111 高普考高考三級 藥事 調劑學與臨床藥學 考古題詳解

核心觀念

本題考查重點為新興傳染病口服抗病毒藥物之處方審核（Prescription Review）與臨床病人衛教（Patient Counseling），核心命題依據為民國 111 年衛生福利部食品藥物管理署（TFDA）緊急使用授權（EUA）核准之 Paxlovid®（nirmatrelvir/ritonavir）仿單及疾病管制署（CDC）《新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置指引》。

1. 藥物組成與藥理機轉：

• Nirmatrelvir：主要抗病毒成分，為 SARS-CoV-2 主要蛋白酶（$M^{pro}$，又稱 3CL 蛋白酶）抑制劑，可阻斷病毒多聚蛋白前驅物切割，抑制病毒複製。
• Ritonavir：HIV 蛋白酶抑制劑，在此作為藥動學增強劑（Pharmacokinetic Booster）。其為強效細胞色素 P450 酵素 CYP3A4 抑制劑及 P-glycoprotein（P-gp）抑制劑，可減緩 nirmatrelvir 於肝臟之代謝，提升並維持 nirmatrelvir 於體內的有效血中濃度。

2. 法源與審核依據（以命題當年民國 111 年為準）：

• 處方審核須立足於 EUA 規範之「適應症適用條件」、「禁忌症與重大藥品交互作用（DDI）」及「器官功能障礙劑量調整」。

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解題方法

本題為高普考藥事類科之典型臨床情境申論題。解題應切中題目所問之兩大主軸——「處方審核重點」與「病人衛教重點」，並以「避免藥品交互作用影響療效與副作用」為論述核心貫穿全文：

1. 處方審核切入點：依循臨床調劑標準作業流程，從「適應症與發病時機」$\to$「藥品交互作用（CYP3A4 誘導與抑制）」$\to$「腎功能／肝功能劑量適應性」$\to$「特殊族群」逐層檢核。
2. 病人衛教切入點：從「服藥方法與用法用量（識別錠劑顏色）」$\to$「用藥依從性與完整療程」$\to$「漏服處置」$\to$「常見副作用及應對」$\to$「慢性病共病用藥指導（避孕與停藥管理）」進行系統化說明。

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選項分析（申論題評分重點解析）

本題非選擇題，為申論題。閱卷評分重點涵蓋以下四大得分要件，答題時缺一不可：

1. 藥品交互作用（DDI）之分類與處置策略（最高權重）：

• 禁忌合用（Contraindicated）：高度依賴 CYP3A4 代謝且治療指數狹窄之藥物（血中濃度暴增引起嚴重毒性），以及強效 CYP3A4 誘導劑（導致 nirmatrelvir 濃度不足引發抗藥性與治療失敗）。
• 可暫停／減量之藥物處置：如降血脂藥（statins）、降血壓藥或抗凝血劑之過渡調整方案。

2. 器官功能評估（腎功能分級劑量調整）：

• 清楚區分輕度（無需調整）、中度（$eGFR \ge 30 \text{ to } < 60\text{ mL/min}$ 減量）與重度／末期腎病（不建議使用）。

3. 正確給藥方法與特殊劑型限制：

• 兩種主成分須同時服用、整粒吞服不可磨碎。

4. 副作用衛教與回報指標：

• 說明味覺障礙（味覺倒錯）、腹瀉等常見反應，以及何時需立即就醫。

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解題技巧

1. 審方核心口訣——「時、合、腎、孕」：

• 時（時效）：發病 5 天內使用。
• 合（合用禁忌）：清查健保雲端藥歷，特別排除強效誘導劑（如 rifampin、carbamazepine、St. John's wort）與高風險受質（如 amiodarone、ergotamine、simvastatin）。
• 腎（腎功能）：看清 $eGFR$，確認中度腎損傷是否減開 pink 錠（nirmatrelvir）。
• 孕（孕哺與避孕）：注意 ritonavir 降低口服荷爾蒙避孕藥效果，需改用阻隔式避孕。

2. 考場常見失分陷阱：

• 陷阱一：只寫交互作用名稱，未寫處理方式（暫停用藥、換藥或改用其他抗病毒藥如 remdesivir、molnupiravir）。
• 陷阱二：忘記交代「停用的慢性病藥物何時可恢復服用」（須待療程結束後至少 $3 \sim 5$ 天，待 CYP3A4 酵素活性恢復）。
• 陷阱三：漏服藥物的衛教規則寫錯（以 8 小時為界線，非一般常見的 $12$ 小時的一半或隨便補吃）。

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【答案】

一、處方審核重點

1. 適應症與用藥時機確認：

• 適用對象為年滿 12 歲以上且體重 $\ge 40\text{ kg}$，PCR 或快篩陽性之輕度至中度 COVID-19 確診者，且具有任一重症高風險因子（如高齡、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等）。
• 治療時效性：確認處方開立時間是否在發病（出現症狀）5 天以內；超過 5 天臨床療效顯著降低。

2. 藥品交互作用（DDI）全面清查（以 CYP3A4 及 P-gp 為核心）：

• 絕對禁忌併用（Contraindicated）——嚴重毒性風險：

核心觀念

本題旨在測驗考生在「臨床藥事照護（Pharmaceutical Care）」實務中，對於**藥品相關問題（Drug Therapy Problems, DTPs / Drug-Related Problems, DRPs）**的辨識、評估與介入處置能力。 核心理論奠基於 Cipolle、Strand 與 Morley 提出的「藥物治療問題七大分類架構」，其本質圍繞於評估藥品使用的四大構面：適應症（Indication）、療效（Effectiveness）、安全性（Safety）及病患遵從性／順從性（Adherence/Compliance）。同時，藥師確認與解決問題之流程，亦契合臨床藥學之「藥師病患照護流程（Pharmacists' Patient Care Process, PPCP）」與「SOAP 臨床藥歷記錄原則」。

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解題方法

本題屬標準申論題，答題架構應劃分為三大核心主軸，以展示條理化之臨床思維：

1. 藥品相關問題分類（DTPs）：切入點為權威之 Cipolle 七大藥物治療問題架構，列舉並定義至少五種常見問題（建議列出常見且具代表性的類型，並佐以臨床例證，展現專業深度）。
2. 確認問題的方法：由「資料收集」與「臨床評估」切入，涵蓋處方審核、客觀實驗室數據檢視（Objective data）、主觀病患訪談與用藥歷程整合（Subjective data / Medication Reconciliation）。
3. 處理問題之處置策略：由「臨床介入與處方更正」、「病患衛教諮詢」、「療效與安全性追蹤（Monitoring Plan）」以及「藥歷記錄（Documentation）」四個維度展開。

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選項分析

本題為申論題（非選擇題），無選項需逐一辨析。閱卷評分重點在於是否具備系統性分類架構，而非零散提出日常用詞（例如僅回答「吃錯藥、劑量太大」等非專業術語不易得高分）。作答時應以標準臨床藥學名詞呈現。

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解題技巧

1. DTPs 記憶脈絡： 依用藥邏輯遞進記憶：「有沒有必要吃？（適應症） $\to$ 吃了有沒有效？（有效性） $\to$ 吃了安不安全？（安全性） $\to$ 病患願不願意／會不會吃？（順從性）」。

• 適應症問題：不必要的藥物治療、需要額外藥物治療。
• 有效性問題：藥品選擇無效／不適當、劑量過低。
• 安全性問題：藥品不良反應（ADR）、劑量過高。
• 順從性問題：用藥順從性不佳。

2. 確認與處置答題口訣：

• 確認問題採 S-O-A：詢問病患主訴（Subjective）＋ 查閱處方與檢驗數值（Objective）＋ 比對指引進行臨床評估（Assessment）。
• 處理問題採 P-I-M-D：提出處方建議（Proposal）＋ 醫藥雙向溝通介入（Intervention）＋ 監測與追蹤（Monitoring）＋ 完整記錄存查（Documentation）。

3. 避坑指南： 切忌只寫「打電話聯絡醫師更改處方」這種單一片面的處置；臨床藥師的職責亦包含「指導病人正確服藥」與「設定後續監測指標（如腎功能、電解質、TDM 濃度）」，必須完整寫出跨團隊協同照護之廣度。

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【答案】

一、臨床常見之藥品相關問題（Drug Therapy Problems, DTPs）

臨床上常見之藥品相關問題，依據 Cipolle, Strand & Morley 之分類架構，主要包含以下七種類型（列舉常見五種以上）：

1. 不必要的藥物治療（Unnecessary Drug Therapy）：

• 病人使用無明確臨床適應症之藥物、重複用藥（Duplication of therapy），或該病況以非藥物療法（如生活型態調整）即可改善者。
• 範例：病毒性上呼吸道感染開立廣效性抗生素；或同時併用兩種同機轉之 NSAIDs。

2. 需要額外藥物治療（Needs Additional Drug Therapy）：

• 臨床適應症未被充分治療，需新增藥物以達治療目標；或需要給予預防性用藥、緩解原用藥副作用之輔助藥物。
• 範例：糖尿病合併蛋白尿患者未處方 ACEI/ARB；或長期使用高劑量類固醇未預防性給予鈣質與維生素 D / 雙磷酸鹽類。

3. 藥品無效或選擇不當（Ineffective Drug / Inappropriate Drug Choice）：

• 處方之藥品對該臨床病況無療效、該劑型不恰當，或臨床已有指引建議之更首選、更安全有效的藥物。
• 範例：抗感染治療未依微生物培養及藥敏試驗結果，選用具抗藥性之無效抗生素；或心衰竭（HFrEF）患者使用非二氫吡啶類鈣離子阻斷劑（Non-DHP CCB）。

4. 劑量過低（Dosage Too Low）：

• 單次劑量過小、給藥頻率過低、療程不足，或因藥物交互作用導致體內藥中濃度不足，無法達到預期療效。
• 範例：重症感染時抗生素劑量不足；或癲癇病人併用酵素誘導劑時未適當調高抗癲癇藥劑量。

核心觀念

本題測驗「藥師法」法定業務範圍及「臨床藥學」中藥事照護（Pharmaceutical Care）的核心定義與標準作業流程。

1. 法規依據：以命題當年（民國 111 年）法規為準，藥師法第 15 條第 1 項規定藥師業務，民國 96 年修正增列第 8 款「藥事照護相關業務」，奠定藥師從傳統以「藥品／處方調劑」為中心，正式跨入以「病人為中心」直接承擔藥物治療責任的法律依據（現行法第 15 條第 1 項亦維持相同規定）。
2. 學理定義：Hepler 與 Strand（1990 年）定義藥事照護為「藥師直接且負責任地提供與藥物治療相關之照護，其目的在於達成改善病人生活品質的明確療效結果」。其本質為發掘、預防及解決藥物相關問題（Drug-Related Problems, DRPs）。
3. 流程指引：依據聯合藥事照護審議委員會（JCPP）及我國衛生主管機關推動之藥事照護標準，藥事照護流程依序為「收集資料 $\rightarrow$ 評估 $\rightarrow$ 擬定計畫 $\rightarrow$ 執行計畫 $\rightarrow$ 追蹤與評估」。

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解題方法

本題為標準申論題，採「雙核心架構」切入作答：

1. 第一子題（業務範疇）：先立足於藥師法立法意旨與核心定義（以病人為中心、承擔治療結果之責任），進而具體開展出臨床與社區實務上的業務面向（如機構藥事照護、居家藥事照護、慢性病用藥整合、DRPs 處置、用藥諮詢與評估等）。
2. 第二子題（具體步驟）：採用臨床藥學界公認之標準病患照護流程（Pharmacists' Patient Care Process, PPCP），按時序由淺入深、分點詳述五大步驟之內涵與執行要點，展現專業邏輯性與實務操作性。

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選項分析

本題為申論題，無選項分析。試卷評分核心標準在於：

1. 業務定義完整性：是否點出「以病人為中心」、「對藥物治療成效負責」及具體照護場域（門診、住院、居家、長照機構）。
2. 步驟之邏輯性與標準化：各步驟名稱須符合標準專業名詞，並寫出各步驟「做什麼」（如收集主客觀資料、評估 DRPs、擬定 SMART 治療目標、執行介入衛教、監測療效與不良反應）。

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解題技巧

1. 名詞切中考點：提及藥事照護務必出現三大關鍵詞——「以病人為中心（Patient-centered）」、「負責任的藥物治療（Responsible provision of drug therapy）」、「藥物相關問題（DRPs）之預防與解決」。
2. 口訣記憶步驟：五大照護步驟可依序簡記為「收、評、計、行、追」（Collect $\rightarrow$ Assess $\rightarrow$ Plan $\rightarrow$ Implement $\rightarrow$ Follow-up: Monitor and Evaluate）。
3. 避免常見陷阱：

• 切忌將「藥事照護」狹義等同於「藥品調劑」或單純的「窗口發藥交代」。調劑僅是調製與交付藥品，藥事照護則強調持續性的監測與對療效負起責任。
• 描述步驟時不可遺漏最後的「追蹤與評估」，照護為動態循環流程，未進行後續追蹤即非完整照護。

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【答案】

核心觀念

本題測驗醫院藥學管理的核心機制——**藥事委員會（Pharmacy and Therapeutics Committee, 簡稱 P&T Committee）**之組織功能與臨床運作。 在醫療體系與醫院組織中，P&T 委員會是連結醫療行政、臨床醫療與藥事照護的政策核心決策組織，扮演著確保全院「用藥安全、合理用藥（Rational Drug Use）、醫療品質與成本效益」之關鍵樞紐。 本題依據我國《醫療法》、《醫療機構設置標準》、醫院評鑑基準及美國衛生系統藥師協會（ASHP Guidelines on the Pharmacy and Therapeutics Committee and the Formulary System）之精神出題（以命題當年民國 111 年之醫療法規與醫院評鑑標準為準）。

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解題方法

本題為標準的申論型架構題，閱卷評分點明確切分為四個獨立構面。作答時採用**「四部架構法」**，嚴格對應題目問項分段陳述：

1. 主要功能（Functions）：採「處方集管理、政策指引、品質安全監測、教育宣導」四個面向展開。
2. 組成（Composition）：強調「跨領域專業團隊（Multidisciplinary team）」與「利益衝突迴避原則」。
3. 運作（Operation）：涵蓋「定期開會機制、新藥審查流程、分會/專案小組分工、決議落實與資訊化串接」。
4. 藥師扮演的角色（Role of Pharmacists）：定位為「執行秘書、實證醫學與藥物經濟學評估專家、用藥安全把關者、處方集管理者」。

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選項分析

本題為非選擇題（申論題），無選擇題選項。依閱卷評分規準將題旨拆解為四大評分核心構面，考生答題時各項權重與必要踩分點如下：

• 構面一：主要功能——不可僅寫「進新藥」，必須完整涵蓋處方集系統建立、臨床用藥政策擬定、藥品不良反應（ADR）與用藥疏失（Medication Errors）監測、藥物使用評估（DUE/MUE）。
• 構面二：組織組成——需明確點出委員會之多專業性（醫師、藥師、護理、行政），且主席通常由資深醫師或副院長擔任，並強調利益衝突聲明（COI）。
• 構面三：運作流程——需呈現行政循環（提案 $\to$ 實證初審 $\to$ 大會審議/決策 $\to$ 系統落地 $\to$ 成效追蹤）。
• 構面四：藥師角色——此為藥事類科之核心靈魂，須彰顯藥師由「調劑作業層次」提升至「臨床政策規劃與實證決策支援」之專業地位。

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解題技巧

1. 記憶口訣與提綱法：

• 功能記**「集、政、安、教」：處方集**、用藥政策、用藥安全（MUE/ADR）、醫護教育。
• 藥師角色記**「秘書、專家、管理者、防線」：執行秘書**（籌備）、實證/經濟專家（審查）、處方集管理者（維護）、用藥安全防線（監控）。

2. 常見失分陷阱：

• 陷阱一：誤將 P&T 委員會寫成純粹「藥局內部組織」。P&T 是直屬院長或副院長的全院性醫療諮詢與決策委員會。
• 陷阱二：忽略「利益衝突迴避（Conflict of Interest, COI）」。在藥品進用決策中，委員揭露藥商贊助與利益衝突是評鑑重要指標。
• 陷阱三：藥師角色描述過於被動（如只寫「做會議紀錄」）。應強調撰寫實證評估報告、成本效益分析與主導 DUE/MUE 等高階專業貢獻。

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【答案】

一、藥事委員會（P&T Committee）之主要功能

藥事委員會為醫院內負責制定藥物治療方針與用藥安全政策之常設諮詢與決策機構，主要功能包含：

1. 處方集系統之建立與維護（Formulary System Management）：

• 審查各醫療科別申請引進之新藥、特殊專案進口藥品或罕見疾病用藥。
• 定期評估院內現有藥品，汰除療效不顯著、安全性風險高或市場已有優良替代品之舊藥。
• 建立同類藥品之治療性互換（Therapeutic Interchange）原則。

2. 制定全院用藥政策與臨床指引（Policy and Guidelines Development）：

• 訂定管制藥品、高警訊藥品（High-Alert Medications）、外觀相似及發音相似藥品（LASA）、危險藥品及高價藥品之管理與使用規範。