109 地方特考三等 職業安全衛生 工業安全管理（包括應用統計） 考古題詳解
第 一 題25 分
事故調查中經常提及意外事故的誘因（causal factor）及根因（root cause）兩個名詞，請說明：
- 誘因及根因的差異。
- 舉一個實際案例，論述誘因及根因在意外事故調查上的運用。
登入後即可作答並保存紀錄。
核心觀念
本題考查事故調查中「誘因」（causal factor）與「根因」（root cause）的層次差異，以及如何從事故發生的直接原因，往上追查管理制度與組織因素。兩者不是互斥的解釋：誘因說明事故如何發生；根因說明誘因為何存在、為何未被預防或控制。
- 誘因：直接促成事故或使事故後果加重的事件、行為或狀態，通常接近事故發生的時間與現場，例如設備失效、未依程序操作、未設置護欄。
- 根因：導致誘因形成，或使危害未能被辨識、消除、隔離與控制的深層原因，常涉及管理制度、監督、訓練、設計、資源配置或組織文化。
事故通常有多個相互連結的誘因與根因。調查不應把「人員操作失誤」直接當作根因，而應繼續追問：操作為何會失誤？是否有清楚可行的程序、適當訓練、有效監督，以及足以防止錯誤造成傷害的工程控制？
本題沒有要求引用特定法條，核心在事故調查與安全管理觀念。
解題方法
可用「由近而遠、由表及裡」的方式回答：
- 先指出事故結果與直接促成事故的現場條件或行為，作為誘因。
- 再追問這些誘因為何形成、為何沒有被管理系統預防或及時發現，找出根因。
- 說明調查結果如何轉化為改善措施：對誘因採取現場矯正，對根因則改善制度與控制機制，避免事故重演。
實際案例：工人自移動式工作平台墜落
某工人在施工現場使用移動式工作平台，因平台護欄未完整設置且未使用安全帶，工作時失去平衡墜落受傷。
誘因分析：
- 平台護欄缺失，未提供有效的墜落防護。
- 工人未繫掛安全帶。
- 工人於平台邊緣作業時失去平衡，直接導致墜落。
第 二 題25 分
依照過往事故經驗，我們相信製程安全事故的演變順序是：
- 事故起因。
- 製程參數偏離。
- 不期望後果。
例如，某放熱反應器的冷卻控制系統失效（事故起因），將導致該反應器內容物的溫度上升（製程溫度發生偏離），最終引發爆炸（不期望後果）。
【原卷附圖：製程安全事故的演變流程】
實施製程危害分析的目的，在於鑑別並消彌可能產生嚴重不期望後果的事故起因，故前述事故演變流程廣泛應用於各種不同的製程危害分析方法中。
例如，事件樹分析（Event Tree Analysis）以事故起因為分析的起點，順向評估該起因是否可能造成嚴重的不期望後果；而故障樹分析（Fault Tree Analysis）則從嚴重的不期望後果出發，逆向尋找可能的事故起因。
危害及可操作性分析（HAZOP）則很特別地採用製程的參數偏離做為分析的起點，再分別向起因及不期望後果兩個方向來分析。
顯然，當採用 HAZOP 分析時，確認所分析的參數偏離後，可以採取以下兩種作法：
- 先從參數偏離去分析不期望後果，再回頭從參數偏離找出事故起因。
- 先從參數偏離找出事故起因，再回頭從參數偏離找出不期望後果。
請說明並比較前述兩種作法對執行 HAZOP 的優缺點，並具體說明你的理由。
登入後即可作答並保存紀錄。
核心觀念
HAZOP（危害及可操作性分析）以製程參數的「偏離」為分析起點，例如溫度過高、流量不足或壓力過高，再分析該偏離的原因、後果、現有防護措施及改善建議。
本題比較的是分析順序：
- 後果優先：由參數偏離推演可能後果，再回頭追查造成偏離的事故起因。
- 起因優先：由參數偏離追查可能起因，再沿著因果關係推演後果。
兩種順序都以同一個參數偏離為中心，並非只分析原因或只分析後果；差別在於先展開哪一端。
解題方法
以放熱反應器「溫度偏高」為分析偏離：
- 後果優先：先問「溫度偏高會造成什麼影響？」例如反應加速、壓力上升，進而造成設備破損或爆炸；接著再問「什麼原因會使溫度偏高？」例如冷卻失效、冷卻介質中斷或控制閥故障。
- 起因優先：先問「什麼情況會使溫度偏高？」列出冷卻失效、冷卻介質中斷等原因；再逐一分析各原因如何導致溫度偏高，以及偏高後可能造成的後果。
兩種作法的優缺點
一、先分析不期望後果，再追查事故起因
優點：
- 從偏離直接展開後果，有助於團隊集中注意力在重大危害上，不會只停留於設備故障清單。
- 先辨識可能的嚴重後果，再回頭追查成因，可避免只想到一種熟悉原因，而漏掉其他能造成相同偏離的事故起因。
- 有助於由後果的嚴重性檢視現有防護是否足夠，讓改善討論聚焦於降低重大事故風險。
缺點：
- 尚未確認造成偏離的具體原因時，後果推演較容易脫離製程條件，列出缺乏因果依據的情境。
- 後果分支可能展開過多，增加會議時間，也可能使分析範圍失去焦點。
第 三 題25 分
依照我國製程安全評估定期實施辦法第 條規定，可以評估及確認製程危害的評估方法主要僅限於以下六種：
- 如果—結果分析。
- 檢核表。
- 如果—結果分析／檢核表。
- 危害及可操作性分析。
- 失誤模式及影響分析。
- 故障樹分析。
然而，在職業安全衛生管理上，工作安全分析（Job Safety Analysis, JSA）早為業界廣泛採用，並被證實為有效的安全評估方法。請論述將工作安全分析的方法運用於製程安全評估是否合宜。
登入後即可作答並保存紀錄。
核心觀念
本題考的是「工作安全分析（JSA）雖然是有效的職業安全衛生工具，能否因此直接作為法定製程安全評估方法」。判斷時要分清楚工具本身是否有助於辨識危害，以及是否符合製程安全評估的法定方法要求。
以下以命題當年（民國 109 年）法規為準。《製程安全評估定期實施辦法》第 3 條將製程安全評估定義為：以結構化、系統化方式辨識、分析法定工作場所的潛在危害，並採取必要預防措施的評估。第 5 條要求使用一種以上安全評估方法，以評估及確認製程危害；列舉的方法包括如果—結果分析、檢核表、如果—結果分析／檢核表、危害及可操作性分析、失誤模式及影響分析、故障樹分析，並保留「其他經中央主管機關認可具有同等功能」的方法。
解題方法
先比較兩種分析的對象與目的，再回到法規判斷：
- JSA 的分析焦點：將一項工作拆解為連續步驟，逐步辨識作業危害，並提出安全作業方法或防護措施。常用於個別作業，例如設備維修、清理、搬運或承攬施工。
- 製程安全評估的分析焦點：以製程、設備及其相互關係為對象，系統性分析製程危害、可能的偏差、事故起因及後果，也須考量人為因素與控制措施失效的影響。
- 法規判斷：JSA 有助於安全管理，不代表它自動成為第 5 條所定的法定製程安全評估方法。須確認它是否屬於列舉方法，或是否經中央主管機關認可為具有同等功能的方法。
JSA 運用於製程安全評估是否合宜
第 四 題25 分
某工廠一年內發生災害件數 件，造成死亡 人、殘廢 人、暫時全失能 人。失能傷害總損失日數為 日，總經歷工時則為 小時，試求其失能傷害頻率（）、失能傷害嚴重率（）及總合傷害指數（）為何？
登入後即可作答並保存紀錄。
核心觀念
本題考查失能傷害統計指標的定義與計算。失能傷害頻率（）反映每百萬經歷工時發生多少件失能傷害；失能傷害嚴重率（）反映每百萬經歷工時所造成的損失日數；總合傷害指數（）則由 與 的乘積開根號計算。
「失能傷害件數」以失能傷害事故件數計算；死亡、殘廢及暫時全失能者的損失日數，則依題目所給的失能傷害總損失日數計入。本題已提供總損失日數 日，不需再按傷害類別另行換算。
解題方法
題目一年內發生災害 件，造成死亡 人、殘廢 人及暫時全失能 人。計算 時採用題目所給的災害件數 件，不把受傷或死亡人數加總成件數。
已知總經歷工時為 小時，代入頻率公式：