114 高普考高考二級 衛生技術 微生物學與免疫學 考古題詳解

（一）病原及流行病學（10 分）

核心觀念

登革熱是由登革病毒感染、經斑蚊傳播的急性病毒性傳染病。作答時要把握「病原特性—傳播方式—流行條件—重症風險」四個層次。

病原

登革病毒（dengue virus）屬黃病毒科（Flaviviridae）、正黃病毒屬（Orthoflavivirus），為具套膜、單股正鏈 RNA 病毒。依抗原性分為 DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4 四種血清型。

感染其中一型後，通常對該型產生較持久的型別專一性免疫；對其他血清型的交叉保護有限且較短暫。再次感染不同血清型時，可能因抗體依賴性增強作用（antibody-dependent enhancement, ADE），使病毒進入易感細胞的效率提高，增加嚴重登革熱風險；但重症與否也受病毒型別、宿主免疫及其他因素影響。

流行病學與傳播

• **主要病媒：**埃及斑蚊（Aedes aegypti）與白線斑蚊（Aedes albopictus）。雌蚊吸食病毒血症期病人的血液後，病毒在蚊體內增殖，再經叮咬傳給其他人。
• **傳播型態：**以「人—斑蚊—人」的都市循環為主。斑蚊常在住家或周遭孳生，白天活動；病人發病初期的病毒血症期可成為蚊子的感染來源。一般不是透過日常接觸、咳嗽或飛沫傳染。
• **潛伏期與症狀：**感染後約 4–10 天發病。可無症狀，也可出現突發高燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉與關節痛、噁心、出疹等；病程常經發燒期、退燒前後的臨界期及恢復期。
• **流行條件：**溫暖潮濕、降雨及積水容器、人口密集、病媒蚊孳生場所多，以及跨境旅運，都會提高病毒傳入與傳播機會。臺灣須同時注意境外移入病例與本土病媒蚊傳播。
• **重症風險：**既往感染不同血清型可能增加重症風險。退燒不代表安全；部分病人在退燒前後進入臨界期，出現血漿滲漏、休克、嚴重出血或器官損傷。

解題方法與技巧

本小題配分最高，宜先寫出病毒分類與四種血清型，再依病媒、傳播循環、流行條件及重症機轉分段作答。常見失分點是只寫「蚊子傳播」，卻未交代主要病媒、病毒血症期的人蚊傳播，或不同血清型重複感染的重症關聯。

（二）如何正確診斷登革熱患者？（5 分）

核心觀念

正確診斷須整合流行病學史、臨床表現與實驗室檢驗。臨床症狀可形成疑似診斷，但要確認感染，需依病程選擇適當的病原或抗體檢驗。

解題方法

1. **評估病史與症狀：**詢問發燒日期、居住或旅遊史、近期是否位於流行地區，以及是否有登革熱接觸或群聚；評估發燒、後眼窩痛、肌肉關節痛、出疹等症狀。另須留意警示徵象，例如腹痛、持續嘔吐、黏膜出血、嗜睡或躁動、肝腫大、血比容上升。
2. 依病程選檢驗：

• **發病早期、病毒血症期：**以 RT-PCR 檢測病毒核酸，或檢測 NS1 抗原；病毒分離也可確認感染，但較不適合作為一般快速臨床診斷。
• **發病較後期：**檢測登革病毒 IgM 抗體；必要時以急性期與恢復期血清抗體變化協助確認。
• **解讀抗體須審慎：**IgM 出現時間較晚；IgG 可能受過去登革熱感染或其他黃病毒交叉反應影響，不能單憑單次 IgG 陽性便判定為急性感染。

3. **同時評估嚴重度：**檢查全血球計數、血小板與血比容變化，並追蹤生命徵象、尿量及出血或血漿滲漏徵象。

核心觀念

「皮蛇」是帶狀疱疹（herpes zoster），病原為水痘－帶狀疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV），亦稱人類疱疹病毒第 3 型（HHV-3）。同一病毒初次感染引起水痘；感染後病毒不會完全清除，而會潛伏於感覺神經節，日後再活化便引起帶狀疱疹。

本題主要考查 VZV 的初次感染與再活化、帶狀疱疹的皮節分布與臨床表現、好發族群、與水痘的區別，以及重組帶狀疱疹疫苗的特性與接種建議。

解題方法

依「病原與致病機制 → 症狀 → 高風險族群 → 與水痘比較 → 疫苗」作答。核心是分清楚：水痘是 VZV 的初次感染；帶狀疱疹是潛伏病毒在感覺神經節再活化，沿神經分布至皮膚所致。

病原及致病機制

VZV 初次感染後，經血行播散至皮膚形成水痘，並沿感覺神經的軸突運送至背根神經節或顱神經感覺神經節，在神經元內建立終身潛伏感染。隨年齡增加或細胞性免疫下降，病毒可能再活化，沿感覺神經軸突向皮膚移動，在相應神經支配區引起發炎及水疱，因此皮疹通常呈單側、沿一至數個相鄰皮節分布。

臨床症狀

發疹前數日，患處常有疼痛、灼熱、刺痛、搔癢或感覺異常，也可能伴隨倦怠、低燒。之後出現紅斑及成群水疱，水疱常沿單側皮節排列，通常不跨越身體中線；水疱逐漸結痂，病程約數週。

常見部位包括胸腹部及三叉神經支配區。若侵犯眼支，可造成眼部併發症；若耳部受侵犯，可出現耳痛、耳疱疹、顏面神經麻痺或聽覺症狀。重要併發症包括帶狀疱疹後神經痛，即皮疹癒合後疼痛仍持續；另可有眼部病變、細菌續發感染、神經麻痺或免疫低下者的播散性帶狀疱疹。

高風險族群

1. 高齡者：年齡增加伴隨 VZV 特異性細胞免疫下降，發病及帶狀疱疹後神經痛風險上升。
2. 免疫功能低下者：例如癌症或血液疾病患者、器官或造血幹細胞移植者、HIV 感染者，以及接受化學治療、免疫抑制劑或長期高劑量類固醇治療者。
3. 慢性疾病患者：部分慢性病患者的帶狀疱疹風險較高。
4. 曾感染水痘者：VZV 潛伏的前提是曾經感染或接種含水痘成分疫苗；但有水痘病史不代表一定會發生帶狀疱疹。

核心觀念

本題考查肺結核的病原特性、活動性肺結核的診斷與檢驗流程、標準治療，以及結核病防治面臨的主要挑戰。作答時宜依序寫成「病原特色 → 臨床判斷 → 檢體檢驗 → 治療 → 防治困境」，並區分結核感染與活動性結核病：感染者體內有結核菌，但不一定有症狀或傳染性；活動性肺結核則可能出現症狀、影像異常及排菌。

一、肺結核桿菌的特色

肺結核主要由結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）引起，屬於分枝桿菌科，具有下列特性：

1. 抗酸性桿菌：細胞壁富含脂質與分枝菌酸，革蘭氏染色不易著色；以抗酸染色可見紅色桿菌。細胞壁脂質也使其較耐乾燥、消毒劑及酸鹼環境。
2. 專性需氧、增殖緩慢：肺尖部氧分壓較高，因此典型肺結核病灶常見於上肺葉；培養需等待數週。
3. 細胞內寄生：可在肺泡巨噬細胞內存活，並誘發細胞媒介免疫及肉芽腫形成，典型病灶可有乾酪樣壞死。
4. 以飛沫核傳播：傳染性肺結核患者咳嗽、打噴嚏或說話時，可將含菌氣溶膠散播至空氣中；密切且長時間接觸者風險較高。
5. 可潛伏並再活化：結核感染可被宿主免疫控制而形成潛伏感染，日後在免疫力下降時再活化。

二、診斷與檢驗流程

（一）臨床及影像評估

持續咳嗽、咳痰、咳血、胸痛，合併發燒、夜間盜汗、體重減輕或倦怠時，應考慮肺結核。胸部 X 光可見上肺葉浸潤、空洞或其他相容病灶，但影像不能單獨確診。

（二）採集呼吸道檢體

疑似肺結核者應儘早採集痰液作為檢驗檢體；無法自行咳痰時，可依臨床狀況考慮誘導痰或支氣管鏡採檢。採檢時須注意適當的呼吸防護與感染管制。

（三）病原學檢驗

1. 痰液抗酸染色：可快速提供是否有抗酸桿菌的線索，並可粗略評估菌量；但敏感度有限，且抗酸桿菌陽性不等於已確定為結核分枝桿菌。
2. 核酸增幅檢驗（NAAT）：可較快速檢測結核分枝桿菌核酸，部分檢驗也能同時偵測利福平抗藥性，有助及早確診及調整治療。
3. 分枝桿菌培養：是重要的病原確認方式，並可進一步進行藥物敏感性試驗；缺點是耗時，須等待較長時間。
4. 藥物敏感性試驗：確診後應依檢驗結果及病人治療史評估抗藥性。疑似或確定抗藥性結核時，需進一步確認抗藥型態，據以安排個別化治療。

（四）整體判讀

判斷時應合併症狀、影像及病原學結果。結核菌素皮膚試驗或丙型干擾素釋放試驗主要用於評估結核感染，不能單獨用來確認或排除活動性肺結核。

可將檢驗流程簡化為：

疑似病例 → 臨床與影像評估 → 採集痰液 → 抗酸染色及快速核酸檢驗 → 培養及藥物敏感性試驗 → 依菌種與抗藥性結果確診並選擇治療。

三、治療方式

核心觀念

嵌合抗原受體 T 細胞治療（CAR-T）是一種自體細胞免疫治療：取出病人自己的 T 細胞，以基因工程使其表現嵌合抗原受體（CAR），再將改造、擴增後的細胞輸回病人體內，讓 T 細胞辨識並攻擊帶有特定腫瘤抗原的癌細胞。

CAR 的胞外辨識區通常來自抗體的單鏈可變區（scFv），可直接辨識細胞表面抗原；胞內則包含 CD3ζ 等 T 細胞活化訊號，常再搭配 CD28 或 4-1BB 等共刺激訊號。相較於一般 T 細胞受體，CAR 可直接辨識細胞表面抗原，不需抗原胜肽經 MHC 呈現。

解題方法：定義、流程、疾病三段作答

本題是申論題，依題幹的三個問句，分別交代「CAR-T 是什麼」、「治療流程」、「主要應用疾病」，即可完整作答。流程應呈現從細胞採集、體外基因改造與擴增，到回輸後攻擊腫瘤的順序；疾病則點出目前最成熟的應用為血液腫瘤。

治療流程

1. 病人評估與 T 細胞採集：評估病況及治療適用性，透過白血球分離術（leukapheresis）採集周邊血中的 T 細胞。
2. 體外基因改造：將編碼 CAR 的基因導入 T 細胞，使其能辨識特定腫瘤抗原，例如 B 細胞腫瘤常見的 CD19，或多發性骨髓瘤常見的 BCMA。
3. 細胞培養與擴增：在體外活化、培養並擴增 CAR-T 細胞，完成品質檢驗後備供輸注。
4. 淋巴清除化療：回輸前給予淋巴清除性化療，降低體內部分淋巴球數量，為 CAR-T 細胞擴增與發揮作用創造條件。
5. 回輸與體內作用：將 CAR-T 細胞靜脈輸回病人體內；細胞辨識目標抗原後活化、擴增並殺傷腫瘤細胞。