107 高普考高考三級 醫務管理 醫療機構財務與品質管理 考古題詳解

核心觀念

本題為公職高普考（醫務管理類科）之傳統申論題型，測驗考生對醫療機構基礎財務管理、會計制度與管理決策成本的掌握度。涵蓋以下四大核心主題：

1. 醫院預算制度（Budgeting）：預算之量化定義與管理控制循環（規劃、溝通、協調、控制、績效評估）。
2. 會計雙軌系統比較：對外報導之「財務會計」（Financial Accounting）與對內決策之「管理會計」（Managerial Accounting）在使用者、準則規範、時間性與報表編製上之本質差異。
3. 醫療組織形態與財務報表差異：依據命題當年（民國 107 年）《醫療法人財務報告編製準則》（現行法規雖有名稱與部分細節微調，但基本架構不變），營利性醫療機構（損益表）與醫療財團法人（收支營運表）在會計科目、終端餘絀性質及稅賦處理上之異同。
4. 攸關決策成本（Relevant Costs for Decision Making）：機會成本（隱含成本、最高價值之放棄收益）與邊量／增量成本（方案替換或規模變更所增加之總額差額）在醫療投資與營運評估中的定義與實務應用。

---

解題方法

申論題作答應採「定義明確、結構對稱、條列分明」之原則：

1. 子題（一）：先給出預算的權威定義（強調貨幣化、未來期間、行動藍圖），再從管理學四大構面（規劃、控制、溝通協調、激勵與績效評估）條列醫院編列預算的主要目的。
2. 子題（二）：採「對比架構」剖析財務會計與管理會計之聚焦面向（外部遵循 vs. 內部決策），並明確列舉財務會計四大法定表冊與管理會計常見之非標準化決策報表。
3. 子題（三）：先說明兩者於營運本質上之「相同點」（收入減費用之計算邏輯），再精確點出「相異點」（表冊名稱、最終結算科目、受限捐贈處理、所得稅與盈餘分配機制）。
4. 子題（四）：定義機會成本與邊量成本，特別釐清邊量成本（增量成本）與邊際成本（Marginal Cost）之差異，並輔以具體醫療決策實例佐證。

---

子題分析與評分關鍵

• 第（一）小題：評分關鍵在於預算並非單純「記帳」，而是「策略的數量化展現」。若僅寫出「控制開銷」無法拿高分，必須兼論規劃、責任中心考核與部門協調。
• 第（二）小題：需明確回答「聚焦」與「報表」。財務會計須精準寫出四大法定報表全名；管理會計須強調其報表格式具備彈性與客製化特性。
• 第（三）小題：關鍵在於專業術語精準度（如「淨利」與「餘絀」的差異、「醫療財團法人不得盈餘分配」之法定特性）。
• 第（四）小題：機會成本必須強調「次佳選擇之最大價值」，且非帳面實際支出；邊量成本需寫出兩方案間之成本總差額（$\Delta C$），避免與單一單位的「邊際成本」混淆。

---

解題技巧與常見陷阱

1. 名詞避坑（邊量成本 vs. 邊際成本）：

• 邊際成本（Marginal Cost）：每增加「一單位」產出所增加之成本，數學上為總成本之一階導數 $\frac{dTC}{dQ}$。
• 邊量成本（Incremental Cost，又稱增量成本／差量成本）：由「一項決策轉為另一決策」，或產量「變動特定批量／規模」時所增加之總成本差額 $\Delta TC$。邊量成本不限於單一產出單位。

2. 非營利組織會計術語規範：

• 醫療財團法人為公益性質，嚴禁使用「股東權益」、「淨利」、「分紅」等詞彙，應使用「淨資產」、「本期餘絀」、「撥補基金」等規範用詞。

3. 答題版面佈局：

• 比較題（如第二、三題）可適度運用清單或平行列舉方式，有助於閱卷委員快速掌握給分關鍵詞。

---

【答案】

（一）預算定義與醫院預算主要目的

1. 預算（Budget）之定義： 預算是組織將未來特定期間（通常為一會計年度）之營運目標與策略計畫，以具體、系統化之數量化形式（主要為貨幣金額）呈現的行動藍圖與資源配置方案。

2. 醫院編列預算之主要目的：

• 營運規劃（Planning）：促使醫院管理階層預先評估醫療服務量能、病床週轉率、人事人力配置及儀器採購需求，將抽象願景轉化為具體的財務與非財務指標。
• 控制與監督（Controlling）：作為實際營運績效的衡量基準。透過定期的「預算與實際」差異分析（Variance Analysis），即時追蹤營收不如預期或成本超支之原因，採取修正措施。
• 內部溝通與跨部門協調（Communication and Coordination）：促進臨床醫事單位（如各專科、護理部）與行政後勤單位（如醫管室、總務室）之間的溝通，化解各單位爭取醫療資源之衝突，達成院級整體目標。
• 責任中心與績效評估（Responsibility Accounting and Motivation）：將預算目標下放至各責任中心（如以科室為成本中心或利潤中心），並與年終考績、績效獎金或醫師獎勵制度掛鉤，激發組織成員達成營運目標之動機。

---

（二）財務會計與管理會計之聚焦面向與主要報表

1. 兩者聚焦面向之差異：

• 財務會計（Financial Accounting）：
• 聚焦對象：以外部利害關係人為主（主管機關如衛福部、健保署、金融機構、債權人及社會大眾）。
• 核心特性：強調「過去歷史資訊」，重視客觀性、驗證性與可靠性；編製過程必須嚴格遵循一般公認會計原則（GAAP/IFRS）與《醫療法人財務報告編製準則》（以民國 107 年當時法規為準）。
• 管理會計（Managerial Accounting）：
• 聚焦對象：以醫院內部各級管理階層（院長、醫療副院長、部門主任、科主任）為主。

核心觀念

1. 成本行為分析（Cost Behavior Analysis）：

• 固定成本（Fixed Cost, FC）：在特定期間與相關範圍（Relevant Range）內，成本總額不隨業務量（如門診人次）變動而改變；每單位分攤的固定成本則隨業務量增加而遞減。
• 變動成本（Variable Cost, VC）：在特定期間與相關範圍內，成本總額隨業務量增減成正比同向變動；單位變動成本保持固定不變。

2. 成本—數量—利潤分析（Cost-Volume-Profit Analysis, CVP）：

• 損益方程式： $\text{利潤（Profit）} = \text{總收入（TR）} - \text{總成本（TC）} = (P \times Q) - (TFC + VC \times Q)$
• 每位病人邊際貢獻（Unit Contribution Margin, $CM$）： $CM = P - VC$ 代表每增加一位病患能為診所額外貢獻以回收固定成本的金額。
• 損益兩平點（Break-Even Point, BEP）：利潤等於零時的服務量（$BEQ$），公式為： $BEQ = \frac{\text{總固定成本}}{\text{單位邊際貢獻}} = \frac{TFC}{P - VC}$

3. 時間單位對齊：題目提供「年度」固定成本與「年度」服務天數，求「每日」門診損益兩平量，必須換算為每日基準。

---

解題方法

（一）固定成本與變動成本定義及診所具體項目

1. 定義說明：

• 固定成本（Fixed Costs）： 指在一定的期間及相關業務量範圍內，其發生總額維持固定，不因就診病患人次的增減而產生變化的成本。雖然總額固定，但隨著門診人數增加，平均每位病人所分攤的固定成本（平均固定成本，AFC）會呈現遞減趨勢。
• 變動成本（Variable Costs）： 指在一定的期間及相關業務量範圍內，其發生總額直接與就診病患人次成正比例增減的成本。雖然總額隨病人數變動，但平均每位病人的單位變動成本（AVC）維持不變。

2. 診所成本項目分類：

• 診所常見固定成本項目：
• 房舍空間費用：診所房屋租金（或自有建物與裝潢之提列折舊）。
• 資本設備折舊或租金：超音波機、X光機、心電圖機、診療椅等醫療儀器之每月折舊或固定租賃費。
• 正職員工底薪與保險：全職員工（如護理師、藥師、櫃台行政人員）的固定月薪、勞保、健保與退休金提撥。
• 行政營運雜支：診所醫療資訊系統（HIS）授權與維護月費、寬頻電信基本費、執業登記規費、公共安全保險費。
• 診所常見變動成本項目：
• 藥品與調劑耗材：依看診人數開立之各類口服藥、針劑、藥袋、藥水瓶。
• 醫療處置消耗性衛材：拋棄式針頭、注射空針、酒精棉片、紗布、無菌手套、壓舌板。
• 檢驗與檢查耗材：快篩試劑（如流感、新冠快篩試劑）、採血管、外送醫事檢驗所代檢之按件計費支出。
• 計量抽成人事成本：醫師依門診看診人次領取之業績抽成獎金或按件計酬之處方調劑費。

---

（二）計算每日損益兩平門診服務量與圖形說明

1. 基本參數整理：

• 每位門診病人收入（單位價格 $P$）：$500$ 元
• 每位門診病人變動成本（單位變動成本 $VC$）：$150$ 元
• 每位門診病人邊際貢獻（$CM$）： $CM = P - VC = 500 - 150 = 350 \text{ 元}$
• 年度總固定成本（$TFC$）：$2,500,000$ 元（250 萬元）
• 年度看診天數（$N$）：$250$ 天

2. 計算步驟：

• 步驟一：計算每日固定成本（$DFC$） $DFC = \frac{TFC}{N} = \frac{2,500,000 \text{ 元}}{250 \text{ 天}} = 10,000 \text{ 元/天}$
• 步驟二：計算每日損益兩平門診服務量（$BEQ_{\text{day}}$） $BEQ_{\text{day}} = \frac{DFC}{CM} = \frac{10,000}{350} = \frac{200}{7} \approx 28.57 \text{ 人次}$
• 實務整數考量： 在數學理論上損益兩平點為 $\frac{200}{7} \approx 28.57$ 人次。因病患人數為離散整數，若每日僅看診 $28$ 人次，利潤仍為負值（虧損）；故實務營運上，每日門診服務量至少必須達到 $29$ 人次，診所方能達到損益兩平並開始產生盈餘。

3. CVP 損益兩平圖繪製與分析：

• 圖形座標與線段構成：
• 橫軸（$X$ 軸）：每日門診服務量（人次，$Q$）。
• 縱軸（$Y$ 軸）：每日金額（元）。
• 每日固定成本線（$FC$）：截距為 $(0, 10,000)$ 的水平線，方程式為 $FC = 10,000$。

核心觀念

本題旨在測驗考生對於醫療機構推動「持續品質改善」（Continuous Quality Improvement, CQI）及「品管圈」（Quality Control Circle, QCC）活動時，如何將各項品管手法（特別是傳統品管七大手法與流程圖）緊密對接於改善流程之實務應用能力。

其核心觀念與理論依據涵蓋：

1. PDCA 戴明循環（Plan-Do-Check-Act）：品管圈活動本質為科學化的循環改善流程，題目所列六大步驟即為 PDCA 精神之開展。
2. 品管常用工具（QC 7 Tools 及流程圖）：

• 流程圖（Flowchart）：透過標準圖形符號梳理醫療作業流程，辨識非增值步驟與瓶頸。
• 查檢表（Check Sheet）：依目的設計表格，有系統地記錄與收集事實數據。
• 柏拉圖（Pareto Chart）：基於 80/20 法則（重點法則），區分「關鍵少數」與「次要多數」。
• 特性要因圖（Cause and Effect Diagram / 魚骨圖）：依 5M1E 或人、機、料、法、環架構，發掘問題根本原因。
• 散布圖（Scatter Diagram）：分析兩組連續變數間之相關性及趨勢。
• 直方圖（Histogram）：展示數據分配形態（常態、偏態、雙峰），評估流程能力與規格界限之吻合度。
• 管制圖（Control Chart）：建立統計管制上下限（$\text{UCL} / \text{LCL}$），區分機遇原因與非機遇原因（特殊變異），監控品質穩定度。
• 層別法（Stratification）：將數據依人員、單位、時間、設備等維度分群，聚焦問題癥結。

---

解題方法

本題為標準的應用型申論題，作答時必須嚴格扣合題目所指定的六大步驟：問題提出 $\rightarrow$ 資料收集 $\rightarrow$ 問題原因 $\rightarrow$ 執行對策 $\rightarrow$ 檢討改善 $\rightarrow$ 統計分析。對於每個步驟，應明確指出適用的品管工具、工具之功能原理、在醫院管理實務上的具體操作方式，並輔以流程與結構圖解說明。

【品管圈六大步驟與工具應用對照圖】
[步驟 1：問題提出] ───→ 流程圖、查檢表（簡易）、矩陣評價法
 │
[步驟 2：資料收集] ───→ 查檢表（記錄型）、層別法
 │
[步驟 3：問題原因] ───→ 特性要因圖（魚骨圖）、散布圖、柏拉圖
 │
[步驟 4：執行對策] ───→ 甘特圖、新作業流程圖、對策評價矩陣
 │
[步驟 5：檢討改善] ───→ 柏拉圖（改善前後對照）、推移圖
 │
[步驟 6：統計分析] ───→ 直方圖（分配評估）、管制圖（製程維持）

---

步驟一、問題提出（主題選定與範疇界定）

1. 適用工具：流程圖（Flowchart）、矩陣評價表。
2. 應用說明：

• 梳理服務流程與界定邊界：品管圈初期須界定改善範疇。透過流程圖將複雜的醫療作業（如門診就醫流程、急診檢傷分流、住院給藥作業）以標準符號予以視覺化。
• 定位瓶頸與問題點：在流程圖各節點標註耗時長、出錯頻率高或病患抱怨多的環節（如門診批價等候過久、領藥等候線交錯），據此擬定改善主題。

3. 流程圖範例示意：

 [病患到院] ──→ (掛號批價) ──→ [門診候診] ──→ (醫師診察) ──→ {是否檢查?}
 │ 是
 ↓
 [離院賦歸] ←── (領藥說明) ←── [等候領藥] ←── (執行檢查/檢驗) ←─┘

---

步驟二、資料收集（現況把握與數據量化）

1. 適用工具：查檢表（Check Sheet）、層別法（Stratification）。
2. 應用說明：

• 查檢表規格化記錄：設計「點檢型」或「記錄型」查檢表，供第一線醫護及醫管同仁於臨床現場快速記錄問題發生次數與類型（如跌倒事件、給藥錯誤項目、手術翻桌延遲原因）。
• 層別法分群採樣：收集數據時同步標註維度（例如按病房別、班別【白班/小夜/大夜】、人員年資、藥品劑型），避免數據因混合而掩蓋核心問題。

3. 查檢表示意：

【病房給藥錯誤查檢表】
┌───────────┬──────────────┬──────────────┬──────┐
│ 錯誤類型 │ 白 班 │ 夜 班 │ 合計 │
├───────────┼──────────────┼──────────────┼──────┤
│ 劑量錯誤 │ 正正 │ 正 │ 15 │
│ 途徑錯誤 │ 正 │ 一 │ 6 │
│ 時間錯誤 │ 正正正 │ 正正 │ 25 │
│ 給錯病人 │ 一 │ 一 │ 2 │
└───────────┴──────────────┴──────────────┴──────┘

---

步驟三、問題原因（要因分析與真因驗證）

1. 適用工具：特性要因圖（魚骨圖，Cause and Effect Diagram）、柏拉圖（Pareto Chart）、散布圖（Scatter Diagram）。
2. 應用說明：

• 魚骨圖進行發散思考：以問題結果為魚頭（如「門診等候領藥時間過長」），各大骨採用「人（醫護/病患）、機（調劑設備/資訊系統）、料（藥品/處方箋）、法（作業標準 SOP）、環（藥局動線/候藥空間）」進行腦力激盪，探尋潛在要因。
• 柏拉圖鎖定主要真因：將查檢之要因次數由高至低排列，繪製累積百分比曲線，依據 80/20 原則找出造成 $80\%$ 影響的前 $20\%$ 關鍵少數項目。
• 散布圖驗證相關性：當探討兩項連續變數之關聯時（例如「藥局門診處方釋出量」與「平均候藥時間」），藉由座標點之散布型態判斷其正負相關或無相關，確認是否為真因。

3. 特性要因圖（魚骨圖）結構示意：

 人 (人員) 機 (資訊系統)
 ＼ ＼
 ＼ 處方判讀經驗不足 ＼ 連線傳輸延遲
 ＼ ＼
 ─────────┴─────────────────────┴────────────▶ [門診領藥]
 ／ ／ [時間過長]
 ／ 尖峰動線交錯 ／ 三讀五對未落實
 ／ ／
 環 (環境動線) 法 (SOP流程)

---

步驟四、執行對策（對策擬定、評估與排程）

1. 適用工具：甘特圖（Gantt Chart）、新作業流程圖（New SOP Flowchart）、對策評價矩陣。
2. 應用說明：

• 對策評價與選擇：運用矩陣表，依可行性、經濟性、效益性進行評分，篩選出具體改善對策（如「導入門診藥局自動包藥機」與「優化動線標示」）。
• 重新繪製標準流程圖：將改善後的作業路徑制度化，修訂臨床或行政新版標準作業程序（SOP），以新流程圖消除過往冗餘斷點。
• 甘特圖排程控管：將各對策任務（5W2H）之執行人員、預計時程、里程碑以橫道圖展現，確保執行進度如期推動。

---

步驟五、檢討改善（效果確認與效益比較）

1. 適用工具：改善前後對照柏拉圖、推移圖（Run Chart）。
2. 應用說明：

• 柏拉圖前後對照驗證：將改善前與改善後的數據繪製成雙柏拉圖，直觀比較各不良項目發生次數與比例之降幅，驗證對策是否真正消除「關鍵少數」。
• 計算目標達成率與進步率： $\text{目標達成率} = \frac{\text{改善前數據} - \text{改善後數據}}{\text{改善前數據} - \text{目標值}} \times 100\%$

核心觀念

本題測驗「外部利害關係人（Stakeholders）對醫療機構品質推動之機制」及「醫療品質管理與財務誘因之整合應用」。涉及的核心學理與制度包含：

1. 利害關係人理論（Stakeholder Theory）：醫院組織之營運深受外部權益關係者之期望、法規與經濟機制牽制。外部推動力量主要可歸納為五大體系：政府管制機構、單一保險人（購買者）、獨立評鑑認證機構、專業團體（同儕制約）、以及消費者／病友倡議團體。
2. 外部品質保證機制（External Quality Assurance）：涵蓋強制性法令規範（Command-and-Control）、自願／強制性外部認證（Accreditation）、資訊公開透明（Public Reporting）、以及誘因相容機制（Financial Incentives）。
3. 價值導向醫療照護（Value-Based Healthcare, VBHC）：將財務給付與醫療照護品質、成效指標掛鉤，促進品質持續改善（Continuous Quality Improvement, CQI）。
4. 法規基準：涉及相關法令與健保政策，以命題當年（民國 107 年）之制度架構為準。

---

解題方法

本題為標準的「三段式」申論題，答題架構應層次分明：

1. 第一子題（關係人分類）：不可僅零散列舉機構，應依其角色屬性結構化分類（中央衛生主管機關、保險人、獨立評鑑機構、專業醫學團體、民間監督團體），展現醫管專業架構力。
2. 第二子題（各單位推動政策與策略）：針對前述各單位，精準寫出其核心政策工具（例如：衛福部的病安目標與法規、健保署的支付誘因與資訊公開、醫策會的評鑑與 TCPI 等）。
3. 第三子題（個人觀點與持續性評析）：此為發揮題，回答必須具備學理依據。考量本科目為《醫療機構財務與品質管理》，最佳切入點為中央健康保險署（NHIA），從「財務誘因驅動臨床行為改變（Incentive Alignment）」與「支付制度與指標連動」切入，論證其相較於週期性評鑑更具「常態性、日常化、不可逆」之持續改善動能。

---

選項分析

本題為申論題，非選擇題，無個別選項。各子題評分權重與作答配置建議如下：

• 子題一（關係人分類，佔約 25%）：以多元視角涵蓋產、官、學、民五大層面，切忌漏列「單一保險人」與「公民團體」。
• 子題二（主要政策與策略，佔約 45%）：政策名稱必須精確（如：P4P、TPR、TCPI、HQIC），避免以空泛形容詞帶過。
• 子題三（最佳持續性單位之評析，佔約 30%）：申論立論要有明確主張、學理基礎（如結構—過程—結果模式、代理人理論）與實務機制，邏輯須一貫，嚴禁模稜兩可。

---

解題技巧

1. 專有名詞縮寫精準標註：適當並列中英文專業專有名詞縮寫（如 TCPI、TPR、P4P、HQIC），可大幅提升考卷專業度。
2. 切合考科核心交集：本考科包含「財務」與「品質」，論述持續性成效時，連結「經濟誘因」與「品質成效指標」最能引起閱卷委員共鳴。
3. 避免常見陷阱：

• 陷阱一：誤將「醫院內部委員會」（如醫品會、感管會）當作外部關係人，題目明確強調「第三方關係人／外部持續要求」。
• 陷阱二：第三小題僅憑直覺作答，未連結管理學理或欠缺對「持續性（Sustainability）」機制的實質討論。

---

【答案】

一、臺灣醫療品質改善的主要外部利害關係人（單位）

推動臺灣醫療機構服務與醫療品質改善的外部第三方關係人，主要涵蓋下列五大體系：

1. 中央衛生主管機關：衛生福利部（醫事司、照護司、保護司等）。
2. 醫療保險購買者：衛生福利部中央健康保險署（健保署）。
3. 第三方專業評鑑與品質認證機構：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會，JCT）。
4. 醫事專業團體與學會：中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、各專科醫學會及護理學會等。
5. 消費者、病友倡議及監督團體：台灣醫療改革基金會（醫改會）、中華民國消費者文教基金會（消基會）、罕見疾病基金會等病友團體。

---

二、各單位主要推動之品質政策與策略