114 公務人員升官等薦任 獸醫 獸醫實驗診斷學 考古題詳解

核心觀念

本題考查以尿比重（urine specific gravity, USG）配合血中氮血症，評估腎臟濃縮尿液能力，進而區分氮血症偏向腎前性或腎性。

腎前性氮血症常由脫水、低血容量或腎灌流不足引起；此時腎實質仍有功能，能濃縮尿液。腎性氮血症則表示腎臟調節水分與濃縮尿液的能力受損。因此，必須將尿比重與患者的水合狀態及氮血症一併判讀。

解題方法與判讀臨界值

先確認患犬或患貓有氮血症，再檢查尿比重，判斷腎臟是否能對低灌流作出適當的濃縮反應。

• **犬：**尿比重 $\geq 1.030$，代表有相當的濃縮能力；若同時有脫水或低血容量，支持腎前性氮血症。
• **貓：**尿比重 $\geq 1.035$，代表有相當的濃縮能力；若同時有脫水或低血容量，支持腎前性氮血症。
• **低於上述臨界值：**若動物脫水或低血容量，尿液仍未適當濃縮，支持腎功能受損、偏向腎性氮血症。

臨界值應視為「適當濃縮能力」的通用判讀標準，不可單獨作為確診依據；尿比重須連同病史、理學檢查、血液檢查與用藥情形綜合判斷。

生理學原理

腎灌流下降時，若腎小管與腎髓質濃縮機制完整，身體會透過水分保留反應減少尿量、提高尿液濃度，使尿比重上升。因此，脫水或低血容量患畜若尿比重達到犬 $1.030$、貓 $1.035$ 以上，表示腎臟仍能適當濃縮尿液，氮血症較符合腎前性原因。

若腎實質或腎小管功能受損，腎臟無法依身體需要保留水分、濃縮尿液；即使患畜已脫水或有氮血症，尿比重仍可能偏低或未達適當濃縮範圍，較支持腎性氮血症。換言之，本法評估的是腎臟對生理刺激的濃縮反應，並非直接測量腎絲球過濾率。

核心觀念

本題考查急性失血後血液檢查的時間序列變化：失血當下紅血球與血漿等比例流失、組織液補回血管內、骨髓啟動紅血球生成，以及血小板的即時調節。

血比容（Hct）反映紅血球在全血中的體積比例；血漿總蛋白（TP）反映血漿蛋白濃度。失血後若血漿量尚未補回，兩者可以暫時不變；待組織液移入血管或輸液造成稀釋後，Hct 與 TP 才會下降。網狀球則反映骨髓再生反應，須經數日才在周邊血液明顯增加。

解題方法

依序判斷四個階段：急性失血當下與初期的等比例流失、數小時後的血液稀釋、數日後的骨髓反應，以及恢復期的血漿蛋白與血球變化。題目限定的各時間點，是比較這些反應何者已發生、何者尚未發生。

時間點	Hct	血漿總蛋白	網狀球計數	血小板計數
失血後 1–2 小時內	初期可仍接近原值；隨組織液移入血管或補液後開始下降	初期可仍接近原值；血漿稀釋後下降	通常尚未增加	多數維持正常，亦可短暫上升
失血後 1–2 天	通常下降，呈貧血	通常下降	尚未明顯增加，或僅開始上升	通常正常或上升
失血後 5–8 天	再生性貧血仍可存在，但 Hct 通常開始回升	通常先於 Hct 回升，逐漸恢復	明顯增加，呈再生反應	通常正常或上升；個體差異較大

（一）失血後 1–2 小時內

急性失血時，紅血球與血漿一同流失，故剛失血後 Hct 與血漿總蛋白濃度可能仍接近原值；此時並非紅血球量沒有減少，而是全血各成分按比例流失，濃度暫時未充分反映失血程度。

數小時內，組織間液移入血管以補充循環血容量，若接受靜脈輸液也會造成稀釋，Hct 與血漿總蛋白便會下降。此時網狀球尚未明顯增加，因為骨髓需要時間提高紅血球生成並釋出較多未成熟紅血球。血小板通常維持正常，也可能因脾臟收縮及血小板動員而暫時上升。

（二）失血後 1–2 天

組織液補回血管內及可能的補液作用，使血液稀釋效果更加明顯，故Hct 與血漿總蛋白通常均降低。紅血球數、血紅素也會隨之下降。

核心觀念

犬腎上腺皮質功能減退症（Addison 氏病）是腎上腺皮質分泌不足，可能同時影響：

• 糖皮質素：以皮質醇不足為主。
• 礦物皮質素：以醛固酮不足為主，造成鈉、鉀與水分調節異常。

原發性腎上腺皮質功能減退症常同時缺乏兩者；非典型病例則可能以糖皮質素不足為主，電解質仍正常。因此，常規血液檢查可提供高度懷疑的線索，但確診須以 ACTH 刺激試驗確認皮質醇的分泌反應。

解題方法

本題依序掌握三層次：先從常規檢查辨認電解質與血球模式，再以 ACTH 刺激試驗確認腎上腺皮質的功能，最後說明為何單一比值或治療反應不足以確診。

（一）常規血液生化與血液學異常

1. 電解質：低鈉、高鉀

醛固酮不足使腎臟保鈉能力下降、排鉀能力下降，典型變化為：

• 低鈉血症
• 高鉀血症
• 因而鈉鉀比下降，常低於 $27:1$；嚴重病例常更低。

低鈉與高鉀同時出現，是高度提示原發性腎上腺皮質功能減退症的線索。鉀升高也可能造成心搏過緩、心律不整等變化。

2. 其他生化異常

可能同時見到：

• 氮血症：常為腎前性，與低血容量、腎灌流下降有關；補液後可能改善。
• 低血糖：皮質醇不足使糖質新生與血糖維持能力下降。
• 低白蛋白、低膽固醇
• 高血鈣：常為輕至中度。
• 代謝性酸中毒：醛固酮不足時腎臟排氫離子能力下降可促成此變化。
• 偶見高磷血症。

這些異常並非各病例都會出現，且可與其他疾病重疊。

3. 血液學：缺乏典型壓力白血球相

健康犬在疾病或壓力下常見皮質醇相關的壓力白血球相；Addison 氏病因皮質醇不足，常呈現與預期不相稱的白血球相，包括：

• 淋巴球增多
• 嗜酸性球增多
• 或白血球分類看似正常，卻缺乏疾病嚴重程度所預期的嗜中性球增多與淋巴球下降。

此種「未見壓力白血球相」對有臨床疾病的犬有提示價值，但不能單獨確診。

另可見正球性、正色素性、非再生性貧血；脫水時血比容可能受濃縮效應影響而未明顯降低。

（二）確診黃金標準：ACTH 刺激試驗

操作方法

1. 採血測量基礎血清皮質醇。
2. 給予合成 ACTH（cosyntropin），常用 $5\ \mu\text{g/kg}$ 靜脈注射，最高約 $250\ \mu\text{g}$；依實驗室或院所採用的驗證方案操作。
3. 通常於給藥後約 1 小時採血，再測量皮質醇。

核心觀念

NT-proBNP 是心肌細胞受到牽張時增加釋放的腦鈉利尿胜肽前驅物片段。心臟負荷增加時，血中濃度通常上升，因此可協助區分呼吸困難的心因性與非心因性來源。

本題重點是依犬、貓各自研究與檢測方式的判讀門檻，說明 NT-proBNP 如何提供「排除」或「支持」心衰竭的證據。它屬於輔助診斷工具，不能單獨取代病史、理學檢查、胸腔影像、心臟超音波及其他檢查。

解題方法

（一）犬隻呼吸困難

犬的血漿 NT-proBNP 可用來協助區分鬱血性心衰竭（CHF）與原發性呼吸道疾病。常用判讀切點為 1,158 pmol/L：

• 低於或未超過 1,158 pmol/L： CHF 的可能性降低，支持非心因性呼吸疾病；但不能單憑此結果完全排除 CHF。
• 高於 1,158 pmol/L： 支持 CHF 作為呼吸困難病因之一。此切點的敏感度約 85.5%、特異度約 81.3%，仍有偽陽性與偽陰性的可能。

主要限制之一是腎功能不全會影響 NT-proBNP 的清除，使血中濃度升高；因此腎病犬即使沒有 CHF，也可能出現偏高結果。臨床上須合併腎功能與其他檢查判讀。

（二）貓隻呼吸困難

貓的定量血漿 NT-proBNP 常用判讀切點為 265 pmol/L：

• 低於 265 pmol/L： 心因性呼吸困難的可能性降低，較支持非心因性病因。
• 達 265 pmol/L 或以上： 支持 CHF 等心因性原因。此切點區分 CHF 與原發性呼吸道疾病的敏感度約 90.2%、特異度約 87.9%。