115 高普考高考三級 藥事 調劑學與臨床藥學及藥物治療學 考古題詳解

核心觀念

本題考查治療藥物監測（therapeutic drug monitoring, TDM）的定義、鋰鹽的治療濃度與毒性風險，以及如何取得可比較的血中濃度。作答時要掌握三件事：鋰鹽治療窗狹窄、主要經腎臟排除、採血時間須標準化。

TDM 是在適當的採血時點測量血中藥物濃度，結合藥物動力學、臨床療效、毒性反應及病人狀況，協助個別化調整劑量，使治療效果足夠並降低不良反應風險。測得的濃度須配合採血時間與臨床表現判讀，不能單獨取代臨床評估。

解題方法

依序回答「為何監測、目標濃度、何時採血與何時加測」：

1. 先說明鋰鹽治療窗狹窄，且濃度升高可能迅速造成毒性。
2. 列出急性躁期與維持治療的常用血中濃度目標，並標出毒性警戒值。
3. 說明濃度應在劑量穩定後測量，並固定於前次服藥後 12 小時採血；遇到劑量、交互作用或水分／鈉平衡改變時須加測。

分題詳解

（一）TDM 的定義

治療藥物監測是指在適當的採血時點測量病人的血中藥物濃度，並綜合藥物動力學特性、臨床療效、毒性反應及個別病人因素，評估是否需要調整劑量，以達到有效且安全的治療。

（二）為何 lithium 需要進行 TDM？療效與安全性的血中濃度目標

需要監測的原因：

• **治療窗狹窄：**有效濃度與可能中毒的濃度接近。
• **藥物動力學個體差異：**鋰鹽主要由腎臟排除，腎功能、年齡及體液與鈉離子平衡變化，都可能改變血中濃度。
• **中毒風險與濃度相關：**噁心、嘔吐、腹瀉、粗大顫抖、步態不穩、嗜睡或意識改變等毒性表現，可隨濃度升高而出現；脫水或腎功能惡化時風險增加。
• **臨床反應不能只靠劑量推估：**相同劑量在不同病人身上可能產生不同血中濃度，須用濃度監測協助調整。

常用血中濃度目標：

鋰離子為一價離子，數值上 $1\ \mathrm{mmol/L}=1\ \mathrm{mEq/L}$。目標濃度須依治療情境、病人耐受性及臨床反應個別化；

核心觀念

本題分成三部分：先說明學名藥的意義，再說明口服速放製劑如何以生體相等性（bioequivalence, BE）試驗證明與原開發廠藥品相當，最後整理民國 114—115 年政府對學名藥的政策方向。

學名藥是含有與參考藥品相同主成分，且在劑量、劑型及給藥途徑等方面相同或符合主管機關規定的藥品；其品質、安全性與療效須符合藥品上市審查要求。原開發廠藥品的安全性及療效已有證據，學名藥通常以生體相等性資料銜接其療效與安全性證據，減少重複進行大型臨床療效試驗。

法規部分以命題當年（民國 115 年）法規為準，主要依據為《藥事法》、《藥品查驗登記審查準則》及《藥品生體可用率及生體相等性試驗作業準則》。

解題方法：口服速放劑型的 BE 試驗

解題時依序交代「試驗設計、測量指標、統計判定」三件事，才能完整說明如何證明相等。

一、試驗設計

1. 對照藥品：以主管機關認可的參考藥品為對照，通常是原開發廠藥品。
2. 試驗藥品：學名藥與參考藥品應比較相同主成分、劑量及口服速放劑型。
3. 受試者與設計：原則上以符合倫理規範的自願健康成年人為受試者，採隨機交叉設計；常見為兩序列、兩期、兩處理的設計，即受試者分別接受「學名藥→參考藥」或「參考藥→學名藥」，兩期間安排適當洗除期，以降低前一期藥物殘留的影響。
4. 給藥條件：依藥品特性及試驗要求安排空腹試驗；若食物可能影響吸收，或規範要求，另安排餐後試驗。
5. 採血與分析：於給藥前及給藥後適當時間採集血液，測定血中藥品濃度，據以建立濃度—時間曲線。試驗與分析須符合人體試驗倫理及相關品質規範。

二、主要藥動學指標

• 吸收程度：血中濃度—時間曲線下面積，如 $AUC_{0-t}$ 及 $AUC_{0-\infty}$。
• 吸收速率：最高血中濃度 $C_{\max}$；達到最高濃度的時間 $T_{\max}$ 可作為輔助描述，但一般 BE 統計判定的核心參數是 $AUC$ 與 $C_{\max}$。

三、統計判定

將 $AUC$ 與 $C_{\max}$ 取自然對數後進行統計分析，計算學名藥與參考藥品幾何平均值比值的 90% 信賴區間。一般判定標準為：

兩項主要參數均符合標準，即支持兩製劑在吸收程度與速率上具有生體相等性，並據此支持其療效與安全性相當。特定藥品若具高個體內變異等情形，法規可能容許依規定採用不同評估方式；

核心觀念

本題考的是藥物過敏史評估、NSAID 交叉反應，以及處方適切性審核與藥師介入。張先生只表示「對 NSAID 過敏」，尚不足以判定所有 NSAID 都不能使用，也不足以直接認定 celecoxib 安全。藥師應先釐清過敏反應的型態與嚴重度，再評估 celecoxib 是否適合，並與醫療團隊討論止痛方案。

NSAID 過敏反應可概分為：

• 交叉反應型：常與抑制環氧化酶－1（COX-1）有關，患者可能對多種化學結構不同的 NSAID 都有反應。常見表現包括氣喘、鼻症狀、蕁麻疹或血管性水腫。
• 單一藥物或同類藥物反應型：反應集中於特定 NSAID 或相近化學結構藥物，其他不同結構的 NSAID 可能耐受。
• 不明確或非過敏性不良反應：例如胃痛、噁心等，不能僅憑這些症狀就定義為藥物過敏。

Celecoxib 為選擇性 COX-2 抑制劑，對多數 COX-1 交叉反應型患者的反應風險較低，但不是零風險。曾有嚴重蕁麻疹、血管性水腫、呼吸道症狀或全身性過敏反應者，應採更審慎的評估方式。

解題方法

一、先把「NSAID 過敏」問清楚

藥師應向病人、家屬或病歷查明：

1. 是哪一種藥物引起反應？是否曾對 aspirin、ibuprofen、diclofenac 等多種 NSAID 都有反應？
2. 發生時間與症狀為何？例如服藥後多久發作，是否出現蕁麻疹、嘴唇或喉嚨腫、喘、昏厥、休克，或僅有胃部不適。
3. 反應嚴重度與處置為何？是否曾至急診、使用腎上腺素或住院。
4. 是否曾耐受其他止痛藥或 celecoxib？有無近期使用紀錄。
5. 是否有氣喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹或血管性水腫等病史。
6. 是否曾對 celecoxib 本身或磺胺類藥物發生過敏反應。

病人自行使用「過敏」一詞，不一定代表已確認的免疫性過敏；但若反應描述不清，藥師仍應先按有風險處理，不能僅因 celecoxib 是 COX-2 選擇性藥物就逕行放行。

二、依過敏型態判斷 celecoxib 的風險

• 若病史符合多種 COX-1 抑制劑引發的交叉反應，celecoxib 通常較可能被耐受，但仍有少數患者會發生反應。
• 若曾對 NSAID 發生嚴重即時反應或全身性過敏，應暫緩未經評估的給藥，請醫師考慮過敏專科評估，並決定是否在具備監測與急救能力的環境中進行藥物挑戰。
• 若只對某一種 NSAID 有反應、其他不同結構藥物曾耐受，應記錄該藥及反應，不宜直接擴大成「所有 NSAID 過敏」；但仍須確認 celecoxib 的個別風險。
• 若所謂過敏只是胃痛、消化不良等副作用，應記錄為不耐受或不良反應，並與真正過敏區分。

三、同步審核術後止痛的整體安全性

即使過敏風險可接受，仍應檢視張先生術後使用 celecoxib 的適切性：

核心觀念

本題考 GOLD 2026 的 ABE 臨床分組，以及已使用 LABA＋ICS 病人的後續治療調整。分組依據是症狀負擔與過去 12 個月中度或重度急性惡化史；肺功能分級（GOLD 1–4）另行評估，不直接決定 A、B、E 組。

中度急性惡化通常需全身性類固醇及／或抗生素治療；重度急性惡化則需急診處置或住院。最新版將至少一次中度或重度急性惡化列為 E 組門檻。

解題方法

先依近一年急性惡化史分類：有至少一次中度或重度急性惡化者為 E 組；沒有者，再以 mMRC 或 CAT（GOLD 2026 稱 CAAT；原 COPD Assessment Test）分辨 A、B 組。接著就正在使用 LABA＋ICS 的病人，依目前急性惡化狀況、症狀程度、既往對 ICS 的反應及血中嗜酸性球數，決定續用、轉換或升階治療。

分組標準

A、B 組須同時符合低急性惡化史及相應症狀條件；E 組則由急性惡化史決定，不受 mMRC 或 CAAT/CAT 分數影響。

LABA＋ICS 處方調整原則

以下適用於沒有氣喘特徵、目前使用 LABA＋ICS 的 COPD 病人：

1. 症狀及急性惡化控制良好：若目前控制穩定，可續用 LABA＋ICS。
2. 仍有急性惡化：依血中嗜酸性球數調整。

• ≥100 cells/μL：升階為三合一治療 LABA＋LAMA＋ICS。

核心觀念

本題考查兩種嚴重藥物不良皮膚反應（severe cutaneous adverse reactions, SCARs）的發作時間、皮膚與黏膜表現、血液異常、內臟侵犯、致病藥物，以及預防和處置。SJS 與 DRESS 都可能危及生命，懷疑時應立即停用可疑藥物並緊急評估；兩者的主要差別在於，SJS 以表皮壞死剝離和黏膜受損為核心，DRESS 則以延遲發作的廣泛皮疹、嗜酸性球異常及內臟侵犯為核心。

SJS 與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）依表皮剝離或脫落的體表面積區分：

• SJS：小於 10%。
• SJS/TEN 重疊型：10% 至 30%。
• TEN：大於 30%。

DRESS 又稱藥物誘發過敏症候群，臨床判斷重點為藥物暴露後延遲發作的皮疹，加上嗜酸性球增多或異型淋巴球，以及肝、腎、肺、心臟等內臟侵犯。診斷時可依臨床表現使用 RegiSCAR 等診斷標準評估。

解題方法

可依序比較五項：潛伏期、皮膚與黏膜表現、血液變化、內臟侵犯、病程與處置。接著各舉一種臺灣常見相關藥物，連結其臨床用途，再說明如何用藥前風險評估降低發生率，以及發病後的處置。

致病藥物例子及臨床用途

SJS：卡馬西平（carbamazepine）

卡馬西平常用於局部癲癇及全身強直陣攣發作，也可用於三叉神經痛；部分情況下用於雙相情緒障礙。卡馬西平是重要的 SJS/TEN 致病藥物之一。臺灣漢族族群使用前應注意 HLA-B*15:02 與卡馬西平誘發 SJS/TEN 的關聯；HLA-A*31:01 也與卡馬西平相關藥物過敏反應有關。

DRESS：別嘌醇（allopurinol）

別嘌醇用於降低尿酸，常用於痛風患者的長期尿酸控制。它可能引發 DRESS，也可能引發 SJS/TEN 等嚴重皮膚不良反應。臺灣使用前須注意 HLA-B*58:01 與別嘌醇相關嚴重皮膚不良反應的關聯。

預防

核心觀念

尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy, NRT）以不含菸草燃燒產物的藥品，提供較低且可控制的尼古丁，減輕戒菸時的戒斷症狀與吸菸渴望。劑型可分為：

• **長效型：**尼古丁經皮貼片，穩定提供尼古丁。
• **短效型：**口嚼錠、口含錠及口腔吸入劑，依即時菸癮補充尼古丁。

處方組合主要有單一劑型治療與合併治療。合併治療常以貼片作為基礎，再加短效型 NRT 處理突發菸癮；臨床上亦可由醫師評估貼片合併 bupropion。

解題方法

作答時先依作用時間分類劑型，再列各劑型常見的劑量與正確使用方式。劑量須依每日吸菸量、尼古丁依賴程度、產品規格及個別反應調整；以下列出常見用法供考試作答。

各種組合與劑型用法

一、單一尼古丁替代療法

1. 貼片（長效型）

常見規格為 21、14、7 mg/日；臺灣產品亦有不同標示規格，應按產品仿單換算與使用。常見遞減方式為：

• 每日貼 1 片，通常由較高劑量開始，再逐階降至中、低劑量。
• 貼於清潔、乾燥、無傷口的皮膚，每日更換位置；依產品規格每日或每 24 小時更換。
• 若夜間失眠或作夢明顯，可由醫療人員評估縮短貼敷時間。

2. 口嚼錠（短效型）

常見規格為 2 mg、4 mg。需要時取 1 錠，先慢慢咀嚼至有辛辣或刺激感，再停放於牙齦與頰黏膜間；味道變淡後再咀嚼，反覆約 30 分鐘。不可像一般口香糖持續快速咀嚼，也不可直接吞下。每日用量依產品仿單與治療計畫調整。

3. 口含錠（短效型）