110 高普考高考三級 藥事 藥物治療學 考古題詳解

核心觀念

本題考查 SGLT2 抑制劑的腎臟作用機轉，以及依糖尿病患者的腎病或心衰竭共病選藥。Canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin 都是第二型糖尿病使用的 SGLT2 抑制劑；其心腎保護效益不只來自降低血糖，因此選藥時不能只比較降糖能力，也要看患者的主要共病與藥物的臨床證據。

腎功能下降時，尿糖排出與降糖效果會減弱，但部分 SGLT2 抑制劑仍可保有心腎保護效益。處方時要將「降血糖適用門檻」與「心腎保護適用門檻」分開考量，並依命題年度指引與藥品核准條件判斷。

藥理機制

SGLT2 主要位於腎臟近端腎小管，負責再吸收大部分經腎絲球過濾的葡萄糖及鈉離子。Canagliflozin、dapagliflozin 與 empagliflozin 抑制近端腎小管的 SGLT2，使葡萄糖與鈉離子再吸收減少，增加尿糖與尿鈉排出，進而降低血糖、體重及血壓。此作用不依賴胰島素分泌，因此低血糖風險通常較低；與胰島素或磺醯脲類併用時，仍須注意低血糖。

鈉離子送達緻密斑增加，可恢復腎小球管球回饋，降低腎小球內壓及高過濾狀態，有助延緩腎功能惡化。利鈉與滲透性利尿也能減少血容量與心臟負荷，降低心衰竭住院風險。治療初期可能出現暫時性的 eGFR 下降，需與持續性腎損傷區分，並追蹤腎功能及血容量狀態。

解題方法：按共病挑選藥物

這題沒有提供患者的 eGFR、心衰竭型態或腎病嚴重程度，因此不宜排出一個適用所有患者的絕對名次。答題時應先分辨主要共病，再依各藥物在命題年度已有的臨床證據安排優先順序。

合併慢性腎病變或腎功能不佳

• Canagliflozin：腎病證據優先考慮。 在合併第二型糖尿病與糖尿病腎病的患者中，有直接腎臟結局試驗支持，可降低腎病惡化風險。若患者符合當時腎功能與用藥條件，屬腎病患者的重要優先選項。
• Dapagliflozin：也是腎病患者的重要選項。 命題年度已有慢性腎病相關臨床試驗支持其腎臟與心衰竭效益。選用時依當時核准條件、eGFR、尿白蛋白及患者耐受性評估。
• Empagliflozin：可考慮其心血管及心衰竭效益。 命題年度的腎臟保護證據主要來自糖尿病心血管結局試驗的腎臟次要結果；若選藥重點是腎病結局，應優先考量有直接腎病試驗支持的藥物。

核心觀念

本題考查敗血症性休克的病理生理、初始復甦處置與治療目標，以及復甦期間用來輔助抗生素治療決策的生物指標。敗血症是感染引發失調的宿主反應，造成危及生命的器官功能障礙；敗血症性休克則是其中循環與細胞代謝異常更嚴重的表現。

敗血症低血壓通常由多種機轉共同造成，包括全身性血管擴張、微血管通透性增加與血管內容量不足、心肌功能受抑，以及微循環與細胞代謝異常。處置重點是及早控制感染、恢復有效循環灌流，並以升壓劑維持器官灌流壓。

解題方法

依「低血壓原因 → 緊急處置與目標 → 抗生素療效生物指標」三段作答。處置順序掌握先補液、再依血壓使用升壓劑，並同步採檢與給予適當抗生素；治療目標則列出可監測的臨床數值。

一、敗血症低血壓的可能原因

1. 血管擴張與血管張力下降：發炎介質大量釋出，造成周邊血管擴張、全身血管阻力下降；血管對內生性兒茶酚胺及升壓劑的反應也可能降低。
2. 血管內容量不足：微血管通透性增加，血漿外滲至組織間隙；發燒、呼吸急促、攝取不足或嘔吐腹瀉等，也會加重體液流失。
3. 心肌抑制或心輸出量不足：敗血症相關心肌功能障礙可降低心臟收縮力；若合併心律不整、心臟疾病或前負荷不足，心輸出量會進一步下降。
4. 微循環與細胞代謝異常：微血管灌流分布不均、內皮功能障礙與氧利用異常，使組織灌流及氧合不足；即使大血管血壓改善，組織灌流仍可能不充分。
5. 合併其他休克或低血壓原因：須辨別出血、心因性休克、阻塞性休克、藥物影響或腎上腺功能不全等，避免將所有低血壓都歸因於敗血症。

二、緊急常規處置、用藥與治療目標

1. 初步穩定與感染評估

• 立即評估呼吸道、呼吸與循環，給予氧氣並監測血氧、心電圖、血壓、體溫及尿量；必要時進行呼吸器支持。
• 儘早採集血液及感染部位培養，並檢查乳酸；採檢不應造成抗生素延遲。
• 儘早給予經驗性廣效抗生素，依可能感染來源、病原菌、病人風險與當地抗藥性選擇。取得培養及藥敏結果後，調整為適當的窄效治療。
• 儘速處理感染源，例如引流膿瘍、移除感染導管或處理感染組織。

2. 靜脈輸液復甦

以等張晶體液為初始輸液，通常優先使用平衡晶體液。對敗血症誘發低灌流或敗血症性休克的成人，常用初始參考量為前 3 小時至少 $30\ \mathrm{mL/kg}$，再依血壓、灌流、尿量及液體反應性反覆評估調整；心衰竭或腎功能不全患者須密切監測容量負荷。

目標是增加有效循環血量與組織灌流，改善低血壓及低灌流徵象。應避免只按固定液量持續輸液而不重新評估，以免造成肺水腫或液體過負荷。

3. 升壓劑與心肌收縮支持

核心觀念

本題考查的是**發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease, IBD）與大腸激躁症（irritable bowel syndrome, IBS）**的病理本質、症狀與治療目標，並要求比較腹瀉、腹痛的用藥策略。

• IBD 是腸道慢性免疫媒介發炎疾病，主要包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）與克隆氏症（Crohn’s disease, CD）。腸黏膜可能出現潰瘍、糜爛及組織損傷，並伴隨可檢出的發炎變化。
• IBS 是腸腦互動異常所致的功能性腸胃疾病，典型表現為反覆腹痛，並伴隨排便頻率或糞便型態改變；其本身不造成腸道潰瘍或持續性組織破壞。
• 因此，兩者的治療目的不同：IBD 要控制腸道發炎、誘導並維持緩解，以減少組織損傷與併發症；IBS 以改善腹痛、排便異常及生活品質為主。

解題方法

作答時可依序比較「疾病本質 → 症狀與分類 → 治療目標 → 腹瀉與腹痛用藥」。關鍵是先判定症狀來自活動性發炎，還是腸道功能與內臟感覺異常；兩者都可能腹痛、腹瀉，但不能因此套用相同的治療策略。

一、疾病差異：症狀、分類與治療目的

二、腹瀉的藥物選擇與藥理異同

IBD：優先治療造成腹瀉的發炎

活動性 IBD 的腹瀉常由腸道發炎、黏膜損傷及吸收功能改變造成，治療重點是控制疾病活動度。依疾病部位與嚴重度，可選用 5-aminosalicylates（5-ASA）、皮質類固醇、免疫調節劑或生物製劑等；類固醇主要用於誘導緩解，不作為長期維持治療。

止瀉藥 loperamide 可藉由作用於腸道 μ-opioid 受體、降低腸蠕動並延長腸道通過時間，減少排便頻率。但在嚴重活動性結腸炎、血便或疑似中毒性巨結腸時，抑制腸蠕動可能造成腸內容物滯留與腸管擴張，因此不宜自行使用，須先評估疾病活動度。

IBS-D：以改善症狀為主

核心觀念

本題考查憂鬱症的診斷分類如何影響藥物治療。雙極性憂鬱症是雙極性疾患的憂鬱發作，病人有躁期或輕躁期病史；單極性憂鬱症則指重鬱症，沒有躁期或輕躁期病史。兩者都可能出現憂鬱症狀，但雙極性疾患的治療還要兼顧預防躁期及情緒發作轉換。

因此，治療選擇的核心差異是：單極性憂鬱症以抗憂鬱劑為主要藥物；雙極性憂鬱症以情緒穩定劑或具抗雙極性憂鬱療效的第二代抗精神病藥為主，抗憂鬱劑須審慎使用，避免單獨使用。

解題方法

依「急性憂鬱發作的治療藥物」與「維持治療」分別列出兩類疾病的藥物，再說明差異背後的風險考量。作答時須指出：雙極性憂鬱症的用藥不只要改善憂鬱，也要避免誘發躁期、輕躁期或快速循環；單極性憂鬱症則以緩解憂鬱症狀、預防復發為主要目標。

療程設計與藥物類別

一、雙極性憂鬱症

急性期治療

以情緒穩定劑及具抗憂鬱療效的第二代抗精神病藥為治療主軸，常見藥物類別包括：

• 情緒穩定劑：鋰鹽、lamotrigine、valproate（丙戊酸類）。鋰鹽兼具躁期預防與維持治療角色；lamotrigine 常用於雙極性憂鬱及預防憂鬱發作；valproate 可作為情緒穩定治療的一環。
• 第二代抗精神病藥：例如 quetiapine；亦可依臨床情形採用具雙極性憂鬱治療證據的藥物或合併療法，例如 lurasidone 合併鋰鹽或 valproate。
• 抗憂鬱劑：若一線治療效果不足，得在情緒穩定劑或抗精神病藥基礎上，審慎考慮加用 SSRI 或 bupropion。避免使用抗憂鬱劑單一療法治療雙極性第一型憂鬱；若有躁期轉換史、混合特徵或快速循環，也應避免或格外謹慎。
• 嚴重或治療反應不佳時：可考慮電痙攣治療（ECT），尤其是有急迫自殺風險、精神病性症狀、緊急需要快速反應或多種藥物治療效果不佳時。

維持期治療

持續使用能穩定病情且適合個別病人的情緒穩定劑或第二代抗精神病藥，以降低憂鬱或躁期復發風險。抗憂鬱劑通常不作為長期維持的常規核心藥物，須衡量治療效益與情緒轉躁、情緒不穩定等風險。

二、單極性憂鬱症

急性期治療

以抗憂鬱劑為主要藥物類別，可依症狀、副作用、共病、交互作用及病人過去療效選擇：

核心觀念

異位性皮膚炎是慢性、反覆發作的發炎性皮膚疾病，治療以控制症狀、降低發作頻率、維持皮膚屏障並避免惡化為目標。保濕乳霜與避免誘發因子是各嚴重度患者的基礎照護；若只有皮膚乾燥，沒有明顯紅斑、搔癢或發炎病灶，保濕即可。

本題重點是依病情嚴重度與治療反應採取階梯式治療：先以外用抗發炎藥物控制局部病灶，確認用法與依從性並評估反應；病情嚴重、範圍廣，或適當外用治療仍控制不佳時，再考慮照光或全身性治療。九大藥品類別應依序列出，並說明各類藥物的適用情境與限制。

解題方法

作答時可依「基礎照護 → 外用治療 → 口服或全身性治療」的順序組織：

1. 輕度或局部發作：規律保濕；仍有發炎時，依部位及嚴重度選擇外用藥。
2. 中度或外用治療反應不足：確認藥物強度、使用方式、療程與依從性，再調整外用藥或合併治療；敏感部位可考慮外用鈣調磷酸酶抑制劑。
3. 重度、廣泛，或適當外用治療仍控制不佳：轉介專科評估照光或全身性藥物，並衡量感染、共病、監測需求及藥物風險。

治療反應不足時，不宜只增加藥物；也要檢視是否有持續誘發因子、使用方式不當、依從性不佳或併發感染。

九大藥品類別

以下依題目所要求的九類列出；抗組織胺與抗生素主要處理伴隨症狀或併發感染，並非控制皮膚發炎的核心藥物。

1. 外用皮質類固醇：控制急性發炎與搔癢的主要外用藥。依病灶嚴重度、部位、年齡選擇適當效價與療程；臉部、皺摺處及皮膚較薄部位避免長期使用高效價製劑，以減少皮膚萎縮等不良反應。
2. 外用鈣調磷酸酶抑制劑：如 tacrolimus、pimecrolimus。可用於皮質類固醇不適用、療效不足或需減少類固醇暴露的情況，尤其適合臉部與皺摺等敏感部位；初期可能有局部灼熱感。
3. 外用抗生素：僅在有局部細菌感染證據時考慮，例如膿痂或滲出感染病灶；不應常規用於未感染的異位性皮膚炎，也不宜長期使用，以免抗藥性或接觸性過敏。

核心觀念

草藥與西藥交互作用（herb–drug interaction, HDI）可分為：

• 藥物動力學交互作用：草藥改變西藥的吸收、分布、代謝或排除，例如影響 CYP 酵素、UGT 酵素或 P-glycoprotein（P-gp），使西藥血中濃度上升或下降。
• 藥效學交互作用：草藥與西藥在藥理作用上相加、拮抗或產生新的效應，例如共同抑制血小板而增加出血。

評估 HDI 不能只看「查得到交互作用」或「草藥是否天然」，還要同時判斷證據強度、臨床後果、病人特性、草藥製品與使用方式。療效評估時，應主動詢問病人是否使用草藥、保健食品及非處方藥，並核對藥名、成分、劑量、頻率、使用時間與產品標示。

解題方法：先盤點九項風險因子，再分析交互作用

下列九項是處方藥相關、可能提高 HDI 風險的因子。諮詢時應逐項確認，並以病人實際用藥情形判斷風險。

1. 劑量反應曲線陡峭：劑量稍有改變，就可能造成療效或毒性明顯變化。
2. 治療窗狹窄：有效濃度與中毒濃度接近，血中濃度的小幅變動就可能有臨床影響。
3. 給藥途徑：口服藥可能受腸道吸收、腸道代謝或首渡效應影響；不同途徑的交互作用型態也可能不同。
4. 藥物動力學特性特殊或處置困難：例如吸收、分布、代謝或排除容易受到疾病或其他物質影響。
5. 長期使用酵素誘導劑或抑制劑：長期使用可能改變代謝酵素活性，影響併用藥物的暴露量。
6. 涉及 P-gp 或 CYP 酵素的誘導、抑制：草藥可能改變藥物代謝或運輸，進而使藥效或毒性改變。
7. 容易受基因多型性影響：病人間酵素活性差異會放大或改變交互作用的臨床表現。
8. 多位醫療人員同時開立處方：處方來源分散時，較容易漏掉草藥與西藥的併用資訊。
9. 不適當的自行用藥：病人自行購買、調整劑量或混用草藥、保健食品與成藥，容易造成未被監測的交互作用。

三組併用案例

一、Ginseng 萃取與 lamotrigine 長期併用

Lamotrigine 主要經肝臟葡萄糖醛酸化代謝，UGT2B7 是相關代謝酵素之一。人參可能抑制 UGT2B7，使 lamotrigine 代謝減少、暴露量上升，增加不良反應風險。曾有長期併用後發生嗜酸性球增多併全身症狀藥物反應（DRESS）的病例報告；病例分析提出 UGT2B7 抑制為可能機轉。

藥事照護上應確認人參產品的成分、劑量與使用期間，並留意新增或加量人參後是否出現皮疹、發燒、淋巴結腫大、臉部水腫或肝功能異常。Lamotrigine 本身也須依規定緩慢起始與調整劑量；若病人已使用人參，應由處方醫師與藥師共同評估是否避免併用或採較保守的 lamotrigine 滴定方式。出現疑似嚴重皮膚或全身性反應時，須立即就醫評估。

二、銀杏萃取與高劑量 ibuprofen 併用

銀杏中的 ginkgolide B 可拮抗血小板活化因子（PAF）作用，降低血小板聚集；Ibuprofen 為 NSAID，高劑量或長期使用會增加胃腸道潰瘍與出血風險。兩者併用時，主要顧慮是藥效學上的止血作用疊加，可能增加瘀青、出血或胃腸道出血風險。

藥師應詢問 ibuprofen 的每日劑量、使用天數、銀杏製品用量，以及病人是否有消化性潰瘍、出血病史、腎肝功能異常，或同時使用抗凝血劑、抗血小板藥、類固醇及其他 NSAID。須提醒病人留意黑便、血便、吐血、異常瘀青或持續出血等警訊，並由醫療人員評估是否調整止痛治療或停止不必要的草藥。病例報告與機轉可支持警覺，但不能單憑理論推論每位病人都會出血；仍須結合劑量、病史及臨床證據判斷。