107 高普考高考三級 醫務管理 醫療制度與衛生法規 考古題詳解

核心觀念 本題評量重點為我國「長期照顧十年計畫 2.0」（簡稱長照 2.0）中核心策略之一的「社區整體照顧模式」（又稱 ABC 模式）。本科目（醫療制度與衛生法規）常考我國重大衛生福利政策的架構演進、法源基礎（《長期照顧服務法》）及照護資源輸送體系（Delivery System）。 註：本題依命題當年（民國 107 年）之法規與政策計畫標準作答。現行體制中個管派案與給付支付制度雖歷經多次滾動修正，但 ABC 基本定位與社區整體照顧架構仍依此計畫為骨幹。

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解題方法 本題為典型政策制度分析申論題，作答應採「先分述各級內涵、後統合建構策略」之論述架構：

1. 分項論述 ABC：採結構化方式，將 A 級（社區整合型服務中心）、B 級（複合型服務中心）、C 級（巷弄長照站）之「功能定位」、「服務內容」、「分布原則」三面向以對稱體系逐一具體鋪陳。
2. 體系建構策略：從「網絡拓撲（1A-多B-多C）」、「服務輸送與個案管理流程」、「公私協力與在地資源串聯」、「醫養整合」及「因地制宜」等維度，論述整體照顧模式的實踐路徑。

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選項分析 本題為高考三級醫務管理類科之申論題，無選擇題選項。審題時應掌握配分平衡：前段「ABC 之功能、服務內容及分布原則」約占 15 分，後段「如何建構社區整體照顧模式」約占 10 分，兩部分均須有完整層次，切勿忽略後半段的制度建構機制。

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解題技巧

1. 概念形象化（心法口訣）：

• A 級（旗艦店）：社區整合樞紐、擬定照顧計畫、協調與個案管理（一個國中學區設一處）。
• B 級（專賣店）：擴能增量、提供實體長照直接服務（一個國中學區設一至數處）。
• C 級（柑仔店）：深入巷弄、初級預防、延緩失能失智、共餐與喘息（步行 10-15 分鐘或 1~3 個村里設一處）。

2. 常見答題陷阱：

• 混淆「A 級單位」與縣市政府「長期照顧管理中心（照管中心）」：照管中心照管專員（照專）負責評估失能等級與核定長照額度；A 級單位的個案管理員（A 個管）則負責擬定具體照顧計畫與連結 B、C 資源派案。
• 分布原則切忌僅籠統寫「平均分配」，必須寫出政策具體指標（如「國中學區」、「村里範圍」、「車程或步行時間」）。

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【答案】

一、長照 ABC 之功能、服務內容及分布原則

依行政院核定之「長期照顧十年計畫 2.0」，為建立「看得到、找得到、用得到」的在地化長期照顧體系，規劃以 ABC 三級模式串聯社區服務網絡：

（一）A 級：社區整合型服務中心（旗艦店）

1. 功能定位：扮演區域長照體系的「火車頭」與「樞紐（Hub）」，負責統合與串連轄區內 B 級與 C 級資源，扮演資源協調整合、個案管理及服務轉介之中樞角色。
2. 服務內容：

• 照顧計畫擬定與個案管理：承接長期照顧管理中心（照管中心）派案，由個案管理員到宅訪視評估，擬定個別化長期照顧計畫，並落實定期追蹤、複評與轉介。
• 資源協調整合：串連轄區內各類 B 級專門服務單位與 C 級巷弄據點，召開跨專業個案研討與服務協調會議。
• 補足服務缺口：若轄區內缺乏特定服務（如日間照顧、居家服務等），A 級單位得視需求自行發展並提供該項服務。

核心觀念

本題旨在評量考生對「健保支付制度（Provider Payment Systems）」之學理定義、經濟誘因與制度演進的整合分析能力。其核心觀念涵蓋：

1. 財務風險與誘因結構：不同支付制度決定了保險人（健保署）與醫療提供者（院所與醫師）之間的「財務風險分配」，並直接驅動提供者的醫療處置行為（多提供、減少提供或追求特定品質指標）。
2. 總額預算下的支付制度轉型：我國全民健保以「總額預算制（Global Budget）」搭配「相對點值」結算為大架構，在總額框架下推動支付制度由傳統「回溯性支付（Retrospective Payment）」向「前瞻性支付（Prospective Payment）」及「價值醫療（Value-based Healthcare）」邁進。
3. 相關法源依據：以命題當年（民國 107 年）法規為準，本題涉及《全民健康保險法》第 61 條（醫療服務給付項目及支付標準之擬訂與核定）、第 62 條（醫療費用總額預算之協定與結算點值計算）。現行法規架構維持此原則，後續推動 DRGs 與全人整合方案仍依此授權辦理。
4. 經濟學行為模型：醫療提供者在利潤極大化（$\pi = TR - TC$）目標下，面對不同給付公式產生的「道德風險（Moral Hazard）」、「誘導性需求（Supplier-Induced Demand）」、「挑選病患（Cherry-picking）」與「推諉重症（Dumping）」等適應性行為。

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解題方法

本題為標準的「橫向比較＋縱向延伸」申論題型，答題應採取「矩陣分析法」切入：

1. 確立分析構面：將四種支付制度（論量、論病例、論質、論人）依序拆解為「制度定義（支付單元與給付邏輯）」、「臺灣實施現況（政策推展進度與規模）」及「提供者因應獲利行為（行為誘因與副作用）」。
2. 對比風險遞移：由論量計酬（風險完全在保險人）、論病例計酬（提供者承擔單一療程風險）、論質計酬（品質指標與財務掛鉤），到論人計酬（提供者承擔全人照護財務風險），突顯制度演進之內在邏輯。
3. 具體連結本土政策：臺灣現況不能僅寫學理，須精準帶出「支付標準代碼」、「總額點值浮動」、「Tw-DRGs 導入階段」、「糖尿病/初期慢性腎臟病醫療給付改善方案（P4P）」、「論人計酬試辦計畫與家醫計畫」等臺灣專有名詞。

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選項分析

本題為申論試題，非選擇題。答題時須針對題幹指定之四項支付制度，逐一剖析其在健保體系中的制度定位與功能特性：

1. 論量計酬（Fee-for-Service, FFS）：傳統主流制度。優點為醫療可近性高、醫師自主性強；致命缺點為缺乏成本控制誘因，極易誘發過度醫療。
2. 論病例計酬（Case Payment / Tw-DRGs）：住院醫療核心改革工具。將同類疾病包裹給付，誘導醫療院所縮短住院天數（ALOS）、精簡醫療資源；缺點為易衍生病況升級、挑選病患或服務不足。
3. 論質計酬（Pay-for-Performance, P4P）：以病人健康結果或照護過程指標為給付依據之附加制度。旨在平衡總額或前瞻性支付下可能犧牲品質的弊端，透過誘因促使院所落實慢性病連續性管理。
4. 論人計酬（Capitation）：預防醫學導向的終極前瞻支付。依固定登記人數預付費用，誘使提供者積極從事健康促進以降低就醫支出；但實務上面臨逆向選擇、跨區就醫風險難以結算之挑戰。

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解題技巧

1. 破題關鍵（三要素定型）：定義各制度時，切中「支付單元（Unit of Payment）」、「計費時間屬性（前瞻性或回溯性）」與「財務風險承擔者」三核心，切忌冗長空泛。
2. 行為因應口訣（八大策略）：分析提供者獲利行為時，務必精準運用公衛與醫管專業術語：

• 論量：衝量誘需（Supplier-Induced Demand）、費用分解（Unbundling）。
• 論病例：病況升級（Upcoding / DRG Creep）、早出院轉門診（Cost-shifting）、挑輕推重（Cherry-picking & Dumping）。
• 論質：指標操弄（Gaming the System）、挑選易達標病患。
• 論人：服務縮水（Skimping）、轉介外部（Dumping to Specialists）。

3. 收尾呈現：文末以綜合比較表格統整，展現閱卷老師最喜愛的條理結構，鎖定高分級距。

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【答案】

壹、前言

全民健康保險為兼顧財務健全與醫療品質，自民國 84 年開辦以來，即依據《全民健康保險法》（以民國 107 年命題時法規為準，主要規範於第 61 條及第 62 條），在總額預算架構下逐步推進支付制度改革，嘗試從傳統的「論量計酬」逐步擴展至「論病例計酬」、「論質計酬」與「論人計酬」，以重塑醫療市場之經濟誘因。

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貳、四項支付制度之定義、臺灣實施狀況及醫療提供者因應行為

一、論量計酬（Fee-for-Service, FFS）

1. 定義： 屬於「回溯性支付制度（Retrospective Payment）」。以醫療機構實際提供的各項個別服務（如診察、檢驗、處方、處置、手術等）為給付單元，提供越多項目，即獲得越多給付。總給付金額為各項服務數量與其支付標準單價之乘積總和： $\text{Total Payment} = \sum (P_i \times Q_i)$ 此制度下，財務風險完全由保險人承擔。
2. 臺灣實施狀況： 我國健保最主要且基礎之支付方式，規範於《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》。在總額預算制度下，論量計酬以「點數」計算，每季依各分區總額額度結算「浮動點值」（浮動點值小於或等於 1 元），將部分超量風險轉由醫療提供者共同分攤。
3. 醫療提供者為獲取最大利益之因應行為：

• 創造誘導性需求（Supplier-Induced Demand）：增加非絕對必要的檢驗、檢查、用藥或縮短複診間隔以增加門診量。
• 分拆申報（Unbundling）：將原本屬於同一套療程之處置拆分為多個個別項目分別申報點數，以規避包裹限制並獲取較高給付。
• 衝量效應以對抗點值稀釋：在總額浮動點值競爭下，院所面臨「公地悲劇（Tragedy of the Commons）」，採取薄利多銷策略競相擴增服務量。

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核心觀念

本題評量考生對我國生命倫理法規里程碑——《病人自主權利法》（民國 105 年 1 月 6 日公布，108 年 1 月 6 日施行，以命題當年民國 107 年法規為準）之核心名詞定義，以及醫療經濟學與衛生政策中「費用支付機制」（Financing & Payment Mechanism）的評估能力。

1. 法規定義：依據《病人自主權利法》第 3 條，精確界定「預立醫療決定」（Advance Decision, AD）與「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning, ACP）之法律要素。
2. 制度與財務分析：涉及全民健康保險、公務預算、使用者自費等不同財源籌措途徑之政策效益、財務衝擊、就醫平權及道德風險評估。
3. 法規後續動向：現行實務已針對特定對象（如末期病人、罕見疾病、符合特定臨床條件等）陸續納入健保給付或公費補助試辦計畫，惟本題解答仍以命題當年之制度規劃與政策評估架構為準。

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解題方法

1. 第（一）小題（名詞定義）：採「法條精準重現法」。直接引據《病人自主權利法》第 3 條規定，拆解法定主體、法定程序、特定臨床條件與意向內容，避免以口語化自行拼湊，確保取得全額 10 分。
2. 第（二）小題（費用支付來源與優缺點）：採「公共財務四象限比較法」。從醫療照護財務籌措的四大可能途徑切入：

• 全額自費（使用者付費）
• 全民健康保險給付（社會保險）
• 政府公務預算補助（賦稅公費）
• 混合式支付（差額負擔／分級補助） 分別針對「可近性與公平性」、「財務負擔與永續性」、「資源配置效率與道德風險」三項指標分析各途徑之優缺點，展現醫務管理專業評估深度。

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選項分析

本題為申論題型，無選擇題選項。試題分為兩子題：

• 第（一）子題（10 分）：為閉鎖型法定名詞測驗，必須完全契合母法文義。
• 第（二）子題（15 分）：為開放型政策評估題，評分標準著重在財務來源之涵蓋廣度、論理邏輯與優缺點對照的嚴謹度。

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解題技巧

1. 關鍵字精準打擊：

• 「預立醫療照護諮商（ACP）」必寫關鍵字：溝通商討過程、醫療團隊、親屬商討、特定臨床條件、意願表達。
• 「預立醫療決定（AD）」必寫關鍵字：書面意思表示、特定臨床條件、維持生命治療、人工營養及流體餵養。

2. 優缺點分析採用結構化對比：回答政策財務問題時，切忌散漫敘述，建議以條列或小標並陳方式，將「優點」與「缺點」對稱撰寫，閱卷老師能迅速掌握評估架構。
3. 避免極端政策偏頗：政策評估題不宜全盤肯定或否定單一機制，應闡述「各有利弊」，並在結論提出最適之折衷方案（如混合支付或弱勢保障）。

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【答案】

（一）「預立醫療決定」及「預立醫療照護諮商」之名詞定義

依據《病人自主權利法》第 3 條之規定，兩者定義如下：

1. 預立醫療決定（Advance Decision, AD）： 指意願人於具備完全行為能力時，事先立下之書面意思表示。

核心觀念

本題評量考生對「衛生福利部成人體位判定標準」之精準記憶，以及公共衛生與健康促進中「肥胖防治政策與生活型態介入（Lifestyle Interventions）」之規劃能力。涉及的核心觀念包括：

1. 體位標準之判定指標：衛生福利部國民健康署所採行之「身體質量指數」（Body Mass Index, BMI）公式與臺灣成人特異性之切點（Cut-off points）。
2. 生活型態介入的核心面向：世界衛生組織（WHO）與我國國民健康署推動之肥胖防治三大生活型態主軸——「健康飲食（Diet/Nutrition）」、「身體活動（Physical Activity）」與「心理/作息與行為監測（Sleep, Stress & Behavioral Modification）」。
3. 衛生政策目標之訂定架構：從流行病學宏觀指標（抑制盛行率）出發，依生活型態不同向度擬訂具可操作性之分項目標。

本題法規及行政公告標準以命題當年（民國 107 年）​為準；現行成人 BMI 判定標準與體位分級迄今仍維持相同定義。

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解題方法

1. 第（一）小題（5 分）：

• 採「指標定義 $\to$ 計算公式 $\to$ 四大體位區間」之結構化陳述。
• 須特別指明切點為「臺灣本土標準」（與 WHO 國際標準之過重 $\ge 25$、肥胖 $\ge 30$ 不同），凸顯專業精準度。

2. 第（二）小題（20 分）：

• 題幹要求以「生活型態介入重點」之面向展開，不可僅泛論宣導口號，應依據健康促進理論（如 Ottawa Charter 及社會生態模型），將生活型態拆解為四大主軸：
• 健康飲食與營養管理
• 身體活動與減少久坐
• 睡眠作息與壓力調節
• 自我健康管理與行為修正技能
• 擬訂目標時，先立「總體目標」（宏觀流行病學指標），再依各面向提出「階段性具體目標」，兼顧個人行為與支持性環境。

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選項分析

本題為申論題（問答題），無選擇題選項。試卷評分比重為第（一）小題 5 分、第（二）小題 20 分，應嚴格按小題編號作答，層次分明。

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解題技巧

1. 體位切點勿混淆：臺灣成人的標準體位上限為 $24$，過重為 $24 \le \text{BMI} < 27$，肥胖為 $\text{BMI} \ge 27$。切勿寫成國際 WHO 標準（$25$ 與 $30$），亦不可遺漏單位計算方式。
2. 20 分申論題的黃金結構：切忌只列條列點式願景。應以「總目標 $\to$ 分項面向 $\to$ 策略目標」展開，並配合具量化感或具體行動之目標敘述（例如：達到每週 150 分鐘中等強度運動、推動天天五蔬果與減糖、減少含糖飲料等），展現公衛決策者的規劃深度。
3. 結合支持性環境：生活型態的改變難以單靠個人意志，答題時若能點出「在學校、職場、社區營造動態生活與健康飲食之支持性環境」，可大幅提高申論論述的成熟度與給分等級。

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【答案】

（一）衛生福利部公布之成人體位定義標準與四種體位

衛生福利部國民健康署係以​「身體質量指數」（Body Mass Index, BMI）​為判斷標準。其計算方式為體重（公斤）除以身高（公尺）之平方：

$\text{BMI} = \frac{\text{體重}(\text{kg})}{\text{身高}^2(\text{m}^2)}$

依衛生福利部公告之標準，18 歲以上成人依 BMI 區分為下列四種體位：

1. 體重過輕：$\text{BMI} < 18.5$
2. 健康體位（正常體位）：$18.5 \le \text{BMI} < 24.0$
3. 體位過重：$24.0 \le \text{BMI} < 27.0$
4. 肥胖：$\text{BMI} \ge 27.0$ （註：臨床公衛上肥胖可再細分為：輕度肥胖 $27.0 \le \text{BMI} < 30.0$、中度肥胖 $30.0 \le \text{BMI} < 35.0$、重度肥胖 $\text{BMI} \ge 35.0$）

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（二）以「生活型態介入重點」面向展開之臺灣肥胖防治目標擬訂與說明