108 高普考高考三級 衛生行政 醫用微生物及免疫學 考古題詳解

核心觀念

本題考查 A 群化膿性鏈球菌（Streptococcus pyogenes，GAS）的四個面向：實驗室鑑別、革蘭氏陽性菌構造、主要致病因子，以及感染後的臨床疾病。作答時可依「菌種特性 → 細胞構造 → 毒素與酵素 → 臨床表現」的順序整理。

（一）鑑別 A 群化膿性鏈球菌的生化及生理特性（15 分）

可由菌體形態、培養與溶血特性、基本生化反應及血清分群說明：

1. 形態與染色：革蘭氏陽性球菌，常呈成對或長短不一的鏈狀排列；無芽孢、無鞭毛，通常不具運動性。
2. 氧氣需求與生長：兼性厭氧菌，亦可稱耐氧厭氧菌；在含血培養基上生長良好。
3. 血液瓊脂上的溶血：典型菌落周圍出現透明的完全溶血圈，屬 β 溶血。鏈球菌溶血與鏈球菌溶血素 S、O 有關。
4. 觸酶反應：觸酶（catalase）陰性，可與觸酶陽性的葡萄球菌區別。
5. 糖類代謝：以醣類發酵取得能量，主要產生乳酸，通常不產生氣體。
6. PYR 反應：吡咯烷酮芳基醯胺酶（PYR）陽性，是實驗室鑑別的重要特性。
7. 桿菌肽反應：傳統鑑別中，A 群鏈球菌通常對低濃度桿菌肽敏感；此結果僅供推定，不能單獨作為確診依據。
8. Lancefield 分群：細胞壁具有 A 群特異性多醣抗原，可用血清學方法分群；此特性與「β 溶血」不同，兩者分別描述溶血表現與抗原分類。
9. 抗原及分型：表面 M 蛋白為重要毒力因子與血清型依據，具有抗吞噬作用；透明質酸莢膜可模仿宿主結締組織成分，協助細菌逃避免疫清除。

實驗室鑑別整理：​革蘭氏陽性鏈狀球菌、觸酶陰性、β 溶血、PYR 陽性，再以 A 群抗原確認。桿菌肽敏感性是傳統篩檢線索；現代診斷可採抗原檢測、核酸檢測或其他鑑定方法確認。

（二）細菌結構及簡要標示（5 分）

可用同心層次簡圖表示，並標出由外而內的主要構造：

 透明質酸莢膜
 ┌────────────────┐
 │ M 蛋白、黏附蛋白 │
 │ ┌────────────┐ │
 │ │ 細胞壁 │ │ ← 厚肽聚醣、A 群特異性多醣
 │ │ ┌────────┐ │ │
 │ │ │細胞膜 │ │ │
 │ │ │細胞質 │ │ │
 │ │ │核糖體 │ │ │
 │ │ │擬核 DNA │ │ │
 │ │ └────────┘ │ │
 │ └────────────┘ │
 └────────────────┘

標示說明：

• 莢膜：主要由透明質酸構成，有助抗吞噬。
• 表面蛋白：M 蛋白可抗吞噬；其他表面黏附蛋白可協助附著宿主細胞。
• 細胞壁：含厚層肽聚醣與 A 群特異性多醣抗原。
• 細胞膜、細胞質、核糖體與擬核 DNA：為細菌基本構造。

（三）分泌的致病性毒素及酶（5 分）

核心觀念

本題考查黃病毒屬的代表性病毒、登革病毒造成重症的免疫病理機制，以及登革疫苗難以取得安全且穩定臨床效能的原因。作答時要把兩件事連起來：登革病毒有四種血清型；感染或接種疫苗後產生的抗體，若不能有效中和後續感染的病毒，反而可能促進病毒進入細胞，增加重症風險。

解題方法

可依「病毒種類 → 登革致病機制 → 疫苗效能難題」三步作答：

1. 先列舉黃病毒屬重要的人類病原，並說明登革病毒有四種血清型。
2. 再說明典型重症機制：不同血清型的再次感染，可能因抗體依賴性增強而增加病毒感染量，並引發血管通透性上升、血漿滲漏等病變。
3. 最後指出疫苗必須對四種血清型都提供足夠且持久的保護；若保護不平衡，尤其接種者原本沒有登革感染史，疫苗誘發的非中和或中和力不足抗體可能使後續自然感染更嚴重。

黃病毒屬的代表性病毒

黃病毒屬（傳統分類名 Flavivirus；新分類中常使用 Orthoflavivirus）包含多種重要的人類病原，代表性病毒如下：

• 登革病毒（dengue virus, DENV）：有 DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4 四種血清型。
• 黃熱病毒（yellow fever virus）：造成黃熱病。
• 日本腦炎病毒（Japanese encephalitis virus）：造成日本腦炎。
• 西尼羅病毒（West Nile virus）：可造成發燒、腦膜炎或腦炎。
• 茲卡病毒（Zika virus）：可造成發燒、出疹等症狀，孕期感染可能影響胎兒。
• 其他例子包括聖路易腦炎病毒、蜱媒腦炎病毒、墨累谷腦炎病毒等。

上述病毒並非全都由同一種媒介傳播；登革、黃熱及茲卡病毒主要由蚊媒傳播，部分黃病毒則由蜱傳播。

登革病毒的致病機制

病毒感染與臨床病程

登革病毒主要經帶病毒的斑蚊叮咬進入人體，感染皮膚與單核球、巨噬細胞等免疫細胞並複製。感染可能沒有症狀，也可能造成典型登革熱；重症病例則可出現血漿滲漏、出血或休克。

登革病毒有四種血清型。感染某一血清型後，通常會對同一血清型形成較持久的型別特異性免疫；對其他血清型的交叉保護則較不完整，且會隨時間減弱。

抗體依賴性增強作用（ADE）

重症登革的重要免疫學解釋是抗體依賴性增強作用（antibody-dependent enhancement, ADE）：

核心觀念

真菌孢子可依形成方式分為有性孢子與無性孢子。有性孢子由有性生殖形成，涉及細胞質融合、核融合及減數分裂；無性孢子則由菌絲或酵母細胞經有絲分裂形成，可作為繁殖與散播單位。

醫用真菌學常見的有性孢子有四類：

• 子囊孢子（ascospore）：形成於子囊（ascus）內，常見於子囊菌。
• 擔孢子（basidiospore）：形成於擔子（basidium）外表，常見於擔子菌。
• 接合孢子（zygospore）：由兩個相容菌絲或配子囊融合形成，常見於毛黴目真菌。
• 卵孢子（oospore）：由卵器與精器等構造進行有性生殖後形成；屬傳統真菌學分類所列的有性孢子。

無性孢子可先分成兩大類：孢囊孢子在孢囊內形成；分生孢子在孢囊外形成。醫用真菌常見的分生孢子類型包括節孢子、芽生孢子、厚膜孢子，以及小分生孢子與大分生孢子。

解題方法

作答時先列出有性孢子的四種名稱，再按孢子形成的位置與方式整理無性孢子：

1. 在囊狀構造內形成：孢囊孢子。
2. 在孢囊外形成：分生孢子，包括菌絲斷裂形成的節孢子、出芽形成的芽生孢子、菌絲細胞壁增厚形成的厚膜孢子，以及小分生孢子與大分生孢子。

圖解需呈現形成過程或孢子位置，並標出菌絲、孢囊或芽體等辨識構造。

無性孢子圖解

1. 孢囊孢子（sporangiospore）

孢子在孢囊內形成，成熟後由孢囊釋出；常見於毛黴目真菌。

 孢囊孢子
 • • • • •
 ┌─────────────┐
 │ 孢囊 │
 └──────┬──────┘
 │ 孢囊梗
 │
 菌絲

2. 分生孢子（conidium）

分生孢子在孢囊外形成，常由分生孢子梗產生。依大小與形態，可分為小分生孢子與大分生孢子。

核心觀念

免疫檢查點是免疫系統用來調節免疫反應強度與時間的分子機制，能避免免疫反應過強而傷害正常組織。腫瘤細胞則可能利用這些抑制訊號，降低 T 細胞的抗腫瘤活性。免疫檢查點抑制劑以單株抗體阻斷抑制訊號，解除 T 細胞受到的「煞車」，恢復其辨識與殺傷腫瘤細胞的能力。

此題的答題重點有三部分：說明免疫檢查點的調節原理、整理主要種類，並列出命題當年已進入臨床應用的檢查點抑制劑。

解題方法

依「調節原理 → 檢查點種類 → 對應抑制劑」作答。核心是分清楚 CTLA-4 主要調節 T 細胞活化的早期階段，而 PD-1／PD-L1 軸主要抑制周邊組織及腫瘤微環境中的 T 細胞作用；再將藥物依靶點歸類。

一、免疫調節原理

T 細胞活化需要抗原呈現細胞提供抗原訊號，並提供共同刺激訊號。以 CD28 與 B7（CD80／CD86）的結合為例，CD28 提供促進 T 細胞活化的訊號。

CTLA-4 會在 T 細胞活化後表現，並與 CD28 競爭結合 B7；CTLA-4 對 B7 的結合力較強，因此抑制 CD28 所提供的共同刺激訊號，降低 T 細胞活化。抗 CTLA-4 抗體阻斷這項抑制作用，使 T 細胞較能維持活化。

PD-1 是表現於活化 T 細胞等免疫細胞上的抑制性受體。當 PD-1 與 PD-L1 或 PD-L2 結合時，會抑制 T 細胞效應功能。腫瘤細胞或腫瘤微環境中的細胞可表現 PD-L1，藉此削弱 T 細胞的抗腫瘤反應。抗 PD-1 或抗 PD-L1 抗體可阻斷此路徑，恢復 T 細胞功能。

二、主要種類與臨床級抑制劑