108 高普考高考三級 工業安全 包括應用統計 考古題詳解

核心觀念

本題的核心在於將「危害辨識」與「作業安全分析（Job Safety Analysis, JSA）」落實為現場可執行的「安全作業標準（Standard Operating Procedures, SOP）」，並結合「人因工程學（Ergonomics）」中重物提舉與搬運之危害防制原則。

相關法規與標準（以命題當年民國 108 年法規為準）：

1. 《職業安全衛生法》第 23 條：雇主應依規定訂定適合其需要之安全衛生工作守則，並涵蓋安全作業標準之訂定與執行。
2. 《職業安全衛生管理辦法》第 12 條之 1：雇主規劃推動安全衛生管理事項，應包含工作安全分析、安全作業標準之製作與修訂。
3. 《職業安全衛生設施規則》第 154 條：重物搬運應儘量利用機械；40 公斤以上物品以人力車輛或工具搬運為原則；500 公斤以上物品以動力機械搬運為原則；限制勞工搬運重量並注意男女差異。（現行法規已陸續強化重複性肌肉骨骼傷病預防之行政指引）
4. 《職業安全衛生設施規則》第 324 條之 1：雇主為預防勞工從事重複性作業等促發肌肉骨骼疾病，應採取人因工程改善措施。

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解題方法

本題為典型的「申論觀念＋實務表單設計」綜合題。解題架構切入點如下：

1. 第一部分（注意事項）：從「訂定過程（誰參與）」、「內容設計（怎麼寫）」、「審查修訂（何時改）」三層面出發，強調以「作業安全分析（JSA）」為基礎、現場第一線勞工全員參與、用詞具體量化、符合法規限制，切忌閉門造車。
2. 第二部分（表單設計）：繪製國家考試標準的「四欄式安全作業標準表」（作業步驟、潛在危險／不安全因素、安全作業程序／對策、事故處理及緊急應變）。選用「人工提舉作業」為例，將「提舉前評估」、「預備姿勢」、「提舉動作」、「搬運放下」循序展開，導入「屈膝直背」、「貼近身體」、「避免扭轉」等人因安全原則，展現專業度。

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選項分析

本題非選擇題，無選項可分析；其評分標準聚焦於「理論完整性」與「表格實務可操作性」之平衡。

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解題技巧

1. 結構切忌空泛口號：安全對策欄位不可出現「注意安全」、「小心操作」等無效描述，必須使用「具體動詞」與「可檢驗條件」（例如：「背部挺直、屈膝蹲下」、「物品緊貼胸腹，保持中心距離小於 25 公分」）。
2. 步驟劃分適中：步驟過粗（如：拿取、搬運）無法落實危害辨識；過細（如：伸出右手握住右邊）會失去實用性。通常以 3 至 5 個關鍵動作為最佳拆解粒徑。
3. 表頭要素不可遺漏：完整的標準表必須包含作業名稱、編號、制修訂日期、訂定人／核准人、所需個人防護具（PPE），才能達到「參考書與實務表單」的完備程度。

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【答案】

一、製作安全作業標準（SOP）應注意事項

1. 落實全員參與原則： 應由現場第一線作業人員、基層主管（領班、領組）協同職業安全衛生管理人員共同研訂，切忌職安人員於辦公室閉門造車，確保標準貼近現場實際作業流程。
2. 以作業安全分析（JSA）為核心基礎： 標準必須建立在嚴謹的作業安全分析之上，嚴格依照「劃分作業步驟 $\to$ 辨識潛在危害 $\to$ 研擬控制對策」的邏輯推演，缺一不可。
3. 文句具體明確且圖文並茂： 敘述應條理分明、用字淺顯易懂，動詞必須具體量化（如「雙腳張開與肩同寬」，而非「站穩」）。對於複雜機具或特殊工序，應搭配圖片、警示標籤或圖解輔助說明。
4. 步驟循序漸進且符合操作邏輯： 按實際作業時序（作業前檢查 $\to$ 作業中控制 $\to$ 作業後清理／整理）編排，並載明作業限制條件與禁止行為。
5. 明確指定個人防護具（PPE）與專用工具： 清楚註明該項作業所必須佩戴之防護具規格（如防滑手套、安全鞋、護腰等）及作業必備的檢測或輔助工具。
6. 涵蓋異常處置與緊急應變機制：

核心觀念

本題旨在測驗考生對於職業安全衛生管理系統（OHSMS）​建立架構之掌握程度，特別聚焦於 PDCA 循環中「P（Plan，規劃階段）」的作業流程與執行細節。

1. 法規與規範依據（以命題當年民國 108 年之標準為準）：

• 《職業安全衛生管理辦法》第 12 條之 1 至第 12 條之 6（明定特定事業單位應建置適合其規模之職業安全衛生管理系統）。
• 《臺灣職業安全衛生管理系統（TOSHMS）指引》及 CNS 45001（我國於民國 107 年 12 月正式發布等同採用 ISO 45001:2018 之國家標準）。
• （法規現況提醒：現行《職業安全衛生管理辦法》後續雖有修正條文細項，但職業安全衛生管理系統全面接軌 CNS 45001 / ISO 45001 的核心規劃邏輯並無改變。）

2. 規劃階段定位：規劃階段是承接「職業安全衛生政策」，將最高管理階層的承諾轉化為具體行動計畫的樞紐，是整個管理系統成敗的根基。

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解題方法

本題屬於標準的「管理程序與架構題」，切入點應依循職業安全衛生管理系統（CNS 45001 / TOSHMS）所規範之邏輯步驟展開。

解題鋪陳應遵循由現況盤點到採取措施的邏輯鏈：

1. 確立起點：先透過「初始審查」盤點現狀與基線（Baseline）。
2. 核心核心評估：同步展開「危害辨識與風險評估」以及「法規與其他要求事項之鑑別」。
3. 產出目標與計畫：依據評估與法規符合度結果，訂定具體「目標」，並擬定具執行力的「管理方案（行動計畫）」。

作答時需條理分明，以「步驟名稱 $\rightarrow$ 執行目的 $\rightarrow$ 核心工作內容 $\rightarrow$ 產出產物」之結構展開，方能獲得高分。

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選項分析

本題為高考三級之申論題，並無選擇題選項。答題重點在於完整論述各實施步驟之先後順序、內涵及彼此間的邏輯銜接。

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解題技巧

1. 記憶口訣： 可記誦五字訣：「審 $\rightarrow$ 險 $\rightarrow$ 法 $\rightarrow$ 標 $\rightarrow$ 案」

• 審：初始現況審查
• 險：危害鑑別與風險評估
• 法：法規與其他要求鑑別
• 標：設定安全衛生目標
• 案：擬定安全衛生管理方案

2. 常見陷阱與答題禁忌：

• 陷阱一：誤將「安衛政策制定」納入規劃步驟。政策屬於管理系統的指導方針與承諾，通常獨立於規劃階段之前（或由最高主管發布後作為規劃之輸入）。
• 陷阱二：遺漏「初始審查」。未經現況審查直接進行風險評估，會導致管理系統與事業單位實際運作脫節。
• 陷阱三：混淆「目標」與「方案」。「目標（Objectives）」是想要達成的成果（What）；「方案（Programs / Action Plans）」是如何達成的具體路徑與資源配置（How）。

3. 作答版面配置： 先以文字繪製「流程示意圖」，再分項詳細條列各步驟，呈現出清晰的工程管理思維。

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【答案】

事業單位建立職業安全衛生管理系統時，在「規劃階段（Plan）」之實施流程與步驟如下：

一、規劃階段實施流程圖

核心觀念

本題評量考生對「人因工程」與「系統安全管理」核心理論之掌握程度。在工業安全領域中，多數職業災害均直接或間接涉及「人的不安全行為」，因此釐清人為失誤的本質與生成機制，是建立防禦體系（如防呆機制、本質安全設計、安全文化）的基石。 本題主要涉及以下學理定義與模型：

1. 人為失誤之定義：以 Swain & Guttmann（1983）的系統工程觀點及 James Reason（1990）的認知心理觀點最具權威性。
2. 失誤原因分類架構：常援引 SHEL 模型（Software、Hardware、Environment、Liveware）、Reason 的瑞士乳酪模型（主動失誤 vs. 潛在失效），以及 Rasmussen 的 SRK 認知行為架構（技能型、規則型、知識型行為）進行歸因。

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解題方法

申論題型講求「定義精確、構面完整、條理清晰」。解答應切入兩個核心軸線：

1. 定義層次（意義）：不可僅寫「人做錯事」，必須由「系統目標偏離」與「認知資訊處理過程」雙重視角界定，並釐清失誤（Error）與蓄意違規（Violation）之區別。
2. 原因層次（成因）：避免雜亂列舉，應採「多維度系統化歸因」。最受國考閱卷委員青睞的架構是人－機－環－管（4M 或 SHEL 模型），從個人生理心理（人）、設備介面與防呆（機）、作業物理環境（環）、組織管理與制度（管）四個構面層層剖析，並帶出系統性觀點（個人是最後一道防線，組織隱患才是根本原因）。

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選項分析

本題為高考三級專業科目之申論題，非選擇題，無個別選項。 評分重點在於答題架構的深度與廣度：

• 若僅回答「分心、疲勞、不小心」，僅能拿到基礎分數（5～8 分）。
• 若能區分「主動失誤」與「組織潛在失效」，並從人因介面、心智負荷、安全文化等層次論述，方可獲得高分（20 分以上）。

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解題技巧

1. 破題引用權威定義：直接點出 Swain 或 Reason 的學理定義，奠定專業高度。
2. 善用記憶口訣「人、機、環、管」：

• 人（Liveware）：能力、經驗、疲勞、心智負荷（Yerkes-Dodson 定律）。
• 機（Hardware）：介面設計不良、顯示器/控制器相容性差、缺乏防呆（Poka-Yoke）。
• 環（Environment）：噪音、照明、溫濕度、作業節奏。
• 管（Software/Management）：SOP 不良、訓練不足、盲目追求產能的安全文化。

3. 避免常見陷阱：

• 勿將「蓄意違規/破壞（Sabotage/Violation）」與「非蓄意失誤（Error）」混為一談。人為失誤本質上屬於非蓄意（Unintentional）的行為結果。
• 避免純粹的「個人歸咎論」（Blame Culture），現代工業安全強調「系統致因論」（人為失誤往往是系統缺陷的結果，而非原因）。

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【答案】

一、人為失誤之意義（Meaning of Human Error）

人為失誤（Human Error）在工業安全與人因工程領域中，指人員在執行任務時，其行為或決策偏離了既定標準、規範或預期目標，導致系統效能降低、功能受阻，甚至引發意外事故。其深層意涵包含以下要點：

1. 系統工程觀點（Swain & Guttmann, 1983）： 人為失誤是指「人員的行為超出系統所規定的容許公差限度，導致不必要的延遲、設備損壞、產能中斷或人員傷亡」。失誤並非單純個人的過失，而是人機系統中輸出與需求不匹配的現象。
2. 認知心理觀點（James Reason, 1990）： 人為失誤泛指「在追求某一預期目標過程中，一系列心理或身體活動未能達到預期結果的非蓄意（Unintentional）行為」。Reason 將其分為兩大層次：

核心觀念

本題評量考生對「職業災害事故致災機制與成因理論」之掌握度，核心考點在於古典與現代安全管理中，解釋事故如何發生的兩大經典模型：

1. 骨牌理論（Domino Theory）：

• 海因里希（W. H. Heinrich）傳統骨牌理論：事故為一連串互為因果之事件所導致的結果，著重於「不安全動作」（Unsafe Act）與「不安全狀態」（Unsafe Condition）之直接媒介角色。
• 博德（Frank E. Bird Jr.）修正骨牌理論（損失因果模型）：將災害成因推進至企業組織的「管理失誤」與「系統控制缺陷」。

2. 人為因素理論（Human Factors Theory）：

• 源自人因工程與認知心理學（常以 Russell Ferrell 的理論為代表），主張事故主因是「人為失誤」（Human Error），而人為失誤並非單純個人的粗心，而是由「超負荷（Overload）」、「不當反應（Inappropriate Response）」及「不當活動（Inappropriate Activities）」所誘發。

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解題方法

本題屬於標準的比較與闡述型申論題，答題架構應秉持「理論內涵 $\to$ 致災原因分析 $\to$ 預防對策啟示」的邏輯推進：

1. 破題：簡述研究事故致災理論在《職業安全衛生法》預防管理上的核心目的。
2. 分項詳述骨牌理論：

• 繪製或以條列方式呈現骨牌各階段連鎖反應。
• 區分傳統骨牌與修正骨牌的成因層次，闡明「抽牌預防」的關鍵著力點。

3. 分項詳述人為因素理論：

• 闡述為何「人會犯錯」（人機介面、心理與生理極限）。
• 依「超負荷、不當反應、不當活動」三大支柱深入剖析事故發生的具體誘因。

4. 綜合評析與管理實務連結：簡要比較兩者對現代職業安全衛生管理系統（如 ISO 45001 / TOSHMS）危害辨識與風險評估之實務價值。

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選項分析

本題為高考三級申論題，非選擇題。就題目所要求之核心致災成因構面，進行重點剖析如下：

• 骨牌理論剖析重點：
• 傳統理論將 88% 的事故歸咎於不安全動作，易陷入「責怪受害者（Blaming the victim）」的盲點。
• 答題必須帶出現代修正骨牌觀點，強調「缺乏控制（Lack of Control）」才是最根本的根因，方能展現高分答題深度。
• 人為因素理論剖析重點：
• 該理論並非指責勞工，而是探討「環境、機器與任務對人的壓力」。
• 答題重點在於「能力與負荷失衡（Capacity vs. Load）」，著重於系統如何誘導了不安全行為。

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解題技巧

1. 五階段序列記憶法：

• 海因里希五骨牌：環 $\to$ 缺 $\to$ 不 $\to$ 事 $\to$ 傷（社會環境與遺傳 $\to$ 人的缺點 $\to$ 不安全動作/狀態 $\to$ 事故 $\to$ 傷害）。
• 博德五骨牌：管 $\to$ 基 $\to$ 直 $\to$ 事 $\to$ 損（管理控制 $\to$ 基本原因 $\to$ 直接原因 $\to$ 事故/接觸 $\to$ 損失）。

2. 費雷爾（Ferrell）三要素記憶法：

• 負（超負荷）、應（不當反應）、動（不當活動）。

3. 高分關鍵：申論時切忌只寫標題，每個致災階段皆需搭配實際工廠作業情境（如高空作業未繫安全帶、夜班超時疲勞造成感電等）具體說明。

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【答案】

一、骨牌理論（Domino Theory）探討事故發生之原因

骨牌理論主張事故與傷害並非孤立偶發，而是一連串事件依序倒塌所產生的連鎖反應結果。

(一) 海因里希（W. H. Heinrich）傳統骨牌理論

海因里希於 1931 年提出事故連鎖五大因子，若前一塊骨牌倒下，必撞倒下一塊，最終導致災害：

1. 遺傳與社會環境（Ancestry and Social Environment）：勞工不良的性格特質、心理傾向，或家庭、不良工作環境對其行為的塑造。
2. 人的缺點（Fault of Person）：因遺傳或環境影響，形成脾氣暴躁、魯莽、缺乏安全知識、注意力不集中等個人內在缺陷。
3. 不安全動作或不安全狀態（Unsafe Act / Unsafe Condition）：

核心觀念 本題以命題當年（民國 108 年）之《職業安全衛生法》第 10 條、《危害性化學品標示及通識規則》、中華民國國家標準 CNS 15030「化學品分類及標示」系列，以及聯合國「全球化學品分類與標示調和系統」（Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals，簡稱 GHS，俗稱「紫皮書」Purple Book）為評分基準。

核心考點涵蓋：

1. 發展背景：1992 年聯合國環境與發展會議（UNCED）《21世紀議程》（Agenda 21）第 19 章之倡議，解決各國在化學品危害定義、測試方法、標籤與物質安全資料表（現稱安全資料表，SDS）嚴重分歧之困境。
2. 制度優點：促進各國人體健康與環境保護、消除技術性貿易障礙（TBT）、減少化學品動物毒理重複試驗、強化跨國緊急應變協調。
3. 分類架構與方式：本系統基於化學品之「內在危害特性（Intrinsic Hazards）」，採「危害領域（Hazard Group） $\rightarrow$ 危害類別（Hazard Class） $\rightarrow$ 危害級數／區分（Hazard Category）」之層級化分類架構，分為「物理性危害」、「健康危害」及「環境危害」三大領域。

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解題方法 本題為經典申論題，作答時切忌寫成無結構之長篇大論。評分委員閱卷速度極快，必須採用「標題化、條列化、層級化」的三段式結構精準破題：

1. 發展背景：從「各國標準分歧的痛點（貿易障礙、防護缺口）」切入，帶出「國際推動歷程（1992 年 UNCED、里約宣言、21世紀議程第 19 章）」，並點出國際勞工組織（ILO）、經濟合作暨發展組織（OECD）等跨國際組織之整合。
2. 主要優點：從「勞工與環境防護」、「國際經貿便利性」、「科學與動物倫理」、「政府法規管理與應變」四大維度展開，展現視野之完整性。
3. 化學品分類方式：先說明分類之基本邏輯（依內在危害特性分為 Class 與 Category），接著清楚列出三大危害領域（物理性危害 16 類、健康危害 10 類、環境危害 2 類），並輔以具體分類級數說明（如數值愈小危害愈嚴重）。

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選項分析（名詞與概念辨析） 本題非選擇題，但考生在申論此題時，最常因混淆以下關鍵概念而失分，須於論述中嚴格區分：

1. 危害（Hazard）與風險（Risk）之區隔：

• GHS 分類依據為「危害」：僅評估化學品本身固有的物理、健康或環境潛在危害性質（Intrinsic Hazard Properties），不考慮作業現場實際之暴露濃度或時間。
• 作業管理依據為「風險」：風險為「危害嚴重度」與「暴露機率／頻率」之函數（$Risk = f(Hazard, Exposure)$）。作答時切勿將 GHS 分類誤寫為作業風險評估。

2. 危害類別（Hazard Class）與危害級數（Hazard Category）之區隔：

• 危害類別：指危害之本質類型（例如：易燃液體、急毒性物質、致癌物質）。
• 危害級數：指同一類別內依其嚴重程度所做的等級劃分。在 GHS 規範中，通常「第 1 級（Category 1）」代表危害最嚴重，級數數字愈大（Category 2, 3...）或英文字母愈後者危害愈輕。

3. 危險物運輸（TDG）與 GHS 之區隔：

• 聯合國危險貨物運輸建議書（TDG，以橘皮書為代表）採 9 大類分類，側重運輸突發意外（如火災、爆炸、大規模洩漏）；GHS 則全面涵蓋生產、貯存、運輸、使用及廢棄全生命週期之職場勞工與消費端防護。

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解題技巧

1. 法規年份說明：以命題當年（民國 108 年）法規為準，我國勞動部早已於民國 105 年 1 月 1 日全面施行 GHS（全面將 MSDS 轉化為 SDS 16 大項，並落實 CNS 15030 分類）。現行法規制度維持與聯合國 GHS 精神一致。
2. 記憶口訣：三大危害領域分類記憶法——「物 16、健 10、環 2」（合稱 28 類危害）。

• 物理性危害：16 類（以燃燒、爆炸、自燃、氧化反應為主）。
• 健康危害：10 類（急毒性、腐蝕刺激、致過敏、致突變、致癌、生殖毒性、標的器官、吸入危險）。
• 環境危害：2 類（水生環境危害、臭氧層危害）。

3. 得分亮點關鍵詞：閱卷老師評閱時必找的專業關鍵字包括：1992 年聯合國環境與發展會議（UNCED）、21世紀議程第19章、內在危害（Intrinsic Hazards）、危害類別（Class）、危害級數（Category）、紫皮書、CNS 15030。將其置於段落首句或加粗標示，可確保取得高分。

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【答案】

一、全球化學品分類與標示調和系統（GHS）之發展背景

1. 各國既有制度歧異與管理困境： 在 GHS 推行前，世界各主要國家（如歐盟、美國、加拿大、日本等）對於化學品危害性的定義、分類門檻、測試方法、警示標籤及物質安全資料表（MSDS）之規範差異甚大。例如：同一閃火點之化學品在甲國被歸類為「易燃液體」，在乙國卻被視為「可燃液體」或甚至不列管；急毒性口服致死劑量（$\text{LD}_{50}$）之分類級距標準亦互不銜接。
2. 跨國貿易與法規衝突： 化學品跨國流通時，製造商必須依據出口國與進口國不同之法規重複進行測試、製作不同版本之標籤與 MSDS，造成龐大的經濟成本與技術性貿易壁壘（Technical Barriers to Trade, TBT）。
3. 勞工安全防護漏洞：