於骨折線完全規則，而在於：

1. 骨折發生於顱底。
2. 骨折線多呈橫向或近似橫向。
3. 骨折使顱底前、後部形成可相對活動的骨片。
4. 通常代表相當強大的鈍性外力或高度減速、加速所造成的頭部整體變形。

絞鍊性骨折屬於嚴重頭部外傷的重要形態，常伴隨硬腦膜撕裂、顱內出血、腦挫傷、顱底出血及腦脊髓液漏。

解題方法

本題應採「定義—形態—致傷機轉—常見外傷情境」的方式作答。

一、先寫出明確定義

絞鍊性骨折是顱底的橫向骨折，骨折線常通過蝶骨、顳骨岩部或中顱窩，使顱底前後部形成類似鉸鏈的活動關係。

「鉸鏈」是形態學上的比喻，不是指頸部被絞勒，也不是勒頸傷的專有骨折。

二、說明致傷機轉

其形成通常與下列力量有關：

• 強烈鈍性打擊造成顱骨突然變形。
• 頭部受到前後方向的壓迫或衝擊。
• 頭部在高速減速時產生屈曲、過伸或旋轉。
• 外力由顱頂、前額、枕部或下顎傳入，再將力量傳至顱底。

顱底位於顱骨結構較複雜、厚薄不均的部位。當頭部受到高能量外力時，顱骨不同部位的變形程度不一致，應力集中於蝶骨、顳骨岩部及顱底縫合、孔道附近，因而形成橫向或斜橫向骨折線。

三、列舉相關外傷原因

常見致傷情境包括：

1. 交通事故

包括汽車、機車事故及行人遭車輛撞擊。高速碰撞或突然減速時，頭部可能撞擊車內結構、路面或其他硬物，並承受屈伸、旋轉及壓迫力量。

2. 高處墜落

頭部直接撞擊地面，或身體先著地後使頭部受到猛烈傳導性力量，均可能造成顱底絞鍊性骨折。若伴隨軀幹或下肢先著地，還可能同時出現脊椎、骨盆及四肢骨折。

3. 重物打擊或棍棒傷

核心觀念

本題重點不是僅判斷「屍體被燒得多嚴重」，而是要完成三項鑑定：

1. 確認身分：焦黑、炭化大體的身分為何。
2. 判斷死亡原因及死亡前後是否遭受火燒：死者是否在火災發生時仍有生命反應。
3. 區分火災造成的死後變化與生前外傷：避免將熱造成的裂解、骨折、熱性硬膜外血腫誤認為暴力傷害。

第四度燒灼係指熱力破壞已深達皮膚全層、皮下組織，並波及肌肉、肌腱，甚至骨骼，形成焦化、炭化的大體。此時外觀辨識力極低，必須採取「現場調查、法醫解剖、身分鑑定、毒物及DNA檢驗」的綜合判斷。

本題以命題當年（民國110年）法規及法醫實務觀念為準；本題核心在法醫學鑑定方法，無須援引特定法條作答。

解題方法

一、現場勘驗與遺體完整收集

首先記錄火場狀況及遺體與現場的相對位置，包括：

• 遺體所在位置、姿勢及是否位於火源中心。
• 身體是否完整，有無分離肢體或多具遺體互相混雜。
• 衣物、鞋襪、飾品、隨身物品及燃燒痕跡。
• 火勢方向、燃燒物種類、通風狀況及是否有助燃物。
• 遺體下方、周邊是否存在血跡、刀具、槍枝、鈍器或其他犯罪跡證。

遺體及所有碎片應分別編號、拍照、包裝，避免在搬運或清理現場時混合。若有多具焦屍，應依骨骼連接關係、牙齒、DNA及現場位置進行個體分群。

二、外觀及骨骼檢查

1. 記錄燒灼程度及分布

觀察皮膚是否焦黑、龜裂、炭化、剝落，骨骼是否裸露，並記錄頭部、胸腹部、四肢及骨盆的受熱程度。

高溫作用常使遺體產生：

• 皮膚收縮、乾裂及剝落。
• 四肢屈曲，形成典型的「拳擊手姿勢」或「鬥拳姿勢」。
• 肌肉、肌腱收縮造成關節屈曲。
• 骨骼脫鈣、變脆、縱向裂縫及橫向斷裂。
• 顱骨受熱後裂開，甚至產生類似爆裂的外觀。
• 長骨彎曲或斷裂。

上述變化多屬熱力作用，不能單憑外觀認定為生前外傷。

2. 檢查生前損傷

須詳細尋找：

• 顱骨骨折及顱內出血。
• 頸部壓迫、勒痕或舌骨、甲狀軟骨骨折。
• 胸腹部穿刺傷、槍傷及鈍器傷。
• 四肢防禦性骨折。
• 重要器官破裂或大量出血。
• 火災前已存在的疾病及病理變化。

對骨折應判斷骨折邊緣、骨髓腔、周圍軟組織及出血反應。熱裂通常呈不規則裂縫，骨質乾燥脆裂，周圍缺乏生前出血反應；生前創傷則會在骨膜、骨髓及鄰近組織留下出血或修復反應。

三、判斷火災發生時是否仍存活

這是焦屍鑑定的關鍵。應綜合下列證據：

1. 呼吸道煙灰及碳粒

檢查鼻腔、口腔、喉頭、氣管及支氣管內有無煙灰、煤煙及燃燒微粒。

若煙灰深入下呼吸道，表示死者在火災期間仍曾吸入煙霧，具有生前呼吸的證據。但此項證據須結合火場環境判斷，因為遺體搬運、火災後污染及人工通氣均會影響解讀。

2. 一氧化碳中毒及碳氧血紅素

採取心血、周邊血或適當組織檢驗碳氧血紅素（carboxyhemoglobin, COHb）。生前吸入一氧化碳時，血紅素與一氧化碳結合，可形成較鮮紅或櫻桃紅的血液及組織外觀。

但血液在高溫作用下可能發生變質，且嚴重燒灼會使採血及檢驗困難。因此：

• 發現較高COHb濃度，可支持死者於火災中仍有呼吸循環。
• 未發現COHb，不能單獨證明死者在火災前已死亡。
• 氧氣不足、快速窒息、火焰直接燒灼及檢體受熱，均會使COHb證據減弱。

3. 生前熱傷反應

檢查口腔、咽喉、呼吸道、肺部及皮膚是否具有生前反應，例如：

• 呼吸道黏膜紅腫、充血。
• 支氣管內煙灰及碳粒。
• 肺部水腫、充血及煤煙沉積。
• 火焰性灼傷周圍的充血、水泡及組織反應。
• 灼傷水泡內含蛋白質、白血球及組織反應。

但炭化嚴重時，典型發炎反應往往尚未形成即已死亡，因此不能因缺乏白血球浸潤便直接認定為死後燒灼。

4. 其他輔助檢驗

可檢查：

• 血液及組織中的氰化物、酒精、藥物及毒物。
• 肺部、胃內容物及呼吸道內的煙灰。
• 眼睛、內耳及其他仍可保存的組織。
• 組織病理切片，以判斷灼傷及吸入性損傷。

判定生前受火災影響，必須採取多項證據相互印證，不能只依賴單一現象。

四、排除熱力造成的死後假象

1. 熱性硬膜外血腫