111 身心障礙特考三等 金融保險 保險學 考古題詳解

核心觀念

本題考查保險制度的兩種基本公平觀念：

1. 個人公平（Individual Equity）： 被保險人所繳保費，應大致反映其個別危險程度；危險較高者繳交較高保費，危險較低者繳交較低保費。商業保險主要採此原則。

2. 社會公平（Social Equity）： 保險制度的設計，不以每一個人的保費與預期給付完全相當為唯一標準，而是以社會整體的合理分配、基本生活保障、弱勢照顧及所得重分配為主要目的。

社會公平強調社會成員之間的互助與風險共同承擔，使個人因疾病、老年、失能、失業、職業災害等事故陷入經濟困境時，能獲得基本保障。

其核心並非「每個人獲得完全相同的利益」，而是依照社會需要與負擔能力，建立合理且具有保障功能的分配制度。

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解題方法

本題可採「定義—目的—制度特色」三段式作答：

1. 先說明社會公平與個人公平的區別。
2. 再說明社會公平所追求的社會互助、所得重分配與基本生活保障。
3. 最後分項列出依社會公平原則規劃的保險制度特色。

作答時應將「社會公平」與「社會保險」密切連結，但兩者並非完全同義。社會公平是制度設計的價值原則；社會保險則是實現該原則的重要制度形式。

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社會公平的意義

社會公平是指保險制度以全體社會成員的共同福祉為出發點，透過風險共同分擔與資源重新分配，使不同所得、不同健康狀況及不同社會地位的人，均能獲得基本而合理的保障。

其主要內涵如下：

一、重視社會整體利益

制度目的不僅是補償個別被保險人的損失，更在於維持社會安定，避免個人因重大事故而陷入貧困，進而造成家庭及社會問題。

二、強調社會互助

健康者協助患病者、在職者協助退休者、高所得者協助低所得者、低危險者協助高危險者，透過大規模危險共同團體分散個人無法獨立承擔的風險。

三、重視負擔能力

保費或保險費的負擔，未必完全按照個人危險程度決定，也會考量所得高低及支付能力。高所得者通常負擔較多，低所得者則可能獲得補助或減免。

四、重視基本生活需求

給付標準不一定與個人所繳保費完全相等，而是以維持被保險人及其家庭的基本生活為重要考量。

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依社會公平原則規劃之保險制度特色

一、具有強制性或半強制性

為避免人民因短期經濟考量而不參加保險，制度通常透過法律規定特定身分者必須參加。

強制參加具有下列功能：

• 擴大危險共同團體。
• 防止健康者、年輕者只在需要時投保。
• 避免逆選擇。
• 確保社會保險具有普遍保障功能。

因此，社會公平導向的保險制度，通常不完全依賴個人自由選擇。

二、承保範圍具有普遍性

制度通常以特定職業、年齡、居住身分或社會成員資格作為參加條件，盡量擴大保障人口，而不以個人是否具有良好健康狀況作為主要承保依據。

其目的在於使疾病、老年、失能及其他社會風險，不會因個人健康不佳或經濟能力不足而被排除在保障之外。

三、保費與個人危險程度不完全相當

在商業保險中，保費通常依個別危險程度計算，可表示為：

$$\text{保費} \approx \text{預期損失}+\text{費用}+\text{安全加成}$$

社會公平原則下，保險費未必依每一個人的實際危險精確計算，而可能依薪資、所得、法定級距或固定比例計收。

因此，健康狀況較差者未必繳交較高保費，高所得者則可能負擔較多費用。

四、具有所得重分配功能

社會公平導向的制度，會透過保費負擔與保險給付的安排，進行不同形式的所得重分配，例如：

• 高所得者補助低所得者。
• 在職人口支援退休人口。
• 健康人口支援疾病人口。
• 無扶養能力者獲得社會共同保障。
• 一般財政收入補助特定弱勢族群。

其結果是個人繳費與個人所得、風險及實際給付之間，可能不具完全對價關係。

五、具有交叉補貼及社會連帶性

制度不只考量個別被保險人的收支平衡，也重視群體間的相互支援。不同群體間可能產生：

核心觀念

本題考在商業保險公司的「保險經濟功能」。保險不只是事故發生後支付保險金的損害補償制度，更是透過大量同質性危險的集合，將個別被保險人的不確定損失，轉化為全體保戶共同分擔的可預期保費。

商業保險公司的主要功能包括：

1. 危險移轉與分散功能：被保險人以支付保費為代價，將特定危險造成損失的經濟負擔移轉給保險公司；保險公司再透過大量保戶及再保險制度分散危險。

2. 資金融通與儲蓄功能：保險公司持續收取保費，形成龐大的保險資金，並依保險負債及資產配置原則進行運用，提供金融市場長期資金。

3. 防災防損功能：保險公司透過危險評估、核保、查勘、風險改善建議及保費差別化，促使被保險人降低事故發生率與損失程度。

4. 信用增強功能：財產、責任、保證及信用保險，可提升交易相對人的信賴程度；金融機構辦理授信時，也常要求借款人投保火災保險、抵押物保險或信用相關保險，以降低債權風險。

5. 社會安定與經濟穩定功能：保險使個人、家庭及企業在遭遇死亡、疾病、意外或財產損失時，仍能維持基本生活與營運，降低重大事故對社會及經濟活動的衝擊。

6. 促進企業經營與經濟發展功能：企業透過投保移轉重大營運風險，得以投入生產、投資及創新活動，不必因擔心偶發重大損失而過度保留資金。

以命題當年（民國 111 年）法規為準，本題沒有要求援引特定條文或進行數值計算；作答重點在保險制度的經濟與社會功能。法律制度上，保險法以保障被保險人權益及健全保險制度為重要目的，並透過保險業的核保、理賠、資金運用及監理規範，使上述功能得以實現。

解題方法

本題可採「保險事故發生前、事故發生時、事故發生後」的功能分類方式作答：

• 事故發生前：危險移轉與分散、防災防損、信用增強。
• 保險經營過程中：收取保費、累積資金並進行資金運用。
• 事故發生後及整體社會層面：維持個人生活、企業營運及社會經濟穩定。

題幹已明確指出「損害補償」，因此答案不能只改寫為「理賠」或「填補損失」，而應提出其他獨立功能。申論題不必逐項全部列出，但至少應涵蓋危險移轉分散、資金融通、防災防損及社會安定等核心內容，並簡要說明其作用。

各項功能說明

一、危險移轉與分散

保險契約成立後，被保險人將約定危險所生的經濟負擔移轉給保險公司。保險公司則利用大數法則，將眾多保戶的保費集中，對少數實際發生事故者給付保險金。

其基本概念可表示為：

$$\text{全體保戶保費收入} \longrightarrow \text{支付少數事故保戶之保險金}$$

核心觀念

本題考查財產保險「未滿期保費準備金」（unearned premium reserve, UPR）的提存原理，以及「按時間比例提存法」的限制。

未滿期保費準備金，是保險人已收取保費，但截至資產負債表日，保險期間尚未屆滿，對尚未經過期間所負承保責任的準備金。其基本目的，是將尚未提供保險保障期間所對應的保費保留下來，以支應未來可能發生的理賠及相關費用。

依命題當年（民國111年）財產保險業各種準備金提存辦法的規範精神，未滿期保費主要依保險期間經過比例計算。其基本公式為：

$$\text{未滿期保費準備金} = \text{保費收入} \times \frac{\text{尚未經過之保險期間}}{\text{全部保險期間}}$$

相對地，已經過期間所對應的部分，視為已賺取保費：

$$\text{已賺取保費} = \text{保費收入} \times \frac{\text{已經過之保險期間}}{\text{全部保險期間}}$$

解題方法

解答本題應從「時間比例法的基本假設」切入。

按時間提存的前提，是假設保險危險在整個保險期間內大致平均分布。因此，保險人可以按照經過天數，將保費平均分配為已賺取保費與未滿期保費。

例如一年期保單收取保費 $120,000$，保險期間已經過三個月，則：

$$\text{未滿期保費準備金} = 120,000 \times \frac{9}{12} = 90,000$$

此計算方法簡單、客觀且容易執行，但其缺點在於：實際保險危險通常不會隨時間平均發生。當保險期間內的危險程度、事故頻率或損失幅度具有差異時，單純按時間比例計算，即不能精確反映保險人尚未履行的實際承保責任。

按時間比例提存的主要缺點

一、假設危險在保險期間平均分布，與實際情況不符

按時間比例法隱含假設每一日所承擔的危險程度相同。但財產保險的危險往往受到季節、氣候、地區及特定事件影響，並非全年平均。

例如：

• 火災、颱風、洪水等危險具有明顯季節性。
• 農業保險的損失集中於特定生長或收成期間。
• 貨物運輸保險的危險主要集中於運送途中，而非整個契約期間平均存在。
• 工程保險的危險程度會隨工程進度改變。
• 商業財產保險的營業旺季，財物數量及暴露程度可能明顯增加。

因此，經過一半的時間，不代表實際承擔了一半的危險，也不代表保險人已賺取一半的保費。

二、無法反映實際危險暴露程度的變化

保險費的計算，通常是根據保險標的、危險程度、保險金額及預期損失等因素決定。保險期間內，保險標的的價值、使用狀態或危險程度可能發生變化。

核心觀念

• 命題考點：本題考核「健康保險（Health Insurance）」之法律定位、契約給付類型及其在理論上兼具「定值保險（定額保險）」與「損害補償保險（損害填補保險）」之雙重特性。
• 法規與理論依據（以命題當年民國 111 年法規為準）：

1. 保險法第 13 條與第 130 條：健康保險在法律分類上屬於「人身保險」，準用人壽保險之相關規定。
2. 定值保險（定額給付）特性：源於「人身無價原則」。人的生命、身體與健康無法以金錢精確估算其客觀價值，故保險契約於締結時，由雙方事先約定固定之保險金額或給付標準（例如住院一日給付固定金額、診斷出特定疾病給付一次金）。
3. 損害補償保險（損害填補原則）特性：源於「損害填補原則（Principle of Indemnity）」。旨在填補被保險人因保險事故發生所受之「實際經濟損失」（如實際支出之自費醫療費用、藥品費等），以實際損失金額為給付上限，避免被保險人因保險事故獲致超過實際損失之利益（不當得利）。
4. 司法院釋字第 576 號解釋：人身保險契約原則上非屬損害賠償保險，不受保險法第 36 條、第 37 條複保險規定之限制；但保險人與被保險人如於契約中明定以填補被保險人實際醫療費用為目的者（即實支實付型），即具有損害補償保險之性質。

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解題方法

本題為申論題型，解題應採取「法律屬性定義 $\rightarrow$ 雙重特性個別論述 $\rightarrow$ 商品實務與法理整合」之系統化切入點：

1. 界定健康保險之雙重保障標的： 健康保險保障被保險人因疾病或傷害所致之「身體健康受損」與「財產上醫療費用支出」。前者難以用金錢衡量（適用定值給付），後者可精確計算金額（適用損害補償）。

2. 剖析「定值保險（定額給付）」特性：

• 體現於「定額給付型健康保險」（如日額型住院醫療險、特定手術定額給付險、癌症診斷一次給付險）。
• 保險金給付要件僅為「保險事故發生之事實與定量狀態」（如住院天數 $N$ 天、診斷罹患重大疾病），給付金額為： $保險給付總額 = 約定日額 \times 住院天數 N$ 此給付金額與被保險人實際支付之醫療費用完全無關，符合訂約時約定定額給付之定值保險特性。

3. 剖析「損害補償保險（實支實付）」特性：

• 體現於「實支實付型健康保險（Actual Expense Health Insurance）」。
• 被保險人因醫療行為產生之實際自費支出金額為 $L$，保單約定之限額金額為 $M$。保險給付金額 $P$ 計算公式為： $P = \min(L, M)$ 此類保險需檢附醫療費用收據核銷，給付以填補實際損失 $L$ 為上限，防止被保險人因生病住院獲得超過實際支出的不當利益，完全符合損害補償保險（損害填補原則）之核心特性。

4. 綜合歸納： 說明現代健康保險商品常將兩者結合（例如：實支實付與日額給付二擇一條款，或兩者同時給付），使健康保險在同一張保單中兼具財產填補與身心撫慰、所得補償之雙重功能。

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選項分析

本題為申論題，以下針對健康保險之三大核心給付構面與法理特性進行逐項剖析：

1. 實支實付型給付（損害補償特性剖析）：

• 特性說明：保障範圍涵蓋被保險人因住院或門診手術所產生之實際醫療費用（如超額病房費、自費醫材、自費藥品費等）。
• 法理分析：具備「損害補償保險」性質。