114 高普考高考三級 衛生技術 公共衛生學 考古題詳解

核心觀念

本題考公共衛生預防策略的層級架構，以及各級預防在疾病自然史中介入的時點。傳統的「三級五級預防」包含：初段、初級、次級、三級與四級預防；若將健康促進視為獨立層級，則稱「三級六級預防」，在初段預防之前再加入第 0 級預防。各級概念可依序記為：先創造健康環境、再促進健康與防病、早期發現治療、減少疾病後遺症、避免醫療傷害。

預防保健服務通常指面向民眾、具體提供的預防性健康服務，例如健康檢查、癌症篩檢、疫苗接種與產前檢查；並非每一級預防都有一項特定的個人服務可列舉。

解題方法

依疾病發生的時間順序作答：

1. 疾病危險因子尚未形成：初段預防。
2. 危險因子或不良健康行為已存在，但疾病尚未發生：初級預防。
3. 疾病已發生但尚未出現症狀，或仍處早期：次級預防。
4. 疾病已確立：三級預防，著重治療、限制失能與復健。
5. 就醫或診療過程中：四級預防，避免過度診斷與不必要醫療。

若採三級六級預防，再把「健康促進」列為第 0 級，並將初段預防聚焦於阻止風險因子形成。作答時先寫定義與介入時點，再逐級列策略和具體服務，便能清楚呈現層級差異。

各級預防策略與預防保健服務

核心觀念

健康照護財務籌措，是指醫療體系如何籌集資金、分攤疾病風險，並把資金支付給醫療服務提供者。作答時可先掌握三項功能：

1. 收入籌措（revenue collection）：資金從何而來，例如稅收、保險費、民眾自付及國際援助。
2. 風險分攤（pooling）：將預先籌集的資金集中，使健康者與病患、較高所得者與較低所得者之間能共同分擔醫療費用。
3. 服務購買（purchasing）：決定由誰向醫療機構購買哪些服務，以及採用何種支付方式。

國際上常見的財務籌措方式包括一般稅收、社會健康保險、私人健康保險、民眾自付、社區型健康保險，以及國際援助與捐贈。各國實際制度多為混合型，不能只用單一標籤概括。

解題方法

本題是申論題，宜依「籌資來源 → 特性與優缺點 → 代表案例」逐項說明。最後可補充制度模型，將籌資方式與各國醫療制度連結。比較時尤其要指出：是否強制預繳、是否能風險分攤、負擔是否依所得而定，以及能否穩定取得足夠財源。

主要財務籌措方式

一、一般稅收

由中央或地方政府以所得稅、消費稅及其他稅收籌措醫療經費，再透過政府預算支付公立醫療服務或向醫療機構購買服務。

• 優點：可納入全體人口；能由累進稅制分配負擔，較有利於所得重分配；可對低所得者及無工作者提供保障。
• 缺點：醫療預算須與其他公共支出競爭；財源受景氣、稅收及政府預算決策影響；若預算不足，可能出現服務量受限或候診時間較長。
• 代表案例：英國國民保健署（NHS）是典型的稅收籌資模式；北歐多國也以稅收作為公共醫療的重要財源。

以一般稅收為主要財源的制度常稱為 Beveridge 模式。此名稱概括的是制度特徵，不表示所有稅收型國家都採取完全相同的醫療服務提供方式。

二、社會健康保險

以法律規定特定人口或全體人口參加，經費主要來自受雇者與雇主的保險費，必要時由政府補助未具繳費能力者或特定身分者。保費通常與薪資或所得連動，並透過保險基金或保險人支付醫療費用。

• 優點：強制納保可擴大風險分攤；保費來源較具制度化與持續性；參保者可透過制度取得醫療給付，且保險人可以協商支付條件。
• 缺點：若高度依賴薪資保費，失業、非典型就業或人口老化會削弱財源；制度可能有多個保險基金及行政成本；須設計政府補助機制，避免低所得者或無工作者保障不足。
• 代表案例：德國是社會健康保險的典型案例；日本、韓國也以法定健康保險制度為重要籌資安排。臺灣全民健康保險亦採強制納保及保險費籌資，並由政府補助部分保費及相關經費。

以法定保險費為主要籌資方式的制度常稱為 Bismarck 模式。實務上此類制度也會使用稅收補助，並非完全不靠政府財源。

三、私人健康保險

由個人或雇主向私人保險公司購買健康保險，保費及給付條件依各國規範與保單設計而異。私人保險可以是主要保障來源，也可以補充或補足公共制度給付。

• 優點：可提供公共制度以外的保障或服務選擇；保險商品設計較有彈性；雇主提供團體保險時，可擴大受保障人口。
• 缺點：自願投保易有逆選擇；保費若依個人風險訂定，可能使高齡者或高風險者難以負擔；保險條款、除外責任及理賠限制可能造成保障落差；若缺乏適當監管，亦可能增加行政成本與不平等。
• 代表案例：美國私人健康保險在醫療財務中占重要地位，同時由公共計畫保障特定人口。英國及澳洲則有私人保險補充公共制度的情形。

四、民眾自付

核心觀念

本題考健康照護體系的「功能」與「目標」如何區分。功能是體系如何組織資源、籌措資金並提供照護；目標則是體系運作後應達成的健康與社會成果。依世界衛生組織常用架構，健康照護體系有四項主要功能，並以三項核心目標衡量其表現。

解題方法

作答時先分成「四項功能」與「三項目標」兩部分，再逐項說明。這樣能避免把體系的運作方式與預期成果混為一談，也能涵蓋題目所問的兩個面向。

一、健康照護體系的功能

1. 服務提供（service provision）：提供個人與群體所需的健康服務，包括健康促進、疾病預防、診斷治療、復健與安寧照護；也包括面向人口的公共衛生服務。
2. 財務（financing）：籌措健康照護資金、匯集風險並安排資源購買服務。其設計會影響服務可近性、資源使用效率與民眾就醫時的財務負擔。
3. 資源創造（resource generation）：培育與配置健康人力，並提供設施、設備、藥品、知識及資訊等服務投入，使照護體系具備提供服務的能力。
4. 治理與監督（stewardship）：訂定政策與方向，制定規範、監督體系運作並協調公私部門；

核心觀念

「健康的社會決定因素」（Social Determinants of Health, SDoH）是指人們出生、成長、生活、工作及老化的社會條件，以及權力、金錢與資源的分配情形。這些條件受到政治、經濟與社會制度影響，會進一步影響個人與群體的健康、疾病風險，以及健康機會是否公平。

這個概念強調，健康不只由個人基因、生活習慣或醫療服務決定。個人能否取得健康食物、穩定住所、良好教育、安全工作與適當照護，往往受到所處社會環境限制。若這些條件長期不均，健康差異也可能累積，形成可避免且不公平的健康不平等。

構面或類別

考題所稱「構面或類別」可用兩種常見架構整理。作答時宜先交代分類架構，再舉例說明。

一、世界衛生組織概念架構：結構性決定因素與中介性決定因素

• 結構性決定因素：影響社會階層與資源分配的宏觀制度和社會位置，包括政治、經濟與治理脈絡，以及社會階級、性別、族群等。這些因素會影響個人取得權力、金錢、教育與工作機會的程度。
• 中介性決定因素：社會位置進一步形成的日常生活條件，包括物質條件、心理社會因素、行為與生理因素，以及醫療照護制度與服務。

例如，勞動市場與薪資制度屬於結構性因素；低薪工作使家庭較難取得營養食物或穩定住所，屬於物質條件；長期經濟壓力造成焦慮，則是心理社會因素。

二、便於實務說明的五大領域

可參照 Healthy People 2030 的分類，說明社會決定因素涵蓋以下五個領域：

1. 經濟穩定：收入、就業、工作安全、食物與住房保障。
2. 教育取得與品質：受教育機會、教育品質、識字能力及健康識能。
3. 醫療照護取得與品質：醫療服務可近性、可負擔性、照護品質及預防服務。
4. 鄰里與建成環境：住房品質、交通、空氣品質、安全、綠地及取得健康食物的便利性。
5. 社會與社區脈絡：家庭與社會支持、社會參與、歧視、暴力、安全感及社區凝聚力。