110 公務人員升官等薦任 藥事 藥物治療學 考古題詳解

核心觀念

本題是申論題，重點在於把 COVID-19 的臨床表現、疾病嚴重度與治療策略連結起來，並說明主要治療藥物及其不良反應。命題時間為民國 110 年，當時仍處於治療指引快速更新階段；以下依命題當年的治療原則作答。

COVID-19 是由 SARS-CoV-2 引起的感染症，臨床表現從無症狀、輕症到肺炎、低血氧、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）、休克及多重器官功能障礙皆可能發生。治療的關鍵在於依病程選擇處置：早期以支持療法及抑制病毒複製為主；進展至需氧或重症時，治療重點轉為控制發炎反應、維持呼吸與器官功能。

解題方法

可依「症狀與病程 → 嚴重度分層 → 對應治療 → 不良反應與監測」作答。尤其要掌握兩項原則：

1. 類固醇依是否需要氧氣使用：不需氧的輕症患者，不常規使用全身性類固醇；需要氧氣或呼吸支持的重症患者，低劑量 dexamethasone 可降低死亡風險。
2. 抗病毒藥物著重病程早期及適用對象：Remdesivir 抑制病毒 RNA 複製，民國 110 年主要用於住院且未接受侵襲性機械通氣的病患；使用時留意肝功能及腎功能。

感染症狀與病程

常見症狀

常見症狀包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、鼻塞或流鼻水、呼吸急促、疲倦、頭痛、肌肉痠痛，以及嗅覺或味覺喪失。部分病患會有噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。亦有病患全程無症狀。

重症表現與併發症

病情可能由上呼吸道症狀進展為肺炎、低血氧、呼吸衰竭或 ARDS，並可能合併休克、急性腎損傷、心肌損傷、凝血異常及多重器官功能障礙。高齡及具有慢性心肺疾病、糖尿病、慢性腎病、肥胖或免疫功能低下等情形者，較容易進展為重症。

治療用藥與常見不良反應

治療除藥物外，亦須依病情給予隔離與感染管制、退燒與補充水分、氧氣治療、呼吸支持及器官支持。抗生素不治療 SARS-CoV-2；只有懷疑或證實合併細菌感染時才使用。

核心觀念

左心室射出率（LVEF）小於 $40\%$ 屬於射出率降低型心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）。心衰竭的治療不只在於減輕水腫、呼吸困難等症狀，更要降低死亡與住院風險、改善運動耐受度與生活品質，並延緩心室重塑及疾病惡化。

本題應以慢性 HFrEF 的藥物治療作答。藥物可分為兩大方向：

1. 改善預後的疾病修飾藥物：抑制腎素－血管張力素－醛固酮系統（RAAS）及交感神經活性。
2. 控制症狀或適用於特定病人的藥物：如利尿劑及部分加用藥物。

解題方法

先由 LVEF 判定為 HFrEF，再依治療目標安排用藥：

• 先處理影響存活與疾病進程的核心藥物：ACEI／ARB、具實證的 β 阻斷劑、礦物皮質素受體拮抗劑（MRA）。
• 若有鬱血，加入利尿劑減輕症狀；利尿劑主要負責控制體液滯留，不能取代改善預後的藥物。
• 依症狀、心律、血壓、腎功能及耐受性，考慮加用其他藥物，並逐步調整至建議或最大耐受劑量。

治療目標

1. 改善症狀與功能：減輕呼吸困難、端坐呼吸、疲倦、水腫等症狀，提升日常活動能力及運動耐受度。
2. 降低死亡率與心衰竭住院率：以有降低死亡或住院證據的疾病修飾藥物為治療基礎。
3. 減少鬱血、維持適當體液狀態：避免肺鬱血及周邊水腫，同時避免過度利尿造成低血壓、腎功能惡化或電解質異常。
4. 延緩心室重塑與疾病惡化：抑制 RAAS 與交感神經過度活化，降低心臟負荷。
5. 治療共病並避免加重心衰竭的藥物：同時評估高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動及腎功能等問題。

治療用藥

一、改善預後的基礎藥物

1. ACEI

如 enalapril、lisinopril、ramipril。ACEI 可抑制血管張力素 II 形成，降低血管收縮及醛固酮作用，進而減輕心臟負荷、延緩心室重塑，並降低死亡與住院風險。若病人無禁忌或不耐受，應列為 HFrEF 的重要基礎治療。

開始及調整劑量後應追蹤血壓、血清鉀離子與腎功能。常見不良反應包括乾咳、高血鉀、低血壓及腎功能變化；血管性水腫者應避免使用。

2. β 阻斷劑

使用已有 HFrEF 療效證據的藥物，例如 carvedilol、bisoprolol 或 metoprolol succinate。β 阻斷劑可抑制慢性交感神經活化、減少心肌耗氧並改善心室重塑，降低死亡與住院風險。

應在病況穩定時以低劑量開始，逐步向上調整至目標或最大耐受劑量。急性失代償、明顯鬱血或低灌流時，不宜貿然起始或快速增加劑量；若病人原已使用，是否調整應依臨床狀況判斷。

3. MRA

如 spironolactone 或 eplerenone。MRA 可阻斷醛固酮作用，進一步抑制心室重塑，降低心衰竭住院與死亡風險，常用於仍有症狀且符合治療條件的 HFrEF 病人。

使用前及治療期間須追蹤腎功能與血鉀，因為可能造成高血鉀及腎功能惡化。Spironolactone 另可能造成男性女乳症等抗雄性素相關副作用。

核心觀念

口服抗凝血劑依藥理作用可分為兩大類：

1. 維生素 K 拮抗劑（VKA）：代表藥物為 warfarin。抑制維生素 K 循環，使凝血因子 II、VII、IX、X 及蛋白 C、S 的活化減少，起效較慢，治療窗狹窄，且易受飲食、疾病與藥物交互作用影響。
2. 直接口服抗凝血劑（DOAC）：

• 直接凝血酶抑制劑：dabigatran，直接抑制凝血因子 IIa。
• 直接 Xa 因子抑制劑：rivaroxaban、apixaban、edoxaban，直接抑制 Xa 因子，減少凝血酶生成。

本題重點是依作用機轉整理各類藥物，並對照其適應症、劑量調整所依據的病人因素，以及藥效和安全性監測指標。

解題方法

依序回答三個面向：先列藥理分類，再列主要臨床適應症，最後比較劑量調整依據及監測方式。須特別區分 warfarin 以 INR 監測並據以調劑量，而 DOAC 通常按核准劑量使用，不以 INR 或 aPTT 作為常規劑量調整指標。

各類藥物與適應症

DOAC 不適用於機械性心臟瓣膜患者；此類患者通常以 warfarin 治療。DOAC 的核准適應症依藥品及地區標示而異，作答時可列上述共同主要適應症。

劑量調整依據

• Warfarin：依 INR 及臨床適應症調整，並考量年齡、肝功能、飲食中的維生素 K 攝取、急性疾病、出血風險及交互作用藥物。常見適應症的目標 INR 為 2.0–3.0；部分機械瓣膜患者的目標範圍依瓣膜種類及栓塞風險而定。
• Dabigatran：腎功能是重要調整依據，因其主要經腎臟排除；另須考量年齡、出血風險及 P-glycoprotein（P-gp）交互作用。
• Rivaroxaban、edoxaban：依腎功能調整；亦需考量體重、肝功能與 P-gp 或 CYP3A4 交互作用。

核心觀念

藥物不良反應（adverse drug reaction, ADR）評量工具，常用來判斷不良反應與藥物之間的因果關係，或評估不良反應的嚴重程度。作答時可列出不同用途的工具，再逐項說明其評估內容與結果分類。

常用工具包括：

1. Naranjo 不良反應機率量表：以加權問答評估藥物與事件的因果關係。
2. WHO-UMC 因果關係評估系統：依時序、停藥反應、其他可能原因及再投藥等資料，將因果關係分級。
3. Hartwig 與 Siegel 嚴重度量表：依治療措施、住院影響及病人結果，評估不良反應嚴重程度。

解題方法

題目要求「至少 2 種」並詳述評估項目，因此選用最具代表性的 Naranjo 與 WHO-UMC，說明其評估題項與分類；再補充 Hartwig 與 Siegel，呈現「因果關係」與「嚴重度」兩種評估面向。

評量表與評估項目

一、Naranjo 不良反應機率量表

此量表由 10 個問題組成，每題依回答給予分數，最後加總判定不良反應與藥物的關聯程度。題項如下：

1. 過去是否有確切報告記載此不良反應？
2. 不良反應是否在使用疑似藥物後發生？
3. 停用藥物或給予特定拮抗劑後，不良反應是否改善？
4. 再次給予該藥物後，不良反應是否再次出現？
5. 是否有其他原因也可能造成此不良反應？
6. 給予安慰劑後，不良反應是否再次出現？
7. 是否在血液或其他體液中測得藥物達毒性濃度？
8. 增加藥物劑量後，不良反應是否加重；降低劑量後是否減輕？
9. 過去使用相同或類似藥物時，是否曾發生相同不良反應？
10. 是否有客觀證據可確認此不良反應？

總分判讀如下：

• ≥9 分：確定（definite）
• 5–8 分：很可能（probable）
• 1–4 分：可能（possible）
• ≤0 分：存疑（doubtful）

量表同時考慮事件時序、停藥與再投藥反應、替代原因、劑量反應及客觀證據。

二、WHO-UMC 因果關係評估系統

WHO-UMC 不以固定總分判斷，而是綜合臨床資料進行分類。主要評估面向包括：

• 不良事件與用藥之間的時間關係是否合理。
• 停藥後事件是否改善，改善情形是否符合藥理或病理特性。
• 原疾病、其他藥物或其他因素是否能解釋該事件。
• 再次使用疑似藥物後，事件是否再度發生。
• 事件是否具有明確、可辨識的藥理學或臨床特徵。
• 病歷與檢驗資料是否足以完成判定，資料是否互相矛盾。