110 地方特考三等 衛生技術 公共衛生學 考古題詳解

核心觀念

本題考查「新興傳染病（emerging infectious diseases）」及其流行病學成因。新興傳染病不僅指過去完全未知、首次被發現的疾病，也包括下列情形：

1. 新病原體首次出現，並在人類族群造成感染。
2. 已知疾病的發生率、死亡率或地理分布明顯增加。
3. 原本僅限於動物的病原體跨越物種障礙，感染人類。
4. 曾經受到控制的疾病再度流行，稱為再浮現傳染病（reemerging infectious disease）。
5. 病原體產生抗藥性，使原有防治措施效果降低。

新興傳染病的崛起通常不是單一因素造成，而是病原體、宿主、環境與社會系統互相作用的結果。可用「病原體改變—人類易感性增加—生態環境改變—人口與行為改變—全球流動—公共衛生防線失效」的架構作答。

解題方法

答題時採用「病原體、宿主、環境、社會及公共衛生」五大面向，逐項說明因素，並搭配代表性例子。完整答案應涵蓋以下主要因素。

一、病原體本身的變異與適應

1. 基因突變、重組與重配

病毒、細菌及其他微生物會透過基因突變、基因重組或基因重配，產生新的抗原型、毒力或傳播能力。

例如：

• 流感病毒可發生抗原漂移與抗原移型。
• 冠狀病毒可能因突變而提高人傳人的能力。
• 病原體基因改變後，原有疫苗或免疫力的保護效果可能下降。

2. 跨物種傳播

許多新興傳染病原本存在於野生動物、家畜或昆蟲體內。當人類與動物接觸增加，病原體可能突破宿主屏障，形成動物傳人（zoonosis）。

常見途徑包括：

• 直接接觸動物血液、分泌物或排泄物。
• 食用受污染的動物產品。
• 經由蚊、蜱等病媒傳播。
• 野生動物、家畜與人類之間形成新的接觸鏈。

3. 抗微生物藥物抗性

抗生素、抗病毒藥物及抗寄生蟲藥物的不當使用，會對病原體形成選擇壓力，使抗藥性菌株繁殖並擴散。

重要原因包括：

• 醫療上過度或不當使用抗生素。
• 病人未完成療程。
• 畜牧業大量使用抗生素。
• 醫院內抗藥性菌株傳播。
• 抗藥性基因在細菌間轉移。

抗藥性會使原本可治療的感染重新成為重大公共衛生威脅。

二、人類宿主易感性增加

1. 人口免疫力不足

當族群缺乏對特定病原體的免疫力，新病原體進入後便容易造成快速傳播。原因包括：

• 從未感染過該病原體。
• 疫苗接種率不足。
• 疫苗保護力隨時間下降。
• 病原體變異造成免疫逃脫。
• 戰亂、災害或醫療中斷導致接種計畫失效。

2. 高齡化與慢性病增加

高齡者、嬰幼兒、癌症患者、器官移植者及免疫抑制治療患者，感染後較容易發生重症。糖尿病、心肺疾病、腎臟病等慢性病增加，也會提高感染後的不良預後。

3. 營養與生活條件不佳

營養不良、居住擁擠、缺乏清潔水源及衛生設備，會降低個人抵抗力並增加病原體暴露機會。

三、生態與環境改變

1. 森林開發與土地利用改變

伐林、開墾、礦業、道路建設及都市擴張，會破壞野生動物棲地，使人類、家畜與野生動物的接觸增加，提升病原體跨物種傳播的機會。

2. 氣候變遷與氣候異常

溫度、降雨量及濕度改變，會影響病原體、病媒與宿主的生存及分布。

例如：

• 溫暖環境有利於病媒蚊擴大分布。
• 降雨增加可能形成積水，促進蚊蟲繁殖。
• 洪水可能污染飲水，造成腸道傳染病。
• 乾旱可能迫使人類與野生動物共享水源。

氣候因素通常不是唯一原因，但會改變疾病發生的時間、地點與規模。

3. 水源與食品環境改變

大型食品加工、集中供水系統、食品運輸距離增加，若監測與衛生管理不足，污染事件可能迅速擴散至多個地區。

4. 病媒與宿主生態改變

病媒蚊、鼠類、鳥類及其他動物的數量與棲地受到都市化、氣候變化及農業活動影響，可能使傳染病進入過去未曾流行的地區。

四、人口結構與人類行為改變

1. 人口快速成長與都市化

核心觀念

本題考查健康保險「支付制度」的基本類型，以及支付方式如何透過經濟誘因影響：

1. 醫療服務提供量。
2. 醫療費用總額。
3. 醫療品質與服務效率。
4. 醫療院所及醫師的行為。

支付制度可依「支付單位」區分，例如按每項服務、每人、每病例、每日住院、固定總額或人員薪資支付。判斷各制度的關鍵，在於醫療提供者是否能因增加服務量而增加收入，以及額外成本由誰負擔。

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解題方法

作答時可依下列順序：

1. 先列出常見支付基準類型。
2. 說明每一類的支付單位與計算方式。
3. 分析服務量增加時，醫療院所收入是否增加。
4. 說明對醫療費用、品質及效率的影響。
5. 最後比較各制度的優缺點，指出實務上通常採混合式支付。

支付制度的基本關係可用下式表示：

$$醫療院所收入 = 支付單價 \times 核定服務量$$

在論量計酬制度下，服務量增加通常會使收入增加；在論人計酬、薪資制或總額預算下，收入與個別服務量的關聯性較低，因此能抑制不必要的醫療利用，但也須注意服務不足與品質下降的風險。

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一、按服務量支付：論量計酬制（Fee-for-Service, FFS）

1. 定義與計算方式

依醫療院所實際提供的每一項服務支付，例如掛號、診察、檢查、手術、藥品及住院處置等，均有個別支付價格。

$$總醫療費用 = \sum_{i=1}^{n} 服務項目_i \times 各項支付價格_i$$

2. 與服務量的關係

服務量越多，申報項目越多，醫療院所收入通常越高，因此服務量與收入呈正向關係。

3. 與醫療費用的關係

此制度容易產生增加服務量、增加檢查及提高醫療密度的誘因，可能導致：

• 不必要醫療服務增加。
• 重複檢查或過度治療。
• 醫療費用快速成長。
• 醫療資源使用效率降低。

4. 優點與缺點

優點是支付方式明確，醫療提供者較有意願提供服務，病人就醫可近性通常較高，也容易依服務內容反映醫療技術差異。

缺點是費用控制不易，醫療提供者承擔的財務風險較低，保險人及病人較難防止誘發需求。

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二、按人頭支付：論人計酬制（Capitation）

1. 定義與計算方式

保險人依被保險人數，按每人每月或每年支付固定金額給醫療提供者。支付金額與病人在期間內實際接受多少次服務不直接連動。

$$醫療院所收入 = 每人固定支付額 \times 負責照護人數$$

實務上可依年齡、性別、疾病風險等因素調整每人支付額。

2. 與服務量的關係

個別服務量增加時，收入不會同步增加，因此醫療院所有誘因：

• 減少不必要服務。
• 強化預防保健及疾病管理。
• 提高照護流程效率。
• 降低重複及浪費性醫療。

3. 與醫療費用的關係

因支付金額固定，醫療提供者須在固定收入內控制成本，因此有抑制醫療費用成長的效果，醫療費用風險部分由提供者承擔。

但若支付額設定過低，可能出現：

• 減少必要服務。
• 拒收高風險病人。
• 縮短看診時間。
• 轉介過多或照護不足。

因此需搭配品質監測、風險調整及轉診制度。

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三、按病例支付：論病例計酬制（Case Payment）

1. 定義與計算方式

以一次完整的治療病例作為支付單位，同一疾病或同一治療事件給付固定金額，不逐項支付每項服務。

例如同一項手術或同一疾病治療，不論使用多少項檢查及處置，均依事先訂定的病例支付標準給付。

$$每病例支付額 = 固定病例支付標準$$

2. 與服務量的關係

病例內增加服務項目，不會直接增加支付額，因此能抑制病例內的過度服務與不必要醫療。

3. 與醫療費用的關係

收入固定，醫療院所若能以較低成本完成治療，即可提高剩餘收益，因此有降低每病例成本與住院日數的誘因。

但若支付標準不合理，可能造成：

• 提前出院。
• 減少必要處置。
• 將複雜病例轉出。
• 病例分類不當或選擇性收治。

因此支付標準應依疾病嚴重度及病例複雜程度調整。

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四、疾病診斷關聯群支付：DRG 制度

1. 定義

Diagnosis Related Groups，簡稱 DRG，是將住院病例依主要診斷、手術處置、年齡、併發症及合併症等條件分組，再依所屬群組支付固定金額。

DRG 可視為論病例計酬的精緻化形式：

$$DRG支付額 = 該診斷關聯群的固定支付標準$$

2. 與服務量的關係

同一 DRG 群組內，醫療服務量增加通常不會增加支付額，因此能降低逐項增加服務的誘因。

3. 與醫療費用的關係

若醫療院所能縮短不必要住院日、減少浪費並提升流程效率，實際成本下降而支付額不變，便可降低每病例費用。

但 DRG 可能產生：

• 診斷升級或病例分類操弄。
• 避免收治高複雜度病例。
• 過早出院。
• 將部分服務轉為門診或其他支付類別。

因此應搭配病例組合指標、再住院率、死亡率、併發症及病人滿意度等品質監測。

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五、按住院日支付：論日計酬制（Per Diem）

1. 定義與計算方式

依病人住院天數支付固定金額，每住院一日給付一定金額。

$$住院支付額 = 每日支付額 \times 住院日數$$

2. 與服務量的關係

此制度不一定鼓勵增加單項醫療服務，但會使住院日數直接影響收入。住院天數越長，醫療院所獲得的支付越多。

3. 與醫療費用的關係

醫療院所有延長住院日數的誘因，可能造成：

• 平均住院日增加。
• 病床使用效率降低。
• 住院費用增加。
• 不必要住院或延遲出院。

核心觀念

本題考查美國《空氣清淨法》（Clean Air Act）所規範的六種「主要空氣污染物」（criteria air pollutants），以及各污染物的主要排放來源與健康危害。

以命題當年（民國110年）法規及公共衛生學通說為準，六種主要空氣污染物為：

1. 臭氧（Ozone, $O_3$）
2. 懸浮微粒（Particulate Matter, PM）
3. 一氧化碳（Carbon Monoxide, CO）
4. 氮氧化物（Nitrogen Oxides, $NO_x$）
5. 二氧化硫（Sulfur Dioxide, $SO_2$）
6. 鉛（Lead, Pb）

美國《空氣清淨法》以「國家環境空氣品質標準」（National Ambient Air Quality Standards, NAAQS）管制此六類污染物，標準設定主要考量對公共健康及公共福利的影響。

題目要求「污染物、主要來源、健康危害」三部分，因此作答時應逐一按照此三層次說明。

解題方法

本題屬於環境衛生申論題，最穩定的作答架構是：

$$\text{污染物名稱} \rightarrow \text{主要來源} \rightarrow \text{健康危害}$$

每種污染物至少交代下列內容：

• 污染物的基本特性；
• 人為及自然排放來源；
• 主要作用器官或生理機制；
• 急性及慢性健康影響。

作答時可將六種污染物分成三組記憶：

• 氧化性污染物：臭氧；
• 燃燒及交通污染物：一氧化碳、氮氧化物、二氧化硫；
• 粒狀及金屬污染物：懸浮微粒、鉛。

其中氮氧化物不僅是直接污染物，也是臭氧及細懸浮微粒形成的重要前驅物；臭氧則主要是大氣中經光化學反應形成的二次污染物。

六種主要空氣污染物之說明

一、臭氧（$O_3$）

主要來源

近地面臭氧大多不是由排放源直接排出，而是由氮氧化物與揮發性有機物在陽光照射下，經一連串光化學反應形成，因此屬於典型的二次污染物。

主要前驅物及來源包括：

• 汽機車及柴油車排放的氮氧化物；
• 發電廠、工廠及鍋爐燃燒排放的氮氧化物；
• 汽油蒸發、油漆、溶劑及石化工業排放的揮發性有機物；
• 森林火災及自然植物排放的有機物；
• 平流層臭氧向下傳輸所造成的自然背景濃度。

健康危害

臭氧具有強烈氧化性，主要傷害呼吸系統。

急性暴露可能造成：

• 鼻、喉及氣管刺激；
• 咳嗽、胸悶、呼吸困難；
• 肺功能下降；
• 氣喘患者症狀惡化；
• 增加呼吸道感染及急診就醫機率。

長期或反覆暴露可能造成：

• 慢性呼吸道發炎；
• 肺部組織及肺功能受損；
• 降低運動耐受力；
• 增加慢性呼吸系統疾病風險。

兒童、氣喘患者、老人及戶外工作者對臭氧較敏感。臭氧濃度通常在炎熱、晴朗及日照強烈時較高。

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二、懸浮微粒（PM）

主要來源

懸浮微粒是懸浮於空氣中的固體或液體微粒，依粒徑可分為：

• $PM_{10}$：空氣動力學直徑小於或等於 $10\ \mu m$；
• $PM_{2.5}$：空氣動力學直徑小於或等於 $2.5\ \mu m$；
• 超細微粒：粒徑小於 $0.1\ \mu m$。

主要來源包括：

• 燃煤、燃油發電及工業燃燒；
• 汽機車及柴油車排放；
• 工地、道路揚塵及裸露地表；
• 垃圾及農業廢棄物燃燒；
• 工業製程，如水泥、鋼鐵及礦業；
• 森林火災、火山活動及海鹽氣膠；
• 大氣中二氧化硫、氮氧化物及揮發性有機物經化學反應形成的二次粒狀污染物。

$PM_{2.5}$ 可深入肺部細支氣管及肺泡，部分超細微粒甚至可通過肺泡進入血液循環。

健康危害

懸浮微粒的危害與粒徑、化學組成及暴露濃度有關。

急性暴露可能造成：

• 眼睛、鼻腔及喉嚨刺激；
• 咳嗽、喘鳴及呼吸困難；
• 氣喘及慢性阻塞性肺病急性惡化；
• 呼吸道感染增加；
• 心肌梗塞、心律不整及中風風險上升。

長期暴露可能造成：

• 慢性支氣管炎；
• 肺功能下降；
• 慢性阻塞性肺病；
• 肺癌；
• 心血管疾病；
• 心肺疾病死亡率及全死因死亡率增加。

細懸浮微粒亦可能引起全身性發炎及氧化壓力，影響心血管及神經系統。孕婦、胎兒、兒童、老人及心肺疾病患者屬高危險族群。

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三、一氧化碳（CO）

主要來源

一氧化碳主要由含碳燃料不完全燃燒產生。

主要來源包括：

• 汽機車及其他交通工具排放；
• 火力發電及工業鍋爐；
• 室內燃燒設備，如瓦斯爐、熱水器及燃油暖氣；
• 木材、煤炭及垃圾燃燒；
• 森林火災；
• 密閉場所中的汽車怠速及發電機使用。

健康危害

一氧化碳會與血紅素結合，形成一氧化碳血紅素（carboxyhemoglobin），其與血紅素的親和力約為氧氣的數百倍，會降低血液攜氧能力，並妨礙組織利用氧氣。

可表示為：

$$Hb + CO \rightarrow COHb$$

主要危害包括：

• 頭痛、暈眩、噁心及疲倦；
• 注意力及判斷力下降；
• 心肌缺氧及胸痛；
• 心律不整；
• 嚴重時造成昏迷、抽搐及死亡。

心臟病患者因心肌對氧氣需求較高，暴露後可能發生心絞痛及心肌缺氧。胎兒、嬰幼兒及高齡者亦較敏感。

一氧化碳中毒常發生於密閉空間，因此具有「無色、無味、不易察覺」的危險特性。

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四、氮氧化物（$NO_x$）

主要來源

氮氧化物主要包括一氧化氮（NO）及二氧化氮（$NO_2$）。燃燒過程中的高溫會使空氣中的氮與氧反應形成氮氧化物。

主要來源包括：

核心觀念

本題考查 1986 年《渥太華健康促進憲章》（Ottawa Charter for Health Promotion）所揭示的五大健康促進行動綱領，以及如何將其應用於高齡者健康促進計畫。

健康促進是「使人們能夠增進其健康及掌控影響健康因素的過程」。其重點不僅是治療疾病，更包括改善個人能力、社區資源、生活環境與健康服務體系。

渥太華憲章五大行動綱領如下：

1. 建立健康的公共政策（Build Healthy Public Policy）
2. 創造支持性環境（Create Supportive Environments）
3. 強化社區行動（Strengthen Community Action）
4. 發展個人技能（Develop Personal Skills）
5. 重新定向健康服務（Reorient Health Services）

本題情境為促進社區老人規律運動，以預防及延緩失能。因此計畫應同時處理：

• 個人層次：運動知識、動機、技能與自我效能。
• 社區層次：同儕支持、社區組織與在地參與。
• 環境層次：安全、便利、可近的運動空間。
• 政策層次：資源配置、跨部門合作與長期制度支持。
• 健康服務層次：預防保健、功能評估、轉介與追蹤。

解題方法

本題適合採「五大行動綱領逐項對應計畫內容」的方式作答。每一項均應寫出：

1. 行動綱領的意義。
2. 對應的具體策略。
3. 如何協助老人維持運動習慣。
4. 如何達到預防及延緩失能的目的。

計畫設計可採公共衛生的「需求評估—介入—執行—評價」架構：

一、需求評估

先蒐集社區老人之：

• 年齡、慢性病、跌倒史與失能程度。
• 身體活動量與久坐時間。
• 運動障礙，如交通不便、害怕跌倒、缺乏同伴、場地不足。
• 社區現有公園、活動中心、衛生所、診所、社福團體及志工資源。

依評估結果將老人分為一般老人、功能下降高風險老人及已有活動限制老人，提供不同強度與內容的運動方案。

二、計畫目標

可設定下列目標：

• 提升社區老人每週規律運動之比例。
• 增加肌力、平衡、柔軟度及心肺耐力。
• 降低跌倒、衰弱與日常生活功能下降的風險。
• 延後工具性日常生活活動及基本日常生活活動之失能。
• 建立老人可持續參與的社區運動支持系統。

運動內容宜包括：

• 有氧運動：健走、固定腳踏車、低衝擊有氧運動。
• 肌力訓練：彈力帶、坐姿起立、下肢阻力訓練。
• 平衡訓練：單腳站立、腳跟腳尖走、重心轉移。
• 柔軟度訓練：肩頸、髖部、膝踝關節伸展。
• 功能性訓練：上下階、轉身、提物、由椅子起身等日常活動。

運動強度應依個別健康狀況調整，採漸進式增加時間、頻率與強度，並由專業人員進行安全評估。

五大行動綱領之應用

一、建立健康的公共政策

建立健康公共政策，是將健康因素納入政府各項政策與資源分配之中，使健康促進成為制度性工作。

本計畫可採行：

• 由地方政府將「高齡者規律運動及失能預防」列為社區健康與高齡政策重點。
• 編列穩定經費，支應運動教室、專業指導員、場地改善、器材及交通接送。
• 結合衛生、社政、體育、教育、交通及民政單位，建立跨部門合作機制。
• 在社區活動中心、公園及老人服務據點推動固定運動時段。
• 提供場地使用、公共運輸及社區接送等支持措施，降低參與障礙。
• 將老人功能評估、運動轉介及追蹤納入社區照顧與預防保健服務。
• 對偏鄉、獨居、低收入及身心功能較差老人提供優先資源。

公共政策的作用，是使運動不只依賴個人意志，而是形成社區可近、長期且公平的健康制度。

二、創造支持性環境

支持性環境包括安全的物理環境、友善的社會環境及有利於持續參與的心理環境。

具體措施包括：

• 改善公園及活動中心的照明、防滑地面、扶手、座椅、遮蔭與廁所。
• 設置適合老人健走及平衡訓練的安全步道。
• 在雨天、酷暑及寒流期間提供室內運動空間。
• 規劃不同能力等級的課程，避免一般老人與高跌倒風險老人使用相同強度。
• 建立運動同伴制度，由志工、鄰里或同齡伙伴陪同參與。
• 提供飲水、休息、緊急聯絡及基本急救設備。
• 將運動融入日常生活，例如鼓勵步行至市場、活動中心或鄰里據點。
• 在社區中營造「老年人也能安全運動」的正向氛圍，減少老人對跌倒、疲勞及被嘲笑的擔憂。

環境若安全、便利且具有社會支持，老人較能維持運動頻率，並降低因跌倒或害怕跌倒而停止活動的情形。

三、強化社區行動

強化社區行動，是使社區居民共同決定問題、規劃方案、執行介入及評估成果，而非完全由專業人員單向提供服務。

本計畫可採行：

• 召開社區需求座談會，邀請老人、家屬、里長、社區發展協會、志工、衛生所及醫療院所共同參與。
• 由老人表達適合的運動時間、地點、課程內容及交通需求。
• 培訓社區老人擔任同儕帶領者、運動志工及關懷員。
• 成立社區健走隊、肌力訓練班及平衡運動小組。
• 運用社區活動中心、宗教場所、關懷據點及公園作為運動據點。
• 建立缺席關懷制度，由志工主動聯絡長期未參與者。
• 辦理社區運動成果活動，增進參與感與團體認同。