109 高普考高考二級 衛生行政(一般組) 醫務管理學與衛生法規與倫理研究 考古題詳解

核心觀念

本題測驗「醫務管理」中危機管理與感染管制（Infection Prevention and Control, IPC）的實務應用，以及「衛生法規」在重大新興傳染病流行時對醫療機構人員管制的強制性規範。

1. 醫務管理衝擊面向：疫情對醫療體系的衝擊應由巨觀（供需失衡、常規醫療排擠、供應鏈）與微觀（醫院財務、人力資源、院內感染防護、營運模式轉型）雙層次切入分析。
2. 法源與法規依據：以命題當年（民國 109 年）法規為準，中央流行疫情指揮中心與衛生福利部依據《傳染病防治法》第 31 條、第 32 條及第 37 條第 1 項第 6 款等規定，函頒「醫療機構因應 COVID-19 門禁及人員管制措施」與感染管制指引。（備註：現行法規與防疫指引已隨指揮中心解編及疫情常態化進行動態放寬與修正，但本題論述核心仍以民國 109 年指揮中心所定嚴格防護規範為準）。

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解題方法

本題為標準的申論型考題，作答策略如下：

1. 第一小題（疫情對醫療體系之影響）：採用「醫療體系核心要素」展開，分由「急重症量能與排擠效應」、「醫事人力耗竭與感染風險」、「醫院財務與營運衝擊」、「醫療供應鏈緊繃」、「就醫型態與照護模式轉型」五大構面條列析論，展現宏觀的醫務管理思維。
2. 第二小題（人員管制措施內容）：依「對象別」與「空間動線」進行分類，扣緊民國 109 年衛福部公告規範，依序說明「門禁動線分流」、「探病（訪客）管制」、「陪病（照顧者）管制」、「外包廠商管理」及「院內員工健康管理」，確保要點周全且具體可行。

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解題技巧

1. 善用公衛與醫管專有名詞：答題時精準帶入專業術語，如「TOCC 機制（旅遊史、職業別、接觸史、群聚史）」、「分艙分流（Zoning and Cohorting）」、「常規醫療排擠效應（Crowding-out effect）」、「個人防護裝備（PPE）」，能大幅提升評分閱卷時的專業度與吸睛度。
2. 避免答題範疇偏離：第二小題應嚴格聚焦於「醫院人員管制措施」，切勿發散至邊境檢疫、社區防疫或疫苗採購，避免偏離題幹核心。
3. 層次分明：各題項均採大標、小標與列點陳述，讓閱卷委員能在一分鐘內掌握核心得分關鍵。

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【答案】

（一）新冠肺炎疫情對醫療體系可能造成之影響

1. 急重症收治量能緊繃與排擠常規醫療（Crowding-out Effect）

• 負壓與隔離病房不足：重症病例迅速暴增，超出負壓隔離病房與加護病房（ICU）常態量能，導致呼吸器與專責設備瀕臨極限。
• 非緊急醫療降載：為保留防疫量能，醫院延後常規檢查、擇期手術（elective surgery）及非急性住院，導致慢性病、癌症等病患之診斷與治療時程遞延，形成次波健康衝擊。

2. 醫事人力資源耗竭與職業暴露風險

• 身心過勞與道德壓力：高強度照護負荷、感染恐懼與長時間穿戴防護裝備，造成第一線醫事人員嚴重身心耗竭（Burnout）。
• 人力減員壓力：醫護人員因疑似暴露、染疫或需隔離檢疫，導致院內排班人手吃緊，甚至引發照護缺口。

3. 醫院財務結構惡化與營運成本劇增

• 本業收入驟減：門診降載、手術量縮減及自費醫療項目停頓，造成醫院健保給付與醫療本業營收銳減。
• 防疫支出大幅墊高：為維持防護規格，醫院需大宗採購個人防護裝備（PPE）、設置戶外篩檢站、增設負壓動線與執行定期環境清消，大幅推升營運成本。

核心觀念

本題為民國 109 年公務人員高等考試二級考試「衛生行政（一般組）」類科《醫務管理學與衛生法規與倫理研究》試題，核心在於評量考生將公共衛生倫理學與行為科學研究方法整合應用於實際公共衛生政策（流感疫苗接種政策）的能力。涵蓋重點包含：

1. 生命倫理四大原則與公衛倫理：自主原則（Autonomy）、行善原則（Beneficence）、不傷害原則（Non-maleficence）、正義原則（Justice），以及公共衛生干預中的「最小限制原則」（Least Restrictive Means）與「比例原則」。相關法制基礎包含《傳染病防治法》第 27 條（預防接種政策與基金）與第 30 條（預防接種受害救濟）（本題以命題當年民國 109 年法規為準；現行《預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法》後續雖有修正，仍以當時法制架構為論述基準）。
2. 健康行為理論（健康信念模式，Health Belief Model, HBM）：預防醫學與公共衛生領域最常用於解釋疫苗接種行為的理論，包含自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺效益、自覺障礙、行動線索及自我效能。
3. 實證研究設計方法：包含研究架構的擬定、假說設定、抽樣設計（機率抽樣）、問卷發展（信效度檢定）與進階生物統計方法（二元羅吉斯迴歸分析，Binary Logistic Regression）。

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解題方法

1. 第一小題（倫理議題）切入點：

• 避免流於泛泛空談，必須以「當代生命倫理四大原則」為骨幹，結合「公衛群體效益 vs. 個人權利」之張力展開論述。
• 逐一檢視：
• 自主與強制性：公費流感疫苗屬鼓勵推廣性質，如何保障民眾「知情同意」並避免隱性強迫。
• 行善與群體免疫：達成群體免疫門檻（Herd Immunity Threshold）以保護幼兒、免疫低下者等無法接種之弱勢群體。
• 不傷害與風險溝通：極少數但不可避免之疫苗不良反應（AEFI），政府與醫療機構之資訊揭露義務。
• 正義與資源分配：公費順位排序之正當性，以及發生罕見嚴重不良反應時之「無過失補償制度」（預防接種受害救濟）。

2. 第二小題（研究設計）切入點：

• 以**健康信念模式（HBM）**作為標準理論架構（考量依變項為預防性健康行為，HBM 具備最高配適度）。
• 嚴格依照題目指定的五大要素進行系統化鋪陳：
• 理論架構：繪製或明確定義各構念（Constructs）與路徑關係。
• 研究假說：針對各構念提出方向明確且具可驗證性的對立假說（$H_1 \sim H_5$）。
• 資料蒐集工具：結構式問卷設計、李克特量表（Likert Scale）之採用、內容效度（CVI）及內部一致性信度（Cronbach's $\alpha$）之檢驗流程。
• 研究對象與抽樣：定義目標母體（低於 50% 接種率之特定公費對象群，如 50-64 歲健康成人或特定長者），採取分層隨機抽樣。
• 統計方法：從描述性統計（描述現況）到單變量分析（卡方檢定／獨立樣本 $t$ 檢定），最後使用以「是否接種」為二元結果變項之二元羅吉斯迴歸（計算 Adjusted Odds Ratio, aOR），並檢定模型配適度。

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選項分析

本題為申論題型，無單選或複選選項。評分爭點與答題關鍵剖析如下：

• 子題（一）評分爭點：能否清楚跳脫個人臨床醫學倫理，提升至「公共衛生倫理」層次。若僅寫「要尊重病患」，得分偏低；必須論及群體免疫的外部效益、公費對象造冊排序的分配正義，以及國家承擔疫苗副作用風險的受害救濟制度（社會補償正義）。
• 子題（二）評分爭點：五大要項（理論、假說、工具、對象、統計）缺一不可。常見扣分點在於「統計方法僅寫次數分配或相關分析」，忽視「接種行為」本質上是二元類別變項（是／否），必須正確指定使用「二元羅吉斯迴歸分析」，方能展現公衛研究生與高等考試應具備之量化研究專業水平。

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解題技巧

1. 小標對應題幹：第二小題題目要求五大內容，答題時務必建立「一、理論架構」、「二、研究假說」、「三、資料蒐集工具」、「四、研究對象與抽樣」、「五、統計分析方法」等平行子標，閱卷委員能瞬間勾稽各評分點。
2. 假說具體化：假說不可寫「認知與行為有關係」這種虛無假說形式，應明確寫出方向性（例如：「自覺效益愈高，接種機率愈高；自覺障礙愈高，接種機率愈低」）。
3. 因果關係明確化：在統計模型中，明確指出自變項（$X$）、依變項（$Y$，即接種行為 $0/1$）以及控制變項（Covariates，如年齡、性別、慢性病史），是展現研究邏輯嚴謹度的關鍵。

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【答案】

（一）流感疫苗接種需考量之倫理議題

疫苗接種不僅關乎個人健康，更具備群體保護的公共衛生特性。分析流感疫苗政策相關倫理議題，應立足於生命倫理四大原則與公共衛生倫理架構：

1. 自主原則（Autonomy）與知情同意（Informed Consent）

• 自願性與強制性界線：台灣公費流感疫苗政策原則上採自願性質。政府在提高施打率之宣導手段中，應避免採取隱性脅迫或不正當限制（如限制特定場所進出），尊重民眾之自主決定權。
• 充分知情與風險揭露：提供民眾之衛教資訊須公開、透明、可理解，完整告知流感疫苗之保護效益、可能之常見副作用（如紅腫、發燒）與極罕見不良反應（如格林-巴利症候群，GBS），確保民眾是在充分認知利弊後做出自願選擇。

2. 行善原則（Beneficence）與群體免疫（Herd Immunity）之外部性

• 保護個體與利他責任：接種疫苗能保護個體免於嚴重併發症或死亡，同時降低病毒社區傳播力，達成群體免疫，從而保護因年齡、免疫缺失或過敏體質而無法接種的脆弱族群。
• 促進公共利益：政府積極鼓勵施打，旨在降低流感季之門診與急診醫療負擔，維持醫療體系之正常運轉，符合最大化公眾福祉之目標。

3. 不傷害原則（Non-maleficence）與不良反應風險承擔

• 不可避免的風險與安全性監測：再安全的疫苗亦存在百萬分之少數的嚴重不良反應發生率。主管機關負有上市後不良事件主動監視（Post-marketing Surveillance）與通報追蹤的責任，確保疫苗批號品質與安全。
• 避免資訊不對稱造成傷害：若疫苗發生品質疑慮（如外觀異常事件），應第一時間迅速召回並公開透明釋疑，防杜民眾因假訊息或信任崩解而產生非理性的疫苗猶豫（Vaccine Hesitancy）。

4. 正義原則（Justice）與資源分配公平性

• 公費對象排序之分配正義（Distributive Justice）：在預算與疫苗劑量有限下，依《傳染病防治法》第 27 條設立之專家諮詢委員會（ACIP）制定優先接種順

[!NOTE] 本題以命題當年（民國 109 年）施行之法規版本（即民國 107 年 5 月 11 日發布施行之《通訊診察治療辦法》）為解題標準。現行法已於民國 113 年 7 月 1 日修正施行，大幅放寬通訊診療對象（擴增至十類）並擴大得開立處方藥品範圍。

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核心觀念

1. 醫師親自診察義務與例外授權：依《醫師法》第 11 條第 1 項本文，醫師非「親自診察」，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書；但書則授權特定急迫與偏遠條件下得以通訊方式為之，同條第 2 項授權中央主管機關訂定法規命令（《通訊診察治療辦法》）。
2. 通訊診察治療之法定客群與模式：107 年版辦法明定五大類特殊情形病人，並規範醫療諮詢、處方、診察及病歷製作等執行程序與要件。
3. 生命倫理四大原則於數位醫療之衝突：自主原則（知情同意與數位落差）、不傷害原則（誤診與臨床評估受限）、行善原則（醫療可近性提升）、正義原則（健康資源與數位硬體分配不均），以及資訊隱私與醫病信任關係維護。

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解題方法

1. 法源定位法（子題一）：精準區分「實體例外規定」（《醫師法》第 11 條第 1 項但書）與「法規命令直接授權依據」（《醫師法》第 11 條第 2 項），兩者併陳展現法律位階與授權明確性概念。
2. 分項拆解法（子題二）：將題目之「照護對象」與「照護模式」拆為兩大段落。「對象」逐一列出 107 年版法規認可之五大特定情境；「模式」則從「醫療項目、前置評估、知情同意、處方與病歷管理」等作業環節完整交代。
3. 倫理原則對應矩陣法（子題三）：以 Beauchamp 與 Childress 提出之醫學倫理四大原則（自主、不傷害、行善、正義）作為思考骨架，逐一導出倫理困境，並在下半段一對一提出制度面、技術面及臨床面的「問題減損策略」。

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申論要點剖析

• 子題（一）法源依據盲點： 許多考生僅寫「醫師法第 11 條」或「第 11 條第 1 項但書」，遺漏了授權行政機關訂定法規命令之本體「第 11 條第 2 項」。閱卷標準要求指出具體項次，答出「第 11 條第 2 項（依據第 1 項但書授權）」方能取得滿分。
• 子題（二）照護對象與模式盲點： 考生常將「對象」與「模式」混為一談，或僅寫出「偏鄉山地」而忽略「慢性病長期追蹤、出院追蹤、國際病人、急迫情形」。照護模式必須回答「醫師能做什麼（醫療項目）」及「如何進行（事前計畫、知情同意、病歷紀錄）」。
• 子題（三）倫理議題與對策盲點： 若僅空泛論述「洩漏隱私」或「看錯病」，篇幅與深度皆不足。必須導入倫理學術語（如知情同意之實質性、不傷害原則之臨床限制、分配正義之數位落差），對策亦須具體對應法規機制（如明確轉診責任、資安加密標準、補助弱勢終端設備）。

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解題技巧

1. 答題架構三段論：依題目三大子題配分，答題版面嚴格採用「（一）、（二）、（三）」三層式標號，避免混編。
2. 法條關鍵字記憶口訣：「偏、急、國、慢、出」——偏遠山地離島、急迫情形、國際病患、慢性病長期照護（安寧/居家/長照）、出院追蹤。
3. 倫理答題架構化：寫倫理題目切忌作文式隨筆，一律以「倫理原則＋倫理挑戰＋減損對策」對稱呈現，閱卷委員能瞬間捕捉得分關鍵字。

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【答案】

（一）《通訊診察治療辦法》之法源依據

該辦法之直接法源依據為**《醫師法》第 11 條第 2 項**。

• 規範架構說明：

1. 《醫師法》第 11 條第 1 項明定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並發表診斷書。」確立「親自診察為原則，通訊診察為例外」之醫療法制原則。
2. 同條第 2 項進一步授權中央主管機關（衛生福利部）訂定法規命令：「前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

核心觀念

本題評量重點為「健康照護品質管理」、「醫病溝通模式」與「病人安全與權益」之核心整合觀念：

1. 醫病互動模式的典範轉移：由傳統「父權模式（Paternalistic Model）」、冷漠的「告知模式（Informed Model）」，轉化為「醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）」，強調實證醫學（Evidence-Based Medicine, EBM）資訊與病人偏好/價值觀（Patient Preferences and Values）的結合。
2. 決策輔助工具（Patient Decision Aids, PDA）：協助病人釐清醫療選項之利弊、副作用及個人價值排序的結構化媒介。
3. 相關法規與倫理原則（以命題當年民國 109 年法規為準）：

• 倫理核心：落實「自主原則（Autonomy）」與「知情同意（Informed Consent）」，深化醫師的「告知義務」。
• 法源基礎：符合《醫療法》第 63 條（侵入性檢查或處置之告知義務）、第 81 條（診治病人時向病人或家屬告知病情、治療方針、用藥與可能不良反應）；以及民國 108 年正式施行的《病人自主權利法》中保障病人知情、選擇與決定權之立法意旨。

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解題方法

本題屬於標準的四段式政策與管理申論題，答題架構應具備邏輯推進性：

1. 定義與功能（特質推導功能）：先明確界定 SDM 的定義，從「雙向溝通」、「平等參與」、「實證與價值融合」三大特質，直接導出「增進決策品質、降低決策衝突」的核心功能。
2. 利益矩陣分析（雙贏切入）：劃分「醫療服務提供者」與「病患」兩個構面，分別論述在醫療爭議、遵從性、滿意度與自主權等層面的好處。
3. 阻礙診斷（三微觀/宏觀層次）：將實施阻礙拆解為「醫療端（醫師習慣、時間壓力）」、「病患端（健康識能、華人家族決策文化）」及「制度環境端（缺乏健保給付誘因、PDA缺乏）」。
4. 改善對策（對應阻礙提出解方）：針對上述三端阻礙，提出相應之制度改革（誘因機制）、工具研發（PDA 推廣）、專業教育（醫學溝通教育）與社會倡導。

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選項分析

本題為申論題，無選擇題選項。依據典試委員評分標準，本題配分重點拆解為四大得分指標：

1. 特質與功能指標（約佔 25%）：能否準確寫出 Charles 等學者界定的 SDM 核心要素（醫病至少雙方、雙向資訊、分享價值觀、共識決策），並明確推導出決策功能。
2. 雙邊效益指標（約佔 25%）：能否明確區分並精準條列「提供者端」與「病人端」之各自利基，不可混為一談。
3. 實施障礙指標（約佔 25%）：能否切中台灣臨床實務痛點（如門診三分鐘看診文化、論量計酬缺乏諮詢誘因、健康識能落差）。
4. 改善措施指標（約佔 25%）：對策是否具體可行且能與障礙逐一對應，包括衛福部近年推動之醫病共享決策平台、醫院評鑑誘因、醫學教育與健保給付改革。

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解題技巧

1. 架構對稱原則：在論述「阻礙」與「改善措施」時，務必保持「一對一」或「構面嚴格對應」，例如阻礙寫了「時間與誘因不足」，對策就必須提出「健保諮詢給付或納入品質指標」，展現縝密的邏輯閉環。
2. 專業術語精準打底：適當帶出關鍵術語，如「決策衝突（Decisional Conflict）」、「決策後悔（Decisional Regret）」、「病人賦權（Patient Empowerment）」、「健康識能（Health Literacy）」、「醫病決策輔助工具（PDA）」，可顯著提高給分位階。
3. 避免流於口號：改善措施不可只寫「加強宣導、多加溝通」，應從「法規制度面」、「支付誘因面」、「臨床工具面」、「醫學教育面」四個維度具體切入。

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【答案】

一、醫病共享決策（SDM）之特質與功能

(一) SDM 之核心特質 醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）是指在進行醫療處置前，醫師與病人共同參與決策過程，其核心特質包括：

1. 雙主體共同參與：醫病雙方均為決策主體，打破傳統「醫師單向主導（父權模式）」或「醫師完全放任病人承擔（單純告知模式）」。
2. 雙向資訊與價值交換：醫師提供具實證醫學基礎的各項治療選項、預期療效及風險；病患則表達其個人的價值觀、生活型態、偏好及家庭考量。
3. 共識建構與共擔責任：雙方在充分溝通後達成一致的治療方針，共同承擔治療選擇後的結果與責任。