114 司法特考三等 公職法醫師類科 基礎醫學與內外科學概論 考古題詳解

核心觀念

本題考查正常體溫的生理變異、下視丘如何維持體溫恆定，以及發燒時體溫調節設定點如何改變。發燒是調節性體溫升高：致熱原使下視丘體溫設定點上調，身體因而啟動保溫與產熱反應；這與設定點未改變、單純散熱不足造成的高體溫不同。

正常體溫與體溫恆定

正常體溫沒有單一適用於所有人的固定數值，會隨測量部位、年齡、活動、環境及一天中的時段而變動。臨床常用約 $37^\circ\mathrm{C}$ 作為概略參考；核心體溫通常比皮膚溫度穩定。口溫、腋溫、耳溫及肛溫的數值不可不加區分地互換判讀。體溫通常在清晨較低、午後至傍晚較高，日內變動可達約 $0.5$ 至 $1^\circ\mathrm{C}$。

體溫恆定由下視丘整合中樞協調，尤其視前區與前下視丘會接收中央與周邊溫度感受器的訊息，並與設定點比較，再調節產熱與散熱：

• 散熱反應：皮膚血管擴張，增加皮膚血流；出汗後經蒸發散熱；並減少肌肉活動及產熱。
• 保溫與產熱反應：皮膚血管收縮以減少熱散失；寒冷時可出現戰慄產熱，並增加交感神經活動與代謝產熱；也會透過行為反應，如加衣、蜷縮或移至較溫暖處，維持體溫。
• 熱量平衡：體溫由熱量產生與熱量散失的平衡決定。體內主要產熱來自代謝與肌肉活動；熱量可藉輻射、傳導、對流及蒸發散失。

發燒的病理生理機轉

感染或發炎時，細菌內毒素等微生物成分，以及組織中的發炎反應，會誘發免疫細胞釋放內生性致熱細胞激素，例如白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子（TNF）。這些訊號促使下視丘血管內皮細胞的環氧合酶-2（COX-2）活化，增加前列腺素 E₂（PGE₂）生成。

PGE₂作用於視前區的 EP3 受體，使體溫調節設定點上升。原本正常的體溫此時被身體視為「低於設定點」，因此啟動皮膚血管收縮、寒顫與產熱等反應，體溫逐步升高，形成發燒。

核心觀念

感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）是微生物感染心臟內膜，通常累及瓣膜，形成贅生物。答題時應依序說明：常見病原體、容易發生感染的心臟及非心臟風險因子，以及感染與瓣膜受損、栓塞所造成的臨床表現。

主要感染原

常見病原以細菌為主，可按臨床情境掌握：

• 金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）：常見於急性、進展迅速的感染；注射藥物、皮膚軟組織感染及醫療照護相關感染是重要線索。
• 草綠色鏈球菌群（viridans streptococci）：常與口腔菌血症及亞急性病程相關。
• 腸球菌（Enterococcus spp.）：常見於高齡者、泌尿生殖道或腸胃道感染，以及醫療照護相關情境。
• 凝固酶陰性葡萄球菌，尤其表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）：常見於人工瓣膜或其他心內裝置感染。
• HACEK 菌群：較少見，可造成培養不易辨識的感染。
• 黴菌：較少見，常見於人工瓣膜、免疫功能低下或其他高風險情境。

依病程可輔助記憶：急性 IE 常見金黃色葡萄球菌；亞急性 IE 常見草綠色鏈球菌、腸球菌及部分凝固酶陰性葡萄球菌。實際病原仍須由血液培養等檢查確認。

發生風險因子

心臟因素

• 曾患感染性心內膜炎。
• 人工瓣膜、經導管植入瓣膜或既往瓣膜修補。
• 既有瓣膜病變，如退化性或風濕性瓣膜病。
• 先天性心臟病，尤其未矯正的發紺型先天性心臟病。
• 心臟內電子裝置或其他植入物，例如節律器、植入式心律整流去顫器。
• 具結構性心臟病變者，發生短暫菌血症時較容易在受損心內膜形成感染。

非心臟因素

• 注射藥物。
• 血液透析、長期血管內導管或其他反覆血管通路處置。
• 近期住院、手術或醫療照護相關菌血症。
• 口腔衛生不佳、牙周或牙齒感染。
• 皮膚、軟組織、泌尿道或其他部位感染。
• 高齡、免疫功能低下等降低宿主防禦能力的狀況。

主要症狀

感染造成全身發炎，瓣膜破壞可能導致心衰竭，贅生物脫落則可能造成栓塞。因此臨床表現可分成下列幾類：

核心觀念

本題考查急性感染性腹瀉的病原分類，以及依腸黏膜是否發炎、受侵襲或受破壞，區分為非發炎性腹瀉與發炎性腹瀉。判斷重點是病原如何造成腸道液體增加：前者以腸上皮分泌或吸收功能改變為主，後者則以黏膜侵入、細胞毒性損傷及局部發炎為主。

感染性腹瀉常見病原包括病毒、細菌及寄生蟲。不同病原可能因菌株、毒力因子及感染部位而呈現不同機轉，因此分類是臨床與病理生理上的典型模式，並非絕對互斥。

解題方法

作答可分兩步：

1. 先依病原種類列出代表性病原，避免只寫細菌而漏掉病毒與寄生蟲。
2. 再依「黏膜是否遭侵入破壞」區分機轉，並連結典型糞便表現：大量水樣便較符合非發炎性；血便、黏液便及裡急後重較符合發炎性。

急性感染腹瀉的病原

• 病毒：諾羅病毒（norovirus）、輪狀病毒（rotavirus）、腸道腺病毒（enteric adenovirus 40/41）、星狀病毒（astrovirus）。
• 細菌：產腸毒素性大腸桿菌（ETEC）、腸致病性大腸桿菌（EPEC）、腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）、產志賀毒素大腸桿菌（STEC／EHEC）、志賀氏菌（Shigella）、沙門氏菌（Salmonella）、曲狀桿菌（Campylobacter jejuni）、霍亂弧菌（Vibrio cholerae）、困難梭菌（Clostridioides difficile）；食物中毒相關者尚包括金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌及產氣莢膜梭菌。
• 寄生蟲：賈第鞭毛蟲（Giardia duodenalis）、隱孢子蟲（Cryptosporidium）、溶組織阿米巴（Entamoeba histolytica）等。

非發炎性腹瀉：機轉與代表病原

非發炎性腹瀉常由小腸感染或腸毒素引起，通常不造成明顯黏膜侵入及破壞。主要機轉如下：

1. 腸毒素促進腸液分泌：霍亂毒素及 ETEC 的熱敏感毒素可提高腸上皮細胞內 cAMP；熱穩定毒素則可提高 cGMP。這些訊號促進氯離子與水分泌，並影響鈉離子吸收，形成大量水樣腹瀉。

核心觀念

食品中毒題的作答主軸是「病因分類、臨床表現與檢驗、事件控制與調查」。食品中毒不只包括感染性腸胃炎，也包括攝食天然毒素或化學物質所致的急性中毒。

依衛生福利部食品藥物管理署定義，二人或二人以上攝取相同食品後發生相似症狀，視為一件食品中毒案件；肉毒桿菌毒素中毒、攝食食品造成的急性化學或天然毒素中毒，以及經流行病學調查推論為食品所致者，即使僅一人也可列為案件。

涉及法規與處理程序時，以命題當年（民國 114 年）法規為準。《食品安全衛生管理法》第 6 條規定，醫療機構發現食品中毒病人，應於 24 小時內向當地主管機關通報；事件調查及採樣作業依當時適用的《疑似食品中毒事件處理及採樣操作手冊》辦理。

解題方法

依序回答三個問題：

1. 什麼造成中毒？ 按細菌、病毒、天然毒素、化學物質分類，並指出污染或增殖的原因。
2. 病人出現什麼表現？要採什麼檢體？ 先依症狀和潛伏期提出病因方向，再安排人體、食品及環境檢驗。
3. 如何處置事件？ 優先救治病人，同步通報、保全檢體、調查共同暴露並控制污染源。

這個架構可同時涵蓋臨床診斷與公共衛生處理，避免只列病原菌名稱而漏寫事件調查。

（一）食品中毒的可能病因或物質及其原因

1. 細菌及其毒素

常見病因包括腸炎弧菌、沙門氏菌、病原性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌、產氣莢膜桿菌、肉毒桿菌及李斯特菌等。

致病方式可分為：

• 感染型：攝入活菌後在體內繁殖或侵入腸道，例如沙門氏菌、腸炎弧菌。
• 毒素型：食物中已形成毒素，攝入後發病，例如金黃色葡萄球菌腸毒素、仙人掌桿菌嘔吐型毒素。
• 感染兼毒素型：攝入病原菌後於腸道產毒，例如產氣莢膜桿菌、部分病原性大腸桿菌。
• 神經毒素型：肉毒桿菌毒素造成神經肌肉接合處傳導障礙，可致複視、吞嚥困難及呼吸衰竭。

2. 病毒

以諾羅病毒為重要病因，可由受污染的食品或水傳播，也可經感染者處理食品、接觸污染表面而擴散。

3. 天然毒素

包括河豚毒、麻痺性貝毒、植物性毒素、黴菌毒素及組織胺等。常見來源為誤食有毒動植物、食用含毒貝類或魚類，以及食品保存不當造成毒素累積。組織胺中毒常與魚類保存溫度不當有關，且加熱未必能消除已生成的組織胺。

4. 化學物質

包括農藥、重金屬、清潔劑或消毒劑污染，以及非法添加或誤用化學物質。污染可發生於原料、生產、加工、儲存或供餐過程。

5. 常見促成原因

食品加熱不足、調製後在室溫放置過久、冷藏或冷凍保存不當、生熟食交叉污染、器具設備未清潔、從業人員衛生不良，以及水源或原料遭污染，均會造成病原污染、繁殖或毒素形成。

（二）臨床症狀與應安排的檢驗

1. 常見腸胃炎型態：腸炎弧菌

食用生或未熟海鮮後，約數小時至一天內出現腹瀉、腹痛、腹部痙攣、噁心，部分患者有嘔吐、發燒或發冷。應採集病患糞便或直腸拭子，必要時採嘔吐物及剩餘食品，進行細菌培養與病原鑑定；依疑似病因安排適當的病原菌或毒素檢驗，並比較人體與食品檢體結果。

2. 發燒、腹瀉型：沙門氏菌

常見表現為噁心、腹痛、腹瀉、發燒、發冷及全身倦怠。檢驗以糞便培養、菌種鑑定及血清型確認為主；若有高燒、敗血症或嚴重感染表現，依臨床需要採血液培養。剩餘食品亦應送驗，以協助確認原因食品。

3. 急性嘔吐型：金黃色葡萄球菌或仙人掌桿菌嘔吐型

核心觀念

「猝死」是死亡發生得突然、出乎預期的臨床與法醫學描述，不是單一死因診斷。常用定義為症狀出現後短時間內死亡；臨床上常以 1 小時內為界，部分定義採 24 小時內。因此作答時應先說明：時間界線會依採用的定義而異，診斷必須找出造成死亡的疾病、傷害或中毒，不能只寫「猝死」。

猝死可由自然疾病引起，也可能源於外傷、中毒或其他非自然原因。診斷目標包括確認死因、判定死亡方式，並釐清死亡經過與既往疾病之關係。

解題方法

本題分成兩部分，各占 10 分：

1. 原因：按器官系統分類，並以心血管疾病為主軸，再補充其他常見系統及非自然原因。
2. 診斷重點：依「病史與現場 → 屍體解剖 → 組織與實驗室檢驗 → 綜合判定」作答。

如此安排可以同時呈現內外科學的病因知識，以及法醫診斷猝死時的調查流程。

猝死的原因（10 分）

一、心血管系統：最重要的原因

• 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性冠狀動脈血栓或斑塊破裂、急性心肌梗塞、既往心肌梗塞後疤痕引發致命性心律不整。
• 心肌疾病：肥厚型或擴張型心肌病變、心肌炎、心肌纖維化等。
• 心律與傳導異常：心室頻脈、心室顫動，以及長 QT 症候群、Brugada 症候群、WPW 症候群等遺傳性心律異常。
• 其他心臟與血管疾病：主動脈剝離或破裂、心包填塞、嚴重瓣膜疾病、先天性冠狀動脈異常等。

二、呼吸與肺血管系統

• 肺栓塞、氣喘重積狀態、慢性阻塞性肺病急性惡化、嚴重肺炎、氣胸或上呼吸道阻塞。
• 溺水、窒息等造成嚴重缺氧的狀況。

三、中樞神經系統

• 腦出血、蜘蛛膜下腔出血、腦幹病變、癲癇相關猝死（SUDEP）等。

四、其他自然疾病

• 敗血症、嚴重感染、消化道大出血、胰臟炎、主動脈瘤破裂等。
• 代謝或內分泌急症，例如嚴重低血糖、糖尿病酮酸中毒、電解質異常等。

五、非自然原因與其他因素

• 藥物或毒物中毒、藥物不良反應。
• 外傷、電擊、中暑、低體溫等。
• 部分病例在完整調查後仍無法確認明確原因，須保留「原因未明」的判定，不可逕以心因性猝死概括。

診斷的重點（10 分）

一、確認死亡經過與相關背景

• 詢問家屬、目擊者及救護人員：症狀起始與死亡時間、發作情境、運動或睡眠等誘因、是否曾有胸痛、呼吸困難、頭痛、抽搐或暈厥。