107 地方特考三等 工業安全 人因工程 考古題詳解

核心觀念

本題評量人因工程在「人機系統可靠度」與「人為失誤防治」之核心學理與實務整合能力，涵蓋下列關鍵理論：

1. 人機系統可靠度（Human-Machine System Reliability）：

• 系統可靠度通常取決於機器硬體／軟體可靠度（$R_m$）與人為可靠度（$R_h$）的組合。
• 比較人與機器的特性（Fitts' List / MABA-MABA 原則，即 Men Are Better At / Machines Are Better At）：機器具備高重複性、高速運算、耐疲勞與標準程序下失誤率極低的特性；人則具備高階認知、彈性推理、因應未編程情境的調適能力，但受生理極限、疲勞、認知負荷及壓力影響甚鉅。
• 耶基斯－多德森定律（Yerkes-Dodson Law）：壓力與績效呈倒 U 型關係；緊急應變狀態下，高心理壓力與過載認知負荷會使人員之有效注意力狹窄化（Tunnel Vision），導致人為可靠度（$R_h$）顯著衰減。

2. 人為失誤分類架構（Human Error Taxonomy）：

• James Reason 的認知失誤架構（GEMS 模型）：依意圖與執行階段分為動作失誤（Slips）、記憶遺忘（Lapses）、規則型錯誤（Rule-based Mistakes）、知識型錯誤（Knowledge-based Mistakes）及違規（Violations）。
• Swain & Guttmann 的作業行為分類（THERP 架構）：遺漏失誤（Omission）、執行失誤（Commission）、順序失誤（Sequential）、時間失誤（Timing）。

3. 失誤預防與防禦深度（Defense-in-Depth）：

• 依循人因工程防護階層，涵蓋防呆設計（Poka-Yoke）、失效安全（Fail-Safe）、人機介面相容性（Compatibility）、標準作業程序（SOP）、指差確認、工作負荷管理及組員資源管理（CRM）。

解題方法

本題為標準的三段式申論問答題，解題切入點如下：

1. 第一子題（「人」可靠還是「系統」可靠？）：

• 破題時切忌單純選邊站。從人機工程學的觀點，單一評斷「人」或「系統」誰較可靠並不具工程意義。
• 採用「條件式對比與系統整合論」切入：在「常規、高度重複、大量運算、惡劣物理環境」下，系統（機器／自動化）遠比人可靠；在「非預期異常、非結構化決策、多重故障綜合判斷」下，具彈性與適應力的人遠比預先設定的系統可靠。
• 結論導向「人機互補（Complementary）」，透過合理的功能分派（Function Allocation）達到系統整體可靠度最大化。

2. 第二子題（列出各種不同類型的人為失誤）：

• 採用最具權威的 James Reason 認知行為分類模型 作為主架構，並輔以 Swain & Guttmann 的實務行為分類，展現學理深度與答題層次。

3. 第三子題（列出改善人為失誤的解決方案）：

• 依工程控制、管理與作業控制、人員培訓與文化三大構面由硬至軟開展，凸顯「以設計消除失誤、以機制限制失誤、以防護包容失誤」的系統安全精神。

選項分析

本題為國家考試三等申論題，非選擇題型，無選項需分析。作答時應以結構化條列方式完整論述各子題。

解題技巧

1. 避免非黑即白的直覺回答：題目問「人可靠還是系統可靠」，若回答「人不可靠，系統才可靠」或「人都不可靠」，分數會受限。必須運用可靠度工學的人機串聯／並聯架構，闡明兩者各有其失效模式（Failure Modes）。
2. 專有名詞精準化：分類失誤時，切忌僅使用「粗心」、「分心」、「經驗不足」等口語，務必寫出「Slips（動作失誤）」、「Lapses（記憶遺忘）」、「Mistakes（認知錯誤）」及「Violations（違規）」，這是閱卷給分的核心關鍵字。
3. 對策需對應失誤類型：解決方案不可通篇寫「加強教育訓練」。針對 Slips/Lapses 應提出「防呆／防呆互鎖、介面編碼、檢核表」；針對 Mistakes 應提出「專家系統輔助、應變模擬訓練」；針對緊急狀態可靠度衰減應提出「自動化接管、降載與團隊支援機制」。

【答案】

一、「人」與「系統」可靠度之比較與評析

「人」與「系統（機器／硬體／軟體）」之可靠度各具特徵，無法單純斷言何者絕對可靠，應視作業情境與失效模式進行系統性整合評估：

1. 系統（自動化／機器）的可靠度特徵：

• 優勢：在定義明確、環境參數受控及重複性高的作業情境中，系統可靠度極高（其失誤率遠低於人類），不受疲勞、情緒、分心或生理節律影響，具備優異的精密性與反應速度。
• 劣勢：缺乏情境調適能力（Flexibility）。當遭遇設計基準外（Beyond Design Basis）的未知事件、軟體邏輯盲點或感測器失效時，系統可能發生共因失效（Common-Cause Failure）或僵化誤判，甚至引發整體崩潰。

2. 人（操作者／決策者）的可靠度特徵：

• 優勢：具備強大的感知、歸納推理及模式識別（Pattern Recognition）能力，能在資訊不完全或非預期異常事件中發揮彈性（Resilience），主動採取補救措施。
• 劣勢：人的可靠度受心理負荷、生理極限與情境壓力支配。依據「耶基斯－多德森定律（Yerkes-Dodson Law）」，處於緊急應變狀態下，極端壓力將導致注意力狹隘化、認知處理能力下降、短期記憶喪失，致使人為可靠度急遽低落。

3. 結論：

• 人機並非對立，而是互補。

核心觀念

本題旨在測驗電腦終端機（Visual Display Terminal, VDT）作業環境中，視知覺人因工程與照明環境設計之整合應用能力。

1. 反射性眩光（Reflected Glare / Specular Glare）： 光線照射至光滑表面（如電腦螢幕鏡面玻璃）產生鏡面反射，在視野內形成高亮度光斑，降低目標物（文字、圖形）與背景之對比度（Contrast），此現象亦稱為光幕反射（Veiling Reflection），易造成眼睛調節肌肉緊繃、視疲勞（Asthenopia）及工作錯誤率上升。
2. 光學幾何定律： 反射光遵循反射定律（入射角等於反射角，即 $\theta_i = \theta_r$），光線反射後若恰好進入使用者眼球視線錐（Visual cone）內，即形成反射眩光。
3. 人因與工衛控制階層： 採取危害控制之經典架構——「源頭（Source）$\rightarrow$ 傳播途徑（Path）$\rightarrow$ 受體／終端使用者（Receiver）」三階段對策。
4. 法規依據（以命題當年民國 107 年法規為準）： 依當時《職業安全衛生設施規則》第 313 條規定，雇主應依作業性質使工作場所具備充分之採光與照明，且「光源應避免直接照射眼睛，亦不得產生眩光干擾」。此外，國內 CNS 12112（室內工作場所照明）亦對 VDT 作業環境之輝度比（Luminance ratio）與防眩控制有具體規範。

解題方法

本題為典型的三段式申論問答題，解題切入點採用人因危害防治三部曲：

1. 源頭改善（檯燈端）：從光源之物理特性（發光量、配光曲線、出光角度、發光面積）進行消除或工程控制。
2. 光傳遞過程改善（光徑與介質端）：利用幾何光學阻斷反射光束進入眼睛的路徑，或改變螢幕表面材料光學性質（鏡面反射化為漫反射）。
3. 終端使用者改善（人體與作業端）：調整作業人員之眼位幾何、工作習慣、軟體視覺介面以及個人防護器具（PPE）。

此架構層次井然、因果明確，可確保答案涵蓋光學工程、人體計測與作業管理面向，無遺漏之虞。

選項分析

本題為申論問答題，無個別選擇題選項。評分關鍵在於三大維度（源頭、途徑、終端）是否均提出具備工程可行性與人因理論基礎的實質改善手法，不可偏廢任一維度。

解題技巧

1. 答題結構化：申論作答時務必以「一、源頭改善」、「二、光傳遞過程改善」、「三、終端使用者改善」作為主標題，標題下採「條列式＋粗體關鍵字」陳述，便於閱卷委員快速辨認關鍵得分點。
2. 常見陷阱與觀念釐清：

• 「調整螢幕俯仰角」屬於光傳遞過程（改變反射光幾何方向，使其射向無人處），非終端人體改變。
• 「在螢幕貼防眩膜」是改變光學介面反射係數，同樣歸於傳遞途徑／介面改善。
• 切忌僅回答「把檯燈關掉」，應提供實務兼顧照度要求的妥協解（如調光、改漫射、配遮光罩）。

3. 記憶口訣：

• 源頭：減光、遮光、均光、移光。
• 途徑：轉角度、加隔板、改霧面。

核心觀念

本題評量人因工程（Ergonomics / Human Factors）​中之訊號偵測理論（Signal Detection Theory, SDT）​在線上品管檢驗的應用。

1. 訊號（Signal, $S$）與雜訊（Noise, $N$）之工程定義： 在品質檢驗實務中，檢驗員的任務是「檢出瑕疵」，因此不良品為欲偵測的「訊號（$S$）」，良品為背景干擾的「雜訊（$N$）」。

• 檢驗員判定「有瑕疵」$\rightarrow$ 拒收（Reject）（宣告有訊號）。
• 檢驗員判定「無瑕疵」$\rightarrow$ 允收（Accept）（宣告無訊號）。

2. 刺激—反應矩陣（Stimulus-Response Matrix）之四種狀態：

• 命中（Hit, $H$）：實際為不良品（訊號），檢驗員正確判定拒收。
• 錯失／漏檢（Miss, $M$）：實際為不良品（訊號），檢驗員誤判為良品而允收。
• 假警報／誤警（False Alarm, $FA$）：實際為良品（雜訊），檢驗員誤判為不良品而拒收。
• 正確拒絕（Correct Rejection, $CR$）：實際為良品（雜訊），檢驗員正確判定為良品而允收。

3. 訊號偵測理論之兩大獨立決策指標：

• 敏感度／辨識力（$d'$）：代表檢驗員感官系統區分訊號與雜訊的能力，取決於訊號強度、物理環境（照明、對比等）及檢驗員的生理與訓練水準。
• 反應偏差／判定門檻（$\beta$ 或決策門檻 $X_c$）：檢驗員設定的決策寬嚴界線，取決於不良品發生的先驗機率及「錯失」與「誤警」的得失後果（Payoff Matrix）。

解題方法

一、各類別件數計算與推導

根據題目給定條件：

• 總受檢件數：$200$ 件。
• 實際不良品（訊號 $S$）件數：$100$ 件。
• 實際良品（雜訊 $N$）件數：$100$ 件。
• 檢驗員判定結果：允收總件數 $= 97$ 件，拒收總件數 $= 103$ 件。
• 已知良品被允收件數：$90$ 件。

依定義推導四個像限件數：

1. 正確拒絕（$CR$）：良品（雜訊）被正確允收的件數，題目直接給定： $CR = 90\text{ 件}$
2. 假警報（$FA$）：良品總數為 $100$ 件，扣除正確允收者，其餘皆為誤遭拒收： $FA = 100 - CR = 100 - 90 = 10\text{ 件}$
3. 錯失（$Miss$）：允收總件數為 $97$ 件，扣除良品被允收者（$CR$），其餘為不良品被誤允收： $Miss = 97 - CR = 97 - 90 = 7\text{ 件}$
4. 命中（$Hit$）：不良品總數為 $100$ 件，扣除錯失者，其餘皆為正確拒收： $Hit = 100 - Miss = 100 - 7 = 93\text{ 件}$ （亦可由總拒收件數驗算：$Hit = 103 - FA = 103 - 10 = 93\text{ 件}$）

整理為品管檢驗之決策矩陣表：

二、訊號與雜訊分配曲線圖解說明

在訊號偵測理論的常態分配曲線圖中：

1. 橫軸為檢驗員心中的感官刺激強度或特徵連續變數（$X$）；縱軸為機率密度。
2. 左側為雜訊分配曲線 $f(X|N)$（良品），中心均數為 $\mu_N$。
3. 右側為訊號加雜訊分配曲線 $f(X|SN)$（不良品），中心均數為 $\mu_{SN}$。兩曲線中心距離即為辨識力 $d' = \frac{\mu_{SN} - \mu_N}{\sigma}$。
4. 圖中有一垂直分界線為判定門檻（$X_c$）：

• 觀測值 $> X_c$ 時：檢驗員判定為有訊號（拒收）。
• 觀測值 $< X_c$ 時：檢驗員判定為無訊號（允收）。

5. 面積對應件數關係：

• 雜訊曲線（良品）在 $X_c$ 左側面積為 正確拒絕機率（$90\%$，對應 $90$ 件）。
• 雜訊曲線（良品）在 $X_c$ 右側面積為 假警報機率（$10\%$，對應 $10$ 件）。
• 訊號曲線（不良品）在 $X_c$ 右側面積為 命中機率（$93\%$，對應 $93$ 件）。

核心觀念

本題以命題當年（民國 107 年）法規為準（現行《職業安全衛生設施規則》相關法意與架構維持一致，後續勞動部雖有更新相關指引版次，解題仍以當年體系為準）。

1. 法源依據：

• 《職業安全衛生法》第 6 條第 2 項第 1 款：雇主對於「重複性作業等促發肌肉骨骼疾病」應妥為規劃並採取必要之安全衛生措施。
• 《職業安全衛生設施規則》第 324 條之 1：雇主使勞工從事重複性作業促發肌肉骨骼疾病之預防，應訂定「人因性危害預防計畫」，並據以執行。
• 勞動部發布之「人因性危害預防計畫指引」：提供企業建立計畫架構、辨識危害、評估風險、工程與管理改善及成效評估之標準流程。

2. 管理架構：

• 人因工程現場改善計畫必須依循戴明管理循環（$\text{PDCA}$：$\text{Plan-Do-Check-Act}$）架構。

3. 生物力學與人因工程原理：

• 物料搬運（Manual Material Handling, MMH）導致下背痛（Low Back Pain, LBP）的核心機轉在於腰椎第四／第五腰椎（$\text{L4/L5}$）或第五腰椎／第一薦椎（$\text{L5/S1}$）承受過大的壓迫力（Compression Force）與剪力（Shear Force）。
• 美國國家職業安全衛生研究所（NIOSH）抬舉方程式（Lifting Equation）的各項乘數因子（水平距離、垂直起點、位移距離、扭轉角度、頻率、握把耦合）。

解題方法

本題屬於「法規實務＋人因專業」的整合型申論題。解題切入點如下：

1. 第一小題（架構與步驟）：不能憑空捏造，必須扣合《職業安全衛生設施規則》第 324 條之 1 明定之法定要件（危害分析、風險評估、改善措施、成效評估），並以國際通用的 $\text{PDCA}$ 管理系統進行邏輯串接，同時融入大型物流業（分揀、拆櫃、裝籠車、理貨）之現場情境。
2. 第二小題（組織與參與人員）：必須展現跨領域合作（Multidisciplinary Team）特性。涵蓋管理階層（決策與資源）、專責技術人員（職安人員）、健康專業人員（廠醫與職衛護士）、一線實施者（現場領班／主管）、執行對象（基層勞工／勞工代表）及工程技術支援（設備／廠務人員），缺一不可。
3. 第三小題（下背痛危險因子）：必須以生物力學與人因工程學理論為基石，精確列出導致腰椎組織超載的關鍵因子（施力／重量、不當姿勢／軀幹彎曲扭轉、力矩／水平距離、垂直起點／過低過高、作業頻率與持續時間）。

選項分析

本題為申論題，非選擇題，無各選項辨析。作答時應採結構化條列方式，依照子題編號標註清晰層次，層層遞進說明。

解題技巧

1. 破題法規化：在開頭直接引用《職業安全衛生法》第 6 條第 2 項第 1 款與《職業安全衛生設施規則》第 324 條之 1，立刻展現專業公職考生的法規素養。
2. 結構化 $\text{PDCA}$ 模組：回答計畫步驟時，小標直接標註（計畫 $\text{Plan}$、執行 $\text{Do}$、查核 $\text{Check}$、行動 $\text{Act}$），閱卷委員能瞬間抓住骨幹。
3. 物流業情境連結：適度加入「籠車、棧板、輸送帶、拆櫃、快速分揀」等物流作業術語，避免流於通用抽象的口號。
4. 危險因子聚焦生物力學：說明下背痛成因時，點出「$\text{L5/S1}$ 椎間盤壓迫力」、「力矩（Moment）」及「背部伸肌收縮力」，分數將顯著高於僅寫出「搬太重、姿勢不良」的普通考生。

【答案】

(一) 計畫的整體架構與步驟

大型物流公司之「人因性危害預防計畫」依據《職業安全衛生設施規則》第 324 條之 1 及勞動部「人因性危害預防計畫指引」，以 $\text{PDCA}$ 管理循環建立整體架構與推動步驟：

1. 規劃階段（$\text{Plan}$）：

• 政策宣示與資源配置：由高階主管簽署推動政策，確立改善承諾並編列改善預算。
• 危害辨識與清查作業：
• 盤點物流現場高風險作業（如貨櫃拆卸、輸送帶理貨分揀、棧板堆疊、籠車裝載）。
• 運用「肌肉骨骼症狀自覺問卷」（如北歐肌肉骨骼問卷 NMQ）調查員工不適部位，篩選高風險區域與人員。
• 人因工程風險評估：
• 導入半定量評估工具（如勞動部肌肉骨骼傷病調查表、KIM-MHO 檢核表）。
• 針對高風險物料搬運作業，採用定量分析工具（如 NIOSH 抬舉方程式、Snook 推拉作業力學表、3DSSPP 生物力學模型），計算作業危害指數（Lifting Index, $\text{LI}$）。

2. 執行階段（$\text{Do}$）：

• 改善措施研擬與實施：

核心觀念

本題考查人因工程與工作研究（Work Study）中的動作經濟原則（Principles of Motion Economy）​與工作站（Workstation）人因設計。

1. 動作經濟原則的定義與三大範疇： 由吉爾布里斯（Frank & Lillian Gilbreth）提出動素（Therblig）分析，並經由邦斯（Ralph M. Barnes）歸納擴充為 22 條原則，目的在於透過工作站布置與工具設計，消除非生產性的「無效動素」（如尋找 Search、選擇 Select、持住 Hold、思考 Plan、遲延 Delay），縮短動作距離，降低人體疲勞並提升作業效率。其核心架構分為三大範疇：

• 關於人體之運用（Use of Human Body）：如雙手對稱對向反向運動、動作等級最低化（手指至軀幹第 1 至第 5 級動作）、避免單手持住等。
• 關於工作場所之布置（Arrangement of the Workplace）：如工具與物料定位、置於正常作業範圍內、利用重力進給、利用墜送等。
• 關於工具與設備之設計（Design of Tools and Equipment）：如工具預放定位、利用夾具治具固定、以腳踏控制分擔手部工作等。

2. 工作空間之人因尺寸考量：

• 正常作業範圍（Normal Working Area）：以上臂自然下垂、前臂繞肘關節擺動所畫出的弧形區域（半徑約 35～40 cm），最適合高頻率的手部操作。
• 最大作業範圍（Maximum Working Area）：手臂伸直繞肩關節伸展所及之極限區域（半徑約 55～65 cm）。

解題方法

解析本題工作站布置圖時，採取​「結構化特徵識別法」，切入步驟如下：

1. 圖面特徵萃取：觀察工作站中的上方吊掛結構、桌面容器形式、廢料／成品出料通道、加工工件固定點、操作控制開關及人體座椅支撐。
2. 範疇與原則對應：將識別出的工作站實體構件，精準對應至 Ralph M. Barnes 動作經濟原則的三大範疇具體條文中。
3. 動素與生理效益剖析：闡述該項設計具體消除了何種無效動素（Therblig）、如何降低動作等級或靜態肌力負荷，展現人因工程的科學論據。

若原卷掃描圖中之特定文字標籤因印刷解析度不足而有所缺漏，依公職國家考試人因工程命題常態與標準工作站（Standard Assembly Workstation）之工程繪圖布置，圖中具備「懸吊工具」、「重力進給料盒」、「墜送滑槽」、「工件夾具」、「腳踏控制」等典型特徵，本題在此合理假設下進行定案剖析。

設計項目分析

就工作站之設計與布置，萃取 5 項最具代表性且符合動作經濟原則的設計進行深入分析：

1. 懸吊式工具（預放定位設計，Pre-positioned Tools）

• 對應範疇與原則：屬於「工具與設備之設計」及「工作場所之布置」範疇——「工具與物料應預放定位（Pre-positioned）」。
• 圖中設計特徵：電動起子或氣動工具藉由彈簧平衡吊車（Spring Balancer）垂直懸掛於組裝點的正上方。
• 人因工程效益：
• 消除了作業員每次作業時在桌面上「尋找（Search）」與「對準（Position）」工具的動作。
• 操作完成後只需順手放開，工具自動靠彈簧拉力復位，徹底免除「放下（Release Load）」至特定桌面的繁複手部移動，維持最佳動作節奏。

2. 重力進給式零件盒（Gravity Feed Bins）

• 對應範疇與原則：屬於「工作場所之布置」範疇——「物料應利用重力進給箱（Gravity Feed Bins）送至使用點附近」。
• 圖中設計特徵：零件料盒底部設有前傾斜度，料盒成階梯狀或排狀整齊布置於操作者正前方的正常作業範圍內。
• 人因工程效益：
• 零件藉由重力自動滑移至盒口前端，使取料位置恆定，作業員盲取（不看即取）即可抓握，消除「尋找」與「選擇」動素。
• 大幅縮短「伸展手部（Reach）」的距離，將手部動作等級限制在前臂與手腕（第 2～3 級動作），避免身體軀幹彎曲前傾（第 5 級動作），大幅減少腰背疲勞。