114 高普考高考三級 藥事 調劑學與臨床藥學及藥物治療學 考古題詳解

核心觀念

本題考查社區藥局藥師如何運用容易接近、熟悉社區需求的服務位置，從單次調劑延伸至用藥安全、疾病預防、健康促進與照護協調。作答時應說明藥師具體做什麼，以及這項服務如何維護個人或社區健康。

題目沒有指定法條或公式，重點是公共衛生實務角色。以下以命題當年（民國 114 年）的社區藥事服務概念作答。

解題方法

採「藥事服務＋公共衛生功能」分類，從藥品使用、疾病預防、慢性病管理、衛生教育及社區協作等面向舉例。每一項以「角色名稱、執行方式、健康效益」說明，內容具體即可。

重要角色

1. 用藥安全守門人 調劑處方時確認藥品、劑量、用法及使用者資訊；提供服藥方式、不良反應、交互作用與保存等諮詢，並提醒民眾避免自行停藥、重複用藥或不當使用成藥。藥師可及早發現用藥問題，降低藥害風險。

2. 藥事照護與藥物治療問題管理者 對高齡、多重慢性病或使用多種藥品者，檢視用藥清單與使用情形，協助辨識重複用藥、可能交互作用、服藥配合度不佳等問題；必要時與醫師聯繫或轉介。此角色有助於改善治療成效、減少不必要用藥及相關傷害。

3. 正確用藥教育者 以民眾容易理解的方式，解說處方藥、指示藥及成藥的正確使用，辨識藥品標示，並宣導不購買來路不明藥品、不任意分享藥品及依指示使用。透過個別諮詢與社區宣導，建立民眾正確用藥觀念。

4. 疾病預防與疫苗接種推廣者 說明疫苗接種的預防效益、接種時程及常見注意事項，協助民眾取得合適的接種資訊，並配合所在地衛生政策推動疫苗接種與防疫宣導。社區藥師可提高民眾接觸預防保健資訊的便利性。

核心觀念

TPN（全營養注射劑）中的鈣離子與磷酸根離子可能形成難溶的磷酸鈣微粒或沉澱。沉澱不一定立刻可見，亦可能在儲存或輸注過程中形成；若微粒進入血管，可能造成嚴重用藥風險。

相容性不是只看鈣、磷各自的劑量，而是受到最終配方的 pH、鈣與磷的濃度和鹽類型態、胺基酸與葡萄糖濃度、溫度、混合順序及放置時間等因素共同影響。

解題方法

以「增加溶液中可與鈣結合的磷酸根比例或游離鈣濃度」作為判斷主軸，再檢視配方條件與調配、儲存方式。題目要求至少五項，可從下列因素作答。

會增加鈣磷沉澱風險的因素

1. 最終溶液 pH 偏高 磷酸根會隨 pH 升高，從較多的單氫磷酸根形式轉為較多的二氫磷酸根形式；後者較容易與鈣形成難溶的磷酸氫鈣。故 pH 升高會增加沉澱風險。

2. 鈣或磷的最終濃度偏高 反應物濃度升高，鈣與磷酸根相遇並形成難溶鹽的機會增加。判斷時須看最終配方的濃度與總量，不能只看單一添加液的濃度。

3. 胺基酸濃度偏低，或胺基酸製劑的緩衝能力較弱 胺基酸溶液通常是 TPN 配方中重要的酸性來源，亦有緩衝作用。胺基酸濃度較低時，對 pH 的緩衝較弱，並較不利於維持鈣、磷的溶解狀態，因此沉澱風險上升。不同胺基酸產品的組成與 pH 也會影響相容性。

4. 使用較易解離的鈣鹽，例如氯化鈣 氯化鈣較容易提供游離鈣離子；游離鈣越多，越容易與磷酸根形成難溶沉澱。相較之下，葡萄糖酸鈣通常較有利於維持相容性。

核心觀念

心房顫動會使心房內血流滯留，增加血栓形成及缺血性腦中風、全身性栓塞風險。DOACs（直接口服抗凝血劑）包括直接凝血酶抑制劑 dabigatran，以及直接第 Xa 因子抑制劑 apixaban、edoxaban、rivaroxaban。治療目標是降低中風與全身性栓塞，同時避免重大出血。

DOAC 不需像 warfarin 一樣以 INR 作常規劑量監測，但這不代表不需追蹤。藥師須確認抗凝適應症、藥物及劑量合宜、腎肝功能適用、交互作用與服藥遵從性，並持續評估療效及出血風險。

評估中風風險可用 CHA₂DS₂-VASc；出血風險可用 HAS-BLED 等工具辨識可調整因子。出血分數用於發現並改善風險，不能單獨作為拒絕抗凝治療的理由。DOAC 治療的療效通常以臨床事件及是否持續適當抗凝評估，不以固定血中濃度或 INR 作為一般治療目標。

解題方法

依照「治療目標與療效 → 安全監測 → 藥師介入」三段作答。療效部分聚焦於預防中風與栓塞；安全部分聚焦於出血、腎肝功能、血球及交互作用；藥師介入則涵蓋初始選藥、劑量核對、衛教及後續追蹤。

療效評估

1. 確認抗凝治療需求與適應性：評估病人中風及栓塞風險，確認是否有抗凝適應症，並檢視 DOAC 是否適合。機械瓣膜或中重度風濕性二尖瓣狹窄等情形，不宜直接套用非瓣膜性心房顫動的 DOAC 選藥原則。
2. 追蹤臨床療效：定期詢問是否發生缺血性中風、短暫性腦缺血、全身性栓塞或相關急診住院；發生疑似栓塞事件時，核查服藥遵從性、劑量、腎功能變化、交互作用及是否有中斷用藥。
3. 確認是否維持有效抗凝：檢視處方是否符合適應症與核准劑量，並確認病人按時服藥。DOAC 半衰期相對較短，漏服或自行停藥可能迅速降低抗凝保護。
4. 不以常規 INR 或 DOAC 血中濃度追蹤療效：一般不需例行測 INR 或 DOAC 濃度；特殊情況如緊急手術、重大出血、疑似服藥不當或吸收異常時，醫療團隊才依情況評估凝血檢驗或特定藥物濃度。

安全性監測

出血與不良反應

每次追蹤詢問瘀青、鼻血、牙齦出血、血尿、黑便、吐血、月經量增加，以及頭痛、暈厥或神經學症狀等可能重大出血徵象。檢視血壓、跌倒情形、飲酒、近期手術或侵入性處置，以及貧血、消化性潰瘍或既往出血史。

出現重大出血或疑似顱內出血時，應立即轉介急診處置；同時確認最後一次服藥時間、藥品與劑量、合併抗血小板或 NSAID 使用情形，並提供醫療團隊所需的用藥資訊。

實驗室與器官功能追蹤

開始治療前及追蹤時，確認：

• 腎功能：檢視血清肌酸酐與肌酸酐清除率（CrCl），並依腎功能及藥品仿單確認劑量。DOAC 臨床試驗與劑量評估常採 Cockcroft–Gault 公式：

核心觀念

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H. pylori）可造成慢性胃炎、消化性潰瘍，並與胃癌及胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤有關。根除治療的基本原則是抑制胃酸，合併多種抗菌藥物，提高根除率並減少抗藥性造成的治療失敗。

選擇療法時須考量當地抗藥性、患者過去使用抗生素的紀錄、青黴素過敏史及是否曾接受根除治療。由於 clarithromycin 抗藥性增加，含 clarithromycin 的傳統三合一療法不宜不加選擇地作為經驗性首選。

常見治療組合

以下劑量為常見成人處方範例，實際用藥應依醫師處方及當地指引調整。

核心觀念

本題考查以藥師病人照護流程（Pharmacists’ Patient Care Process, PPCP）照護糖尿病患者的前三個步驟：蒐集資料（Collect）、評估（Assess）、制定計畫（Plan）。三步驟依序回答「病人目前狀況為何」、「有哪些需優先處理的問題」及「如何與病人共同改善」。

此流程以病人為中心，強調與病人及照護團隊合作、溝通並留下紀錄；照護不是一次性的直線作業，而會依後續執行、追蹤與監測結果持續調整。

解題方法

依照「資料 → 問題 → 行動」的順序作答，並在每一步交代資料或決策內容，以及該步驟在整體流程中的功能。糖尿病照護的資料範圍不只血糖，也要涵蓋藥物使用、併發症與病人的生活及自我照護能力；計畫則須將已辨識的問題轉化為個別化目標與可執行的介入措施。

一、蒐集資料（Collect）

重點內容

蒐集足以了解病人整體健康狀況、糖尿病控制及治療情形的主觀與客觀資料，主要包括：

• **病史與個人情況：**糖尿病類型、診斷年限、過去治療與住院史、家族史、共病、併發症，以及過敏史。
• **用藥資訊：**處方藥、非處方藥、中草藥或保健品；藥物劑量、用法、使用時間、服藥遵從性、療效、不良反應及胰島素或其他注射藥物的使用技巧。
• **血糖與檢驗資料：**血糖自我監測或連續血糖監測紀錄、糖化血色素（HbA1c）、腎功能、尿白蛋白、血脂及其他與糖尿病或共病相關的檢驗結果。
• **臨床狀況：**血壓、體重、身體檢查所見，以及低血糖、高血糖、足部病變、視網膜或腎臟問題等相關症狀或風險。
• **生活型態與自我照護：**飲食、運動、睡眠、吸菸飲酒、血糖監測與足部照護習慣，以及病人對疾病和治療的理解。
• **病人需求與障礙：**治療偏好、照護目標、健康識能、認知與身體功能、心理狀態、家庭支持、經濟條件及取得醫療照護的困難。

功能與重要性

蒐集資料是後續臨床判斷的基礎。資料完整才能辨認治療現況及可能的藥物相關問題，並讓照護計畫符合病人的健康狀況、生活條件與能力；資料不足時，問題判斷及治療選擇容易失準。

二、評估（Assess）

重點內容

依據蒐集的資料，判斷糖尿病及相關治療是否達到病人個別化目標，辨認並排序需要處理的問題，包括：

• **血糖控制：**判讀 HbA1c、血糖或連續血糖監測結果，並確認是否有低血糖、高血糖或血糖波動。
• **藥物治療是否適切：**檢視藥物適應症、療效、安全性、劑量、給藥方式及病人是否能正確使用；辨認未治療的適應症、治療無效、不良反應、劑量不當、交互作用或未遵從治療等問題。
• **併發症與共病風險：**評估心血管與腎臟風險，以及神經病變、足部、眼部等併發症；將腎功能等因素納入藥物安全性判斷。