113 高普考高考三級 藥事 調劑學與臨床藥學及藥物治療學 考古題詳解

核心觀念

本題考查藥事作業中「調劑」的整體流程，以及其中「調配」與「調製」兩種作業的差別。判斷重點是：作業是否依處方選取、計數、標示及包裝既有藥品；還是改變藥品原劑型，或依處方配製新製品。

以下法規依命題當年（民國 113 年）法規為準。民國 113 年適用的《藥品優良調劑作業準則》已於民國 111 年修正，以下依該準則條文說明。

（一）三者之差異及法源依據

《藥事法》第 37 條規定，藥品調劑應依一定作業程序辦理，並規定藥品調劑人員的資格。簡言之，調劑是完整服務流程，調配是取藥與包裝，調製是依處方製作或改變劑型。

（二）處方調劑實例與注意事項

實例：病人持醫師處方箋至藥局領取降血壓藥。

藥師自受理處方開始，確認病人與處方資料、檢視藥品與劑量是否適當，依處方完成後續調配與核對，確認取藥者身分後交付藥品，並說明用法、用量及注意事項。整段流程都屬於調劑。

注意事項：

1. 確認處方完整、合法且可辨識：核對病人、藥品、劑量、用法、用量及處方日期等資料；有疑義時先釐清，不逕自推定。
2. 評估用藥適當性：留意過敏史、重複用藥、藥物交互作用、劑量及病人狀況。

核心觀念

本題要分辨兩種不同階段、不同機制的藥物問題：

• 藥物交互作用（drug interaction）：藥物與另一藥物、食物或其他物質併用後，在體內使其中一方或雙方的藥效、作用時間或毒性發生改變。
• 藥物不相容性（incompatibility；亦稱藥劑學交互作用）：藥物在體外混合或接觸時，發生物理或化學變化，導致外觀、穩定性、含量或品質改變，影響安全性或療效。

簡要區分：交互作用主要看進入體內後的藥物反應；不相容性主要看給藥前混合或接觸時的藥品變化。

解題方法

先以「發生位置」作區分，再按作用機制分類：

1. 在體內改變藥物濃度或藥理作用，屬藥物交互作用。
2. 在體外混合後產生沉澱、分解、失活或其他品質變化，屬藥物不相容性。
3. 舉例時指出作用機制與臨床後果，避免只列藥名。

（一）定義

藥物交互作用是指併用藥物或藥物與其他物質後，一種物質改變另一種藥物的藥動學或藥效學，使療效增強、減弱，或不良反應增加。

藥物不相容性是指兩種或以上藥品在體外混合、接觸或共同配製時，發生物理或化學變化，造成沉澱、變色、分解、吸附或效價降低等情形，使製劑不宜使用。

（二）分類

藥物交互作用

1. 藥物動力學交互作用（pharmacokinetic interaction）：一藥改變另一藥的吸收、分布、代謝或排泄，進而改變其血中濃度或作用時間。
2. 藥效學交互作用（pharmacodynamic interaction）：藥物在作用部位或生理系統產生加成、協同或拮抗作用，不一定改變彼此血中濃度。

藥物不相容性

1. 物理性不相容：外觀或物理狀態改變，例如沉澱、混濁、乳化或分層，也包括藥物被容器材質吸附。
2. 化學性不相容：藥物發生化學反應或降解，例如水解、氧化還原或形成新的化合物，導致有效成分減少或產生不適合給藥的產物。

（三）各舉兩例

核心觀念

本題考查三種不同治療目的的藥物，作答時要把「適應症、療程、副作用、用藥指導」分開交代。療程不能一概寫成固定天數：骨質疏鬆注射劑通常按固定間隔施打並定期評估；抗結核藥的療程依活動性或潛伏感染而異；抗精神病藥則須依症狀控制與復發風險持續治療。

解題方法

每小題依序寫出：一項常見適應症、標準療程或療程決定方式、重要副作用，以及能降低風險或提升服藥依從性的衛教。若療程會因病況而變，應指出最常見的用法並註明須由醫師評估，不宜自行停藥。

（一）Ibandronate injection

**適應症：**治療停經後婦女骨質疏鬆症，以降低脊椎骨折風險。

**療程：**常用劑量為 $3\text{ mg}$ 靜脈注射，每 3 個月一次，由醫療人員施打。療程並非一律固定年限，應依骨折風險、骨密度及腎功能定期評估是否繼續治療。

**副作用：**可能有背痛、關節或肌肉疼痛、類流感症狀；注射後亦可能短暫出現低血鈣。罕見但重要的風險包括顎骨壞死及非典型股骨骨折。

病人用藥指導：

• 治療前應確認血鈣正常；低血鈣者須先矯正，並依醫囑補充鈣與維生素 D。
• 注射由醫療人員執行；有腎功能不全者須讓醫師評估是否適用。
• 維持良好口腔衛生；如需拔牙或其他侵入性牙科治療，應先告知牙醫正在使用雙磷酸鹽類藥物。
• 若出現大腿或鼠蹊部持續疼痛、下顎疼痛或傷口不癒，應儘速就醫。

（二）Isoniazid 口服劑型

**適應症：**治療結核病，須與其他有效抗結核藥併用；亦可用於潛伏結核感染治療。

**療程：**活動性結核病不可單用 isoniazid，以免治療失敗及產生抗藥性；常見肺結核療程為多藥併用，總療程通常約 6 個月，並依抗藥性、感染部位與病情調整。潛伏結核感染若採 isoniazid 單藥方案，常用 6 或 9 個月療程。療程須依醫囑完整完成。

**副作用：**重要副作用為肝毒性，可出現食慾不振、噁心、疲倦、右上腹不適、深色尿或黃疸；另可造成周邊神經病變，如手腳麻木、刺痛。其他可能副作用包括皮疹及腸胃不適。

核心觀念

本題考查失眠的整體治療原則，以及三種作用途徑不同的安眠藥：zolpidem 增強 GABA 抑制訊號、ramelteon 模擬褪黑激素訊號、suvorexant 阻斷促醒的 orexin 訊號。作答時應先交代治療順序，再依各藥物的受體作用、適用睡眠問題及安全注意事項分別說明。

失眠是指有足夠睡眠機會與適當睡眠環境，仍持續出現入睡困難、睡眠維持困難或過早醒來，並造成白天功能受損。臨床評估應確認症狀型態、頻率、持續時間及日間影響，並找出誘發或加重因素；慢性失眠常用的診斷界定為每週至少三晚、持續至少三個月，且造成明顯困擾或功能受損。

解題方法：依治療層次與作用系統作答

先說明治療重點是處理造成失眠的原因，並建立可持續的睡眠行為；再以失眠型態和安全性選藥。三種藥物可用「增加抑制、調節生理時鐘、降低促醒」作為記憶架構。

失眠治療原則

1. 評估並處理病因及共病：檢視疼痛、憂鬱或焦慮、睡眠呼吸中止、夜尿、藥物或物質使用，以及輪班、時差等因素；先治療可辨認的病因。
2. 非藥物治療優先：慢性失眠以失眠認知行為治療（CBT-I）為核心，包括刺激控制、睡眠限制、認知治療及放鬆訓練。睡眠衛生教育可作為輔助，但單獨使用通常不足以治療慢性失眠。
3. 藥物治療個別化：在 CBT-I 不易取得、效果不足，或症狀需要短期緩解時，依入睡困難或睡眠維持困難、患者年齡、共病、交互作用及白天警覺需求選藥。使用最低有效劑量，定期評估療效與不良反應，避免未經評估而長期續用。
4. 降低可避免的睡眠干擾：維持固定起床時間，避免晚間咖啡因、尼古丁、酒精及不必要的午睡；避免把酒精當作助眠方式。

Zolpidem

**作用機轉：**Zolpidem 是非苯二氮平類安眠藥（Z-drug），與 GABA$_A$ 受體苯二氮平結合位置作用，偏好含 $\alpha_1$ 次單元的受體，作為正向變構調節劑，增強 GABA 的抑制效應，使氯離子通道開啟頻率增加、神經元興奮性下降，產生鎮靜催眠作用。其結構不同於苯二氮平類，但仍具中樞抑制作用，不能因此視為沒有鎮靜或依賴風險。

使用注意事項：

• 通常用於短期緩解入睡困難；應於就寢前服用，並確保有完整睡眠時間。
• 可能造成隔日嗜睡、頭暈、注意力或協調能力受損，服藥後及隔日應避免酒精、駕車與操作機械等需要高度警覺的活動。
• 可能發生夢遊、睡眠駕駛或未完全清醒時進食等複雜睡眠行為；若發生，應停藥並儘速評估。
• 與酒精、鴉片類止痛藥或其他中樞抑制劑併用，會增加鎮靜及呼吸抑制風險；應避免不必要併用。
• 長期或不當使用可能出現耐受、依賴或停藥反彈失眠，應定期檢視使用必要性。

Ramelteon

**作用機轉：**Ramelteon 是褪黑激素受體致效劑，主要作用於視交叉上核的 MT₁、MT₂ 受體。

核心觀念

本題考查慢性 B 型肝炎的治療目標與口服核苷（酸）類似物的藥理：entecavir、tenofovir、telbivudine 均抑制 HBV DNA 複製，但不能直接清除肝細胞核內的共價閉合環狀 DNA（cccDNA），因此治療重點是長期抑制病毒、減少肝臟發炎與纖維化，降低肝硬化及肝細胞癌風險。

評估是否治療，須綜合病人的 HBV DNA、ALT、HBeAg 狀態、肝纖維化或肝硬化程度及共病狀況，不能只憑單一檢驗值決定。口服抗病毒藥常須長期使用；停藥後可能發生病毒反彈與肝炎急性惡化，停藥及追蹤應由醫師依病況安排。

解題方法

作答可依序說明「治療原則」及三種藥物的「作用機轉、使用注意事項、副作用」。注意 entecavir 與 telbivudine 是核苷類似物，tenofovir 是核苷酸類似物；三者均抑制 HBV DNA 聚合酶／逆轉錄酶，但抗藥性、腎臟與肌肉相關注意事項不同。

B 型肝炎治療原則

1. 治療目標：持續抑制 HBV 複製、改善肝臟發炎與病理變化，降低肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌風險。現有抗病毒治療多以病毒抑制為主，通常不能根除肝內 cccDNA。
2. 治療評估：依 HBV DNA、ALT、HBeAg 狀態、肝纖維化與肝硬化程度，以及年齡、家族史、免疫抑制等因素綜合判斷；並定期追蹤肝功能、病毒量與肝癌風險。
3. 藥物選擇：長期治療通常優先選用抗病毒效力佳、抗藥性屏障高的藥物，例如 entecavir 或 tenofovir。Telbivudine 雖可抑制 HBV，但抗藥性較容易出現，通常不是優先的長期用藥選擇。
4. 治療期間管理：確認規則服藥，依腎功能調整適當藥物或劑量；治療期間監測病毒反應與藥物毒性。不得自行停藥，以免病毒反彈及肝炎惡化。
5. 特殊考量：治療前應確認是否合併 HIV 感染，並考量懷孕、腎功能、骨骼疾病及過往抗病毒藥使用史。治療慢性 B 型肝炎亦不取代肝癌監測。

三種藥物比較

一、Entecavir

作用機轉

Entecavir 是鳥嘌呤核苷類似物，經細胞內磷酸化形成具活性的三磷酸型態，競爭性抑制 HBV DNA 聚合酶／逆轉錄酶，干擾病毒複製的多個步驟，包括引子形成、前基因組 RNA 逆轉錄及 HBV DNA 合成，進而降低病毒複製。

使用注意事項

• 主要經腎臟排除，腎功能不全者須依腎功能調整劑量或給藥間隔。
• 對曾有 lamivudine 或 telbivudine 抗藥性者，抗藥性風險較高，應審慎選藥。
• 治療前須評估 HIV 感染狀態；若有未治療的 HIV/HBV 共感染，單獨使用可能造成 HIV 抗藥性選擇。
• 肝硬化或停藥後須密切追蹤肝功能與病毒量；肝炎急性惡化風險需納入治療計畫。
• 懷孕使用的安全資料有限，應由醫師依母胎狀況評估。

常見副作用

常見有頭痛、疲倦、暈眩、噁心等。較重要但少見的風險包括乳酸中毒，肝功能嚴重失代償者尤其須留意；停藥後可能出現 B 型肝炎急性惡化。

二、Tenofovir

作用機轉

Tenofovir 是腺苷單磷酸核苷酸類似物，進入細胞後磷酸化為活性代謝物 tenofovir diphosphate，競爭性抑制 HBV DNA 聚合酶／逆轉錄酶，並因缺乏正常核苷酸所需結構而造成 DNA 鏈終止，抑制病毒 DNA 合成。

核心觀念

本題考查癲癇藥物治療的基本原則，以及四種常用抗癲癇藥物的作用機轉、用藥注意事項與常見副作用。答題時先交代治療原則，再按藥物逐一整理；注意區分「抑制電壓閘控鈉離子通道」與「作用於突觸囊泡蛋白 SV2A」等機轉，並連結各藥物的典型風險。

解題方法

以「治療原則 → 藥物機轉 → 用藥注意事項 → 副作用」作答。治療原則說明如何選藥與追蹤；各藥部分則將機轉與副作用相連，凸顯監測重點及易考陷阱。

癲癇症治療原則

1. 先確認診斷與發作型態：依病史、目擊描述、腦波及影像等資料，區分局部起始發作、廣泛性發作及癲癇症候群；選藥須符合發作型態。錯用不適當藥物可能無效，甚至使某些發作惡化。
2. 處理可逆誘因與基礎病因：評估感染、代謝異常、腦部病灶、酒精或藥物影響等，並處理可改善的因素。
3. 單一藥物、低劑量起始、逐步調整：通常先選一種適合發作型態且病人可耐受的藥物，緩慢調整至有效劑量；若控制不佳，先檢視診斷、依從性、劑量及交互作用，再考慮換藥或合併治療。
4. 考量個別病人條件：納入年齡、共病、肝腎功能、懷孕可能性、交互作用、藥物不良反應及生活需求。育齡女性須特別評估致畸風險與避孕、懷孕計畫。
5. 規律服藥並追蹤療效與安全性：衛教不可自行停藥或漏服；依藥物特性安排血中濃度、血球、肝功能、腎功能或其他檢查。
6. 停藥須審慎漸減：長期無發作者，可依發作型態、腦波、病因與復發風險評估是否減藥；不可自行突然停藥，以免誘發復發或重積狀態。

四種藥物詳述

1. Phenytoin（苯妥英）

作用機轉： 阻斷電壓閘控鈉離子通道，延長鈉通道失活狀態，抑制神經元高頻重複放電及異常放電傳播。

使用注意事項：

• 藥動學呈非線性、飽和代謝；小幅增加劑量可能造成血中濃度大幅上升，調整劑量時須謹慎。
• 高蛋白結合；低白蛋白血症、腎功能不全等情形，總血中濃度可能低估游離藥物濃度，宜評估游離濃度或校正濃度。
• 具酵素誘導作用，交互作用多；開始或停用 phenytoin 時，須重新評估其他藥物濃度與療效。
• 長期使用宜追蹤血中濃度、血球及肝功能；並注意骨質健康與口腔衛生。
• 靜脈注射可能造成低血壓、心律不整及局部組織損傷，須依規範緩慢輸注並監測心電圖、血壓及注射部位。

常見副作用：

• 劑量相關神經症狀：眼振、複視、共濟失調、嗜睡、頭暈。
• 長期使用：齒齦增生、多毛、粗面容、周邊神經病變、葉酸缺乏與骨軟化或骨質疏鬆。
• 重要但較少見：皮疹、Stevens–Johnson 症候群／毒性表皮壞死溶解症、肝毒性、血液異常。

2. Carbamazepine（卡馬西平）

作用機轉： 阻斷電壓閘控鈉離子通道，穩定神經元膜並抑制高頻放電，減少異常興奮的傳播。

使用注意事項：

• 主要用於局部起始發作；可能使失神發作或肌抽躍發作惡化，須依發作型態選藥。
• 為肝臟酵素誘導劑，且有自我誘導現象；治療初期至穩定期的血中濃度及療效可能改變，須留意交互作用。
• 治療前及治療期間評估血球、肝功能與血鈉；須留意骨髓抑制、肝毒性及低血鈉。
• 有嚴重皮膚不良反應風險；具特定族群血統者可依臨床指引考慮相關 HLA 基因檢測。
• 懷孕及育齡女性應評估胎兒風險與避孕；藥物交互作用可能降低荷爾蒙避孕效果。

常見副作用：

• 頭暈、嗜睡、複視、共濟失調、噁心。
• 低血鈉，尤其是抗利尿激素不適當分泌相關低血鈉。
• 皮疹；