112 地方特考三等 衛生行政類科 醫療制度與品質管理 考古題詳解

核心觀念

本題考查臺灣醫院品質指標系統的發展沿革，以及三個常見系統的辨識：早期自國外引進的 TQIP，以及由國內機構發展的 THIS、TCPI。作答時要分清楚系統名稱、主持機構、起源，以及指標涵蓋的照護範圍。

品質指標是用可量化的資料，監測醫療照護的品質表現，協助醫療機構發現改善機會。指標常衡量醫療照護的過程或結果；透過定期蒐集、同儕比較與趨勢分析，作為品質改善的依據。

解題方法

先依題目分成兩部分作答：

1. 第一小題問「首個自國外引進」且曾在國內醫院普遍推廣的系統，應答 TQIP，並說明醫策會自美國引進及其指標架構。
2. 第二小題要求「目前主要兩個」系統。此處以國內發展的 THIS 與 TCPI 作答，分別交代主持機構、系統特色及主要指標群。

（一）首個自國外引進的醫療品質指標系統

系統、機構與來源

我國早期引進並在國內醫院推廣的醫療品質指標系統為 台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project, TQIP）。由**財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）**自美國引進，並參照美國馬里蘭州的醫療品質指標計畫發展而來。

系統特色

TQIP透過標準化的指標定義與資料蒐集方式，讓參與醫院能持續監測品質表現，並進行院際或同儕比較。指標資料可用來辨識照護流程或結果的差異，進而促進醫院檢討與改善；系統也提供跨機構交流與學習的基礎。

TQIP主要涵蓋急性照護、精神照護、長期照護三大類，指標內容以醫療照護的過程面與結果面為主。

主要品質指標群

可列舉：

• 急性照護指標：涵蓋住院及門、急診照護等。
• 精神照護指標：監測精神醫療照護過程與結果。
• 長期照護指標：監測長期照護服務品質。

（二）目前主要的兩個醫療品質指標系統

1. 台灣醫療照護品質指標系列（THIS）

**發展機構：**台灣醫務管理學會。

核心觀念

本題考查臨床路徑的定義與組成、變異分析如何形成持續性品質改善，以及變異來源如何轉化為醫院管理資訊。

臨床路徑是針對特定疾病或處置、病程相對可預測的病人，由跨專業團隊依實證醫學與照護標準共同制定的照護計畫。計畫會依時間順序，列出各專業人員應執行的照護活動、預期結果及記錄方式，供團隊協調照護、監測執行情形及檢討品質。

臨床路徑是標準化照護的管理工具，並非要求每位病人都完全按照同一流程接受照護。病人病情、臨床判斷或院內外資源等因素，均可能使實際照護偏離路徑；這些差異應記錄、分類並分析。

解題方法

作答可依「定義與組成 → 變異分析與 PDCA → 變異分類 → 管理用途」的順序。第二小題問的是臨床路徑中哪一部分能促進持續改善，關鍵在於辨認「變異紀錄及分析」；第三小題則依變異來源，區分病人、醫療人員與醫院系統三類。

分題詳解

（一）臨床路徑的定義與主要組成（8 分）

臨床路徑是由多專業團隊針對特定病人群及一段照護期間，依據臨床證據、最佳實務及病人需求，預先規劃照護目標與執行內容，並按時間安排各專業人員的工作與照護活動，以促進照護協調、品質一致及資源有效運用。

主要組成可分為四個部分：

1. 時間軸（timeline）：依照護進程排列重要階段，例如入院、檢查、治療或手術、術後照護、出院準備及追蹤。
2. 照護活動及介入措施：列出各專業人員在各時點應執行的工作，例如評估、檢查、用藥、治療、護理、營養照護及衛教。
3. 預期結果或結果指標：訂出各階段應達成的中間目標及預期結果，例如疼痛控制、活動能力恢復、併發症預防、符合出院條件。
4. 變異紀錄：記錄實際照護或病人結果與路徑計畫不一致的情形，並記載變異原因、採取的處置及後續結果。

（二）促進持續性品質改善的組成（4 分）

能在臨床照護品質層面發揮如同戴明循環（PDCA）的部分，是變異紀錄與變異分析。

臨床團隊將實際照護及結果與路徑標準比較，發現偏差後記錄其原因、處置與結果，再彙整同類變異，據以檢討照護流程與路徑內容。改善後持續追蹤新的執行結果，形成：

• Plan（計畫）：訂定臨床路徑及照護目標。
• Do（執行）：依路徑提供照護並記錄變異。
• Check（查核）：分析變異及照護結果，檢視是否符合目標。
• Act（處置）：修正路徑、流程或資源安排，再進入下一輪執行與評估。

（三）臨床路徑變異的三大類及例子（9 分）

核心觀念

本題考查總額支付制度的定義、實務上的兩種運作形式，以及我國全民健康保險的總額部門與制度影響。作答時須區分「總額支付制度的兩種形式」和「我國總額支付制度的實施部門」：前者是支付機制，後者是健保總額的分類。

法規部分以命題當年（民國112年）為準。全民健康保險法第60條至第62條規範醫療給付費用總額的範圍、協定及分配等事項；依此架構，總額先經規劃與協商，再依規定核定及分配。

解題方法

先用「事前議定一段期間的醫療支出總額」界定總額支付制度，再比較支出上限制與支出目標制的風險分擔方式。接著列出我國實施的總額部門，最後從費用控制、品質、服務量及醫療提供者風險等角度分析優缺點。

（一）何謂總額支付制度？（4分）

總額支付制度（Global Budget），又稱總額預算制度，是指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，預先協商訂定一定期間（通常為一年）的醫療費用總額，並依約定的支付方式分配費用，以控制醫療支出成長、使費用維持於預算範圍內的一種支付制度。

總額可以按特定服務範圍或醫療部門訂定；總額內各項服務仍可採論量計酬等方式計算相對點數，但整體支付受到預先設定的費用總額約束。

（二）總額支付制度可分為哪兩種形式？（8分）

1. 支出上限制（expenditure cap，浮動點值） 事前設定年度預算總額，並以相對點數衡量各項醫療服務。結算時，以預算總額除以實際總服務點數，計算每點支付金額：

$\text{每點支付金額}=\frac{\text{預算總額}}{\text{實際總服務點數}}$

若實際服務量及總點數增加，每點支付金額會下降；若實際服務量減少，每點支付金額會上升。因支付總額受預算上限約束，超出的服務量不會使整體支出等額增加，風險主要由醫療服務提供者共同承擔。

2. 支出目標制（expenditure target） 事前設定預期支出目標，並依預估的醫療服務量及支付價格計算費用。結算時，依實際支出與目標支出的差距調整支付，例如以折扣、回饋或次年度支付調整處理超出或低於目標的部分。相較於支出上限制，實際支出可偏離目標，付費者與醫療提供者依調整機制分擔財務風險。

兩者的核心差異，在於實際支出超出事前設定金額時如何處理：支出上限制以總額為上限，常透過浮動點值調整；支出目標制則以目標值為基準，再依差額進行調整。

（三）我國全民健康保險現有幾類之總額支付制度？（5分）

核心觀念

本題考查新制醫院評鑑的實地訪查分組，以及醫策會參考 JCI 追蹤查證概念所發展的在地化查證方式。核心精神是從制度與實際作業出發，沿著查證路徑追蹤政策如何落實，並確認不同部門間的銜接情形。

法規或年度基準並非本題主要考點；以下依命題當年（民國 112 年）的制度與用語作答。

解題方法

作答時先列出評鑑委員依領域分成的三組，再分別說明各組負責的查證範圍。第二小題先寫出在地化方式的全名，再以經營管理領域的系統查證為例，寫出兩條由制度、管理單位到實際執行單位的查證路徑。

（一）評鑑分組及訪查內容

新制醫院評鑑實地訪查，評鑑委員依專業領域分為三組：

1. 經營管理組：查證醫院整體經營與管理制度，包括醫院經營策略、員工管理與支持、人力資源管理、員工教育訓練、病歷與資訊管理、溝通管理、安全環境與設備、病人與家屬權益，以及危機管理與緊急災害應變等。
2. 醫療照護組：查證醫院各項醫療服務及照護流程，重點包括病人權益、醫療服務品質、醫療照護與執行評估、特殊照護服務、用藥安全、麻醉與手術、感染管制、檢驗與病理、放射作業，以及出院準備與持續性照護等。
3. 護理照護組：查證護理專業照護與護理管理，包括護理評估、護理計畫、護理措施與紀錄、護理交班、病人安全及護理人力與工作管理等，並檢視護理照護能否依病人需要持續執行與適時修正。

（二）在地化查證方式與經營管理查證路徑

查證方式名稱

醫策會發展的在地化查證方式稱為以病人為焦點的查證方式，英文為 Patient-focused Methodology，簡稱 PFM。