108 地方特考三等 衛生技術 醫用微生物及免疫學 考古題詳解

核心觀念

本題考查困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile；現常稱 Clostridioides difficile）的病原特性、毒素致病機轉、感染表現與治療原則。答題時依「病原 → 毒素 → 疾病 → 治療」的順序，說明抗生素如何破壞腸道菌相，以及毒素如何造成大腸黏膜受損。

解題方法

先交代此菌為可形成芽孢的革蘭氏陽性厭氧桿菌，並指出抗生素使用會破壞正常腸道菌相，使其芽孢萌發、繁殖並產生毒素。接著說明毒素 A、毒素 B 進入腸上皮細胞後，透過葡萄糖基化使 Rho 家族小型 GTPase 失活，造成細胞骨架與上皮屏障破壞，進而引發腹瀉、腸炎及偽膜形成。最後按病情嚴重度列出停用誘發抗生素、抗菌藥物治療、支持療法及復發處置。

參考作答

一、微生物特性

1. 形態與生理：困難梭狀芽孢桿菌為革蘭氏陽性、產芽孢、專性厭氧桿菌。營養型細菌可在腸道內繁殖並產生毒素；芽孢耐受環境，能在醫療照護環境中存留，並經糞口途徑傳播。
2. 伺機性感染：健康腸道菌相可抑制其生長。使用抗生素後，腸道正常菌相遭破壞，菌群抵抗力下降，使困難梭狀芽孢桿菌得以繁殖與產毒。
3. 常見風險因子：住院或長照機構暴露、高齡、近期使用抗生素，以及免疫功能低下。多種抗生素均可能增加感染風險，常見相關藥物包括 clindamycin、廣效型頭孢子菌素及 fluoroquinolones。
4. 主要毒力因子：毒素 A（TcdA）與毒素 B（TcdB）是主要致病因子；部分菌株另產生二元毒素（binary toxin，CDT）。

二、細胞毒素作用機制

TcdA、TcdB 均為大型葡萄糖基轉移酶毒素。毒素與宿主細胞表面受體結合後，經內吞進入細胞；其催化區域進入細胞質，利用 UDP-glucose 將葡萄糖基轉移至 Rho 家族小型 GTPase，使其失活。

Rho、Rac、Cdc42 等蛋白參與細胞骨架調節與細胞間連結維持。這些蛋白失活後，會造成：

• 肌動蛋白細胞骨架崩解、細胞變圓及細胞間連結受損。
• 腸上皮屏障通透性增加，液體分泌及發炎反應上升。
• 上皮細胞凋亡與壞死，形成黏膜糜爛、潰瘍及偽膜。

核心觀念

真菌毒素中毒（mycotoxicoses）是人或動物攝入受產毒真菌污染的食物、飼料，或經由呼吸道、皮膚接觸真菌毒素後所引起的中毒性疾病。致病因素是黴菌產生的毒素，不一定是黴菌本身侵入人體，因此不同於真菌感染症；毒素也可能在食物加工或黴菌死亡後仍然存在。

常見產毒黴菌包括麴菌屬（Aspergillus）、鐮孢菌屬（Fusarium）及青黴菌屬（Penicillium）。毒素種類、污染食物及暴露劑量不同，臨床表現可從急性肝毒性、腎毒性到慢性致癌作用不等。

解題方法

本題是名詞解釋兼舉例題，作答時依序交代三項內容：

1. 定義：說明是接觸或攝入真菌產生的毒素所致。
2. 與真菌感染區別：指出致病主因為毒素，不是黴菌在人體內繁殖或侵犯組織。
3. 舉例連結：每例列出「產毒黴菌、毒素、污染來源或暴露方式、疾病」。

例子宜選擇毒素與疾病關係明確者，並寫出毒素名稱，避免只列黴菌名稱而未說明中毒後果。

例子說明

例一：黃麴毒素

黃麴菌（Aspergillus flavus、Aspergillus parasiticus）可產生黃麴毒素（aflatoxins），常污染花生、玉米及其他

核心觀念

本題考兩種細菌外毒素的病原體、作用機制與臨床表現。作答時應掌握毒素如何影響神經傳導或宿主細胞訊號，再由機制推導疾病表現：

• 破傷風痙攣毒素阻斷抑制性神經傳遞，造成肌肉持續收縮與痙攣。
• 炭疽毒素由保護性抗原（protective antigen, PA）協助其他毒素成分進入細胞；水腫因子與致死因子分別干擾細胞訊號及造成細胞損傷。

解題方法

依「病原體 → 毒素組成或靶點 → 分子作用 → 臨床疾病」逐一作答。神經毒素題要連結神經傳導物質與肌肉表現；炭疽毒素題則須辨識三種成分，以及兩種主要毒素組合的作用差異。

（一）破傷風痙攣毒素（Tetanospasmin）

病原體：​產生於破傷風梭菌（Clostridium tetani），為厭氧、產芽孢的革蘭氏陽性桿菌。芽孢可由傷口進入，在適合的低氧環境中萌發並產生毒素。

作用機制：​破傷風痙攣毒素是由重鏈與輕鏈構成的神經毒素。重鏈協助毒素進入周邊運動神經末梢，毒素再沿神經軸突逆行運輸至中樞神經系統。輕鏈具有鋅依賴性內肽酶活性，可切割突觸小泡相關蛋白 synaptobrevin（VAMP），阻止抑制性神經傳遞物質的釋放，主要包括甘胺酸（glycine）與 γ-胺基丁酸（GABA）。

抑制性神經元無法正常抑制運動神經元，造成運動神經元過度活化，肌肉因而持續收縮，並出現痙攣。

臨床疾病：​引起破傷風（tetanus），典型表現包括牙關緊閉、吞嚥困難、全身肌肉僵硬與疼痛性痙攣；嚴重時可出現角弓反張及呼吸肌痙攣，導致呼吸衰竭。破傷風不是由細菌侵入中樞神經系統造成，而是毒素作用於神經系統所致。

（二）炭疽毒素（Anthrax toxin）

病原體：​由炭疽桿菌（Bacillus anthracis）產生，為產芽孢的革蘭氏陽性桿菌。其典型炭疽毒素由三種蛋白質成分組成：

核心觀念

本題是申論題，考查 B 型肝炎病毒（HBV）的病毒結構、傳播方式、血清學與分子診斷，以及治療和預防。作答時應把病毒顆粒的組成說清楚，並將各項檢驗結果連結到感染狀態、病毒複製與免疫反應。

HBV 屬於嗜肝 DNA 病毒科的部分雙股環狀 DNA 病毒。完整感染性病毒顆粒稱為 Dane 顆粒，直徑約 42 nm，具有外套膜、核衣殼及病毒基因組。血液中也可見大量不具感染性的球狀與絲狀次病毒顆粒，主要由表面抗原組成，不含病毒基因組。

解題方法

依照「顆粒組成 → 傳染途徑 → 實驗室診斷 → 治療與預防」的順序作答。診斷部分以三類資訊為主軸：病毒抗原與抗體、病毒核酸、肝細胞發炎指標。其中抗原與抗體用來判斷感染階段及免疫狀態，HBV DNA 用來評估病毒複製與治療反應，ALT 等肝功能指標則反映肝細胞受損情形。

一、病毒顆粒組成

完整 Dane 顆粒由下列部分構成：

• 外套膜：含 B 型肝炎表面抗原（HBsAg）、脂質及宿主細胞成分。HBsAg 也是疫苗使用的主要抗原。
• 核衣殼：由核心抗原（HBcAg）構成，內含病毒基因組及病毒聚合酶。
• 病毒基因組：為不完全雙股環狀 DNA（partially double-stranded circular DNA）。
• 病毒酵素：病毒聚合酶具有逆轉錄酶活性，病毒複製過程會經過 RNA 中間體。

HBV 另會產生大量球狀及絲狀次病毒顆粒，成分以 HBsAg 為主，沒有核衣殼及病毒 DNA，因此不具感染性。HBeAg 是由核心區相關基因表現並分泌至血液中的抗原，常用作病毒複製活躍及傳染力較高的血清學指標；它不是 Dane 顆粒外套膜或核衣殼的結構成分。

二、傳染途徑

HBV 主要經由含病毒的血液或體液傳播，包括：

1. 周產期傳播：感染孕婦於分娩時傳給新生兒，是重要傳播途徑。
2. 性接觸傳播：病毒可經受感染的體液進入黏膜或微小傷口。
3. 經皮血液暴露：例如共用針具、未妥善消毒的醫療器械、針扎事故，或共用可能沾血的個人用品。

HBV 不以一般日常接觸傳播，例如共餐、握手或同處一室；作答時應避免把一般接觸與血液、性接觸及周產期等有效傳播途徑混為一談。

三、實驗室診斷方法

1. 血清學檢驗

常用檢驗包括 HBsAg、anti-HBs、總 anti-HBc、IgM anti-HBc、HBeAg 及 anti-HBe。

常見血清型態如下：

核心觀念

本題是申論題，要求依序說明德國麻疹病毒的病原體特性、傳播方式、臨床表現、防治與實驗室診斷。作答主軸是先交代病毒的基本性質，再說明一般感染與孕婦感染的差異，最後列出疫苗及診斷方法。

德國麻疹多數感染症狀輕微，甚至無症狀；其重要性在於孕婦感染可能造成流產、胎兒死亡或先天性德國麻疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）。

解題方法

依「病毒特性 → 傳播與致病 → 臨床表現 → 預防控制 → 實驗室診斷」作答，可完整對應題目所問的五個面向。臨床部分須分開整理後天感染與胎兒感染；診斷部分則區分急性感染的血清學與病毒核酸檢測，以及 CRS 的檢驗證據。

病原體特性

• 德國麻疹病毒屬於 Matonaviridae 科、Rubivirus 屬，為有包膜、具正鏈單股 RNA 的病毒。
• 病毒顆粒約 50–90 nm，基因體為不分節段 RNA；病毒包膜含 E1、E2 醣蛋白。
• 有包膜病毒對熱、乾燥、紫外線及一般消毒劑較敏感，故在環境中的存活力有限。
• 德國麻疹病毒與麻疹病毒是不同病毒；德國麻疹的臨床病程通常較輕，但孕期感染的致畸胎效應是重要考點。

感染方式與致病

• 呼吸道傳播：​經感染者的鼻咽分泌物及飛沫傳播。
• 母胎垂直傳播：​孕婦感染後，病毒可經胎盤感染胎兒；胎兒感染風險及傷害程度以妊娠早期最高。
• 傳染期：​出疹前約 7 日至出疹後約 7 日具有傳染力；先天性感染嬰兒可長期排出病毒，成為傳染來源。
• 病毒經呼吸道黏膜進入人體後，可先在局部淋巴組織複製，再經病毒血症散布。孕期感染時，病毒可穿越胎盤並影響胎兒器官發育。

臨床症候群

後天感染

• 潛伏期約 14–21 日。
• 典型表現為低度發燒、全身不適、淋巴結腫大及細小斑丘疹。
• 耳後、枕後及後頸部淋巴結腫大具有提示性；皮疹通常由臉部開始，向軀幹與四肢擴散，約 3 日消退，因此俗稱「三日麻疹」。
• 青少年及成人，尤其女性，可能出現關節痛或關節炎；少數病例會發生血小板減少或腦炎。
• 感染也可能沒有明顯症狀，因此不能只依臨床表現排除感染。

先天性德國麻疹症候群（CRS）

孕婦於妊娠早期感染後，胎兒可能出現：

• 三大典型表現：​感音性耳聾、白內障或其他眼部病變、先天性心臟病（常見如開放性動脈導管）。
• 其他表現包括生長遲滯、小頭畸形、紫斑或「藍莓鬆餅」樣皮疹、肝脾腫大、黃疸、腦膜腦炎及骨骼病變。
• 傷害程度與感染時的妊娠週數相關，妊娠早期感染造成嚴重胎兒傷害的風險最高。

預防與控制