114 高普考高考三級 衛生行政 醫療制度與品質管理 考古題詳解

核心觀念

本題考查「總額預算如何估算醫療支出」及「臺灣全民健康保險總額設定是否完整反映影響醫療費用的因素」。總額預算是事先設定一定期間內保險醫療給付費用的支出範圍，再由付費者與醫療服務提供者協商總額及分配方式；它不只是依前一年支出加成，也須兼顧民眾醫療需求、醫療供給成本、醫療品質與保險財務能力。

法制程序以命題當年（民國 114 年）法規為準：《全民健康保險法》第 60 條規定年度醫療給付費用總額範圍的擬訂、諮詢及報行政院核定程序；第 61 條規定健保會在核定範圍內協議訂定年度總額及分配方式。總額的設定與協商，須受法定程序及核定範圍拘束。

設定醫療費用總額的重要影響因素

可從「人口需求、醫療成本、服務利用、給付與科技、品質效率、經濟財務」六個面向分析：

1. 人口數與人口結構：投保人口增加會擴大就醫需求；高齡人口比率上升、人口性別與年齡結構改變，也會影響人均醫療費用。
2. 疾病型態與健康需求：慢性病、癌症、急重難罕疾病等疾病盛行率及疾病嚴重度改變，會影響治療人數、療程及資源需求。
3. 醫療服務成本：人事、藥品、醫材、設備及營運成本的變動，會影響提供相同服務所需的支出。
4. 醫療服務利用量與密集度：就醫次數、住院率、每次就醫檢查治療項目、服務強度及轉診情形的改變，都會影響總費用。
5. 給付範圍與支付制度：新增或刪除給付項目、支付標準調整、新藥及新醫療科技納入給付，均可能改變支出。
6. 品質、效率與政策措施：品質提升、預防保健、健康促進、醫療效率改善、偏鄉照護等政策，可能增加短期投入，也可能改變長期醫療需求。
7. 總體經濟與健保財務：薪資與物價、經濟成長、民眾付費能力、保險收入及財務收支，會影響總額成長空間與財務永續性。
8. 不確定風險：疫情、重大公共衛生事件、突發藥品或醫療需求、人口與成本預測誤差，均可能使實際支出偏離估算。

解題方法

採「先列完整因素，再對照臺灣制度」的方式作答。先以需求面、供給成本面、政策與財務面整理影響因素，再說明臺灣總額設定已納入哪些項目、如何納入，以及仍有哪些因素反映不足。如此可避免只列舉人口老化或物價，卻未回答「是否涵蓋所有重要因素」。

臺灣總額估算通常先以基期為基礎，依人口與醫療服務成本等因素推估自然成長，再透過協商因素及專款等安排處理政策需求。低推估常見的成長率公式為：

其中：

• $A$：投保人口結構改變對醫療費用的影響率。
• $B$：醫療服務成本指數改變率。
• $C$：投保人口預估成長率。

核心觀念

本題考的是支付制度如何改變醫療院所收治不同病人時的財務誘因。**挑選效應（Selection Effect）**是指院所依病人的疾病嚴重度、共病情形、預期醫療成本或達成品質指標的難易度，選擇收治特定病人，或避免、排除不利病人。

分析時要比較兩件事：院所收治病人後，收入是否隨服務量增加；以及病人照護成本或品質表現不佳時，財務風險由誰承擔。

解題方法與三種制度比較

依照「收入與服務量的關係」及「院所承擔的病人風險」逐一分析，可整理如下：

因此，在一般考試比較下，可寫作：**論人計酬的挑選誘因最強，論量計酬相對較弱，論質計酬則視品質指標與獎勵設計而定，通常居中。**此排序比較的是制度所形成的誘因，不代表每個實際支付方案都必然如此。

挑選效應的影響

1. 醫療可近性與公平性降低：高齡、多重共病、重症或社會弱勢病人可能較難找到願意收治的院所，形成差別待遇。

核心觀念

本題考查醫療服務市場的特性，以及掛號費取消上限後，市場定價對病人自付費用、就醫可近性與服務品質的影響。作答時須同時呈現市場機制可能帶來的效率誘因，以及醫療市場失靈可能造成的公平與品質風險。

掛號費屬醫療院所向病人收取的行政管理費用，與全民健康保險給付的診療費用及健保部分負擔不同。衛福部於民國 113 年停止適用「醫療機構收取掛號費之參考範圍」，因此取消的是中央參考上限與調整備查制度；掛號費不因此成為健保給付項目，醫療院所仍須遵守相關收費與消費者保護規範。

**以命題當年（民國 114 年）法規及制度為準。**本題無須援引特定法條作為計算依據，重點在政策與醫療經濟理論分析。

解題方法

以「政策改變—自付費用—服務品質—理論解釋」為主軸：

1. 先說明取消上限使醫療院所對掛號費有較大的定價空間。
2. 分別分析病人負擔及院所營運、服務品質可能受到的正負影響。
3. 以供需與價格機能、醫療市場失靈、資訊不對稱、道德危險、誘發需求及公平性等理論解釋，並指出結果取決於市場競爭、價格透明度與監理配套。

對民眾自付醫療費用的影響

費用可能上升，負擔分配更不均

醫療院所取得較大的定價空間後，可能依營運成本、地區需求、機構規模及服務內容調高掛號費，增加病人每次就醫的直接支出。對慢性病患者、頻繁就醫者、低所得者及偏遠地區居民而言，單次增加的費用會隨就醫次數累積，形成較重的負擔。

掛號費提高也可能成為就醫障礙，使部分病人延後或減少必要就醫，影響初級照護與疾病早期診斷。若醫療院所的市場力量較大，或病人欠缺可替代的院所，價格上漲較不容易透過轉換院所加以抑制。

費用也可能反映成本與服務差異

在競爭有效、資訊充分的情況下，院所可依成本及服務內容訂價，較能反映不同機構提供服務所需的行政、設備及人力成本。價格競爭也可能使院所透過價格或服務組合爭取病人，讓病人依自身需求選擇。

不過，掛號費高低本身不必然代表醫療品質較好。若價格標示不清、各院所收費項目難以比較，病人就難以判斷價格差異是否對應實際服務差異。

對醫療服務品質的影響

可能增加改善品質的資源與誘因

若調高掛號費帶來的收入用於增加人力、改善候診流程、擴充設備或提升行政服務，院所的服務效率與病人就醫經驗可能改善。市場競爭也可能促使院所加強服務品質、便利性與病人滿意度，以吸引病人。

此一正面效果須以新增收入確實投入服務改善為前提；單純收費提高，不能直接推論品質提升。

也可能造成可近性下降與品質分化

核心觀念

本題考查兩個相連的藥品政策概念：美國藥價為何偏高，以及最惠國（Most-Favored-Nation, MFN）定價如何透過國際藥價連動影響臺灣。

題目所述行政命令於 2025 年 5 月 12 日簽署，核心方向是要求美國政府設定藥價目標，使美國患者支付的藥價與可比較的已開發國家接近；命令也要求研議讓藥廠以最惠國價格直接銷售，以及採取其他降低美國藥價的措施。MFN 定價的基本概念，是以其他可比較國家中的低價作為美國藥價目標或基準。

解題方法

作答時可分成兩段：

1. 先比較美國與其他已開發國家的定價制度，指出美國市場較分散、藥廠訂價空間較大，其他國家則較常由政府或單一支付者議價、採用藥價管制或國際參考定價。
2. 再從臺灣的藥價制度與藥廠的國際定價策略推論衝擊。臺灣健保新藥核價會參考國際藥價，故國外價格變動可能傳導至臺灣；但方向與幅度取決於藥廠如何調整各國價格，以及臺灣健保核價與調價制度如何反應。

一、美國處方藥價格高於其他已開發國家的原因

（一）缺乏涵蓋全體市場的集中議價與價格管制

美國的醫療保險由多個公私部門支付者組成，藥廠面對不同保險人、藥品福利管理機構（PBM）及其他買方議價。整體而言，美國長期沒有一個可對多數市場統一議價、普遍設定藥價上限的單一支付者制度；其他已開發國家則常由政府或全國性保險機構與藥廠談判，並依藥品臨床效益、成本效益及預算影響決定是否給付與價格。

（二）藥廠在美國有較大的初始訂價空間

美國品牌藥上市時，藥廠通常有較大的訂價自主性。其他國家常透過直接價格管制、政府議價、成本效益評估或外部參考定價限制藥品價格，因此同一品牌藥在不同國家可能出現明顯價差。

（三）標價與實際淨價不同，折讓制度增加價格不透明

美國藥品有標價（list price）與扣除折讓、回饋後的淨價（net price）之分。藥廠可能以折讓爭取保險給付或藥品目錄中的有利位置，但折讓未必完整回到所有患者手中；部分患者仍可能依標價或與標價連動的自付額負擔費用。這使得名目藥價偏高，且患者實際負擔未必能隨折讓同步下降。

（四）專利與市場獨占降低價格競爭

專利、資料專屬權及其他市場獨占安排，使品牌藥在一段期間內缺乏同成分學名藥競爭。若缺乏可替代藥品，支付者議價能力較弱，藥廠便較能維持高價。

（五）美國市場規模與高價承受能力影響全球定價