112 高普考高考三級 衛生技術 公共衛生學 考古題詳解

核心觀念

1. 公共衛生三段五級預防模式（Leavell & Clark, 1965）：

• 第一段預防（Primary Prevention，初級預防）：
• 第一級：健康促進（Health Promotion）。
• 第二級：特殊保護（Specific Protection）。
• 第二段預防（Secondary Prevention，次級預防）：
• 第三級：早期診斷、早期治療（Early Diagnosis and Prompt Treatment）。
• 第三段預防（Tertiary Prevention，三級預防）：
• 第四級：限制殘障（Disability Limitation）。
• 第五級：復健（Rehabilitation）。

2. 行政組織法之權責劃分（以命題當年民國 112 年《衛生福利部組織法》為準）：

• 題目明確要求區分「業務單位」（部本部內部單位，如各司）與「所屬機關」（具獨立組織法條之三級機關，如各署、所）。若混淆兩者，將嚴重影響得分。
• 腦心血管疾病（涵蓋高血壓、缺血性心臟病、心肌梗塞、腦中風等）之防治屬全人全程照護，涉及生活型態介入、風險因子篩檢、急重症醫療救護、急性後期照護至失能長照等跨單位職掌。

---

解題方法

1. 矩陣解題法（結構化鋪排）： 本題屬公衛行政與慢性病防治之整合型申論題。解題時切忌條列雜亂，應採用「以防制策略（三段五級）為經、以權責組織（業務單位及所屬機關）為緯」之縱橫對齊架構，展現政策連貫性。
2. 精確區隔組織層級：

• 業務單位（內部司）：醫事司、長期照顧司、中醫藥司、護理及健康照護司。
• 所屬機關（外部三級機關及機構）：國民健康署、中央健康保險署、食品藥物管理署、附屬醫療及社會福利機構管理會（部立醫院體系）。

3. 對接具體政策計畫： 不可僅空泛寫「加強宣導」或「提供醫療」，必須引用台灣推行之指標性政策（如：代謝症候群防治計畫、急性後期整合照護計畫 PAC、急性心肌梗塞及腦中風急救責任醫院綠色通道、菸害防制法）。

---

選項分析 本題為公職高考試卷之「申論題（非選擇題）」，並無個別選項可資分析。評分焦點在於：

1. 組織定位是否精確（區分「業務單位」與「所屬機關」）。
2. 三段五級之各階段是否均有對應的主管單位與具體防治措施，有無缺漏任何一段或一級。
3. 橫向跨單位整合邏輯是否完備（從健康促進、三高篩檢、急症救治到社區復健之連續性網絡）。

---

解題技巧

1. 名詞切勿混淆：國民健康署與健保署是「所屬機關」，絕不可寫成「業務單位」；醫事司、長照司是「內部業務單位」，不可冠以「署」名。
2. 時效掌握指標：在第二段早期治療中，務必精準提及急重症的黃金救援時間，如急性缺血性中風施打靜脈血栓溶解劑（rt-PA）與動脈血栓移除術（EVT）、急性心肌梗塞（AMI）的門球時間（Door-to-Balloon time, D2B $\le 90$ 分鐘）。
3. 高分亮點：引用全民健保「急性後期整合照護計畫（PAC）」作為第三段第四級（限制殘障）與第五級（復健）之代表性亮點，能大幅提升答題專業深度。

---

【答案】

壹、衛生福利部負責腦心血管疾病防治之業務單位及所屬機關

依據民國 112 年《衛生福利部組織法》及機關執掌，推動腦心血管疾病（含腦中風、冠狀動脈心臟病、高血壓性疾病等）防治之單位劃分如下：

一、業務單位（部本部內部司處）

1. 醫事司：統籌全國急重症緊急醫療救護體系（EMS）、重度級急救責任醫院評定、腦中風與急性心肌梗塞動線與綠色通道規劃。
2. 長期照顧司：主責失能者長期照顧十年計畫 2.0（長照 2.0），負責腦中風殘障後之居家照護、社區復能與失能支持服務。
3. 中醫藥司：推動中醫參與腦中風急性後期與門診照護，提供中西醫結合之針灸與中藥復健策略。
4. 護理及健康照護司：推展偏遠地區遠距醫療、原鄉心血管高風險個案追蹤與社區護理照護。

二、所屬機關（三級機關及所屬醫療機構）

1. 國民健康署（HPA）：主責慢性病（高血壓、高血脂、高血糖）預防、健康生活促進、戒菸、各項篩檢服務及疾病監測。
2. 中央健康保險署（NHI）：主責醫療給付、論質計酬方案、代謝症候群防治計畫給付及全民健康保險急性後期整合照護計畫（PAC）。
3. 食品藥物管理署（TFDA）：管制食品反式脂肪與包裝高鈉含量、查驗登記降血脂與降血壓心血管藥品及血管支架等醫療器材。
4. 附屬醫療及社會福利機構管理會（醫福會及各部立醫院）：落實公立醫院公衛政策，提供第一線急重症治療與公立偏鄉心血管醫療服務。

---

貳、運用「三段五級」防治策略與各機關單位之實施作為

核心觀念

本題測驗「健康行為理論於公共衛生實務之應用」，核心在於運用**健康信念模式（Health Belief Model, HBM）**解釋個人是否採取健康行為（次級預防之疾病篩檢），並據此設計衛生教育與政策介入方案。

健康信念模式包含以下核心構念（Constructs）：

1. 自覺罹患性（Perceived Susceptibility）：個人評估自身罹患某疾病的機率或脆弱程度。
2. 自覺嚴重性（Perceived Severity）：個人自認一旦罹患疾病後，對身體、心理、家庭及社會經濟層面所帶來的嚴重後果。

• 上述兩者合稱為「自覺威脅性（Perceived Threat）」。

3. 自覺效益（Perceived Benefits）：個人相信採取特定預防行為（如接受篩檢）能降低威脅或帶來好處的信念。
4. 自覺障礙／自覺阻礙（Perceived Barriers）：個人評估採取該預防行為所需承擔的負面代價、痛苦或阻力（如疼痛、費用、時間、心理恐懼）。
5. 行動線索／提示線索（Cues to Action）：觸發個人採取健康行動的內外在刺激（如大眾媒體宣傳、親友罹癌經歷、醫師提醒、衛教催票通知單）。
6. 自我效能（Self-Efficacy）：個人對自己有能力克服困難並完成該健康行為的自信心。
7. 修飾因素（Modifying Factors）：如人口學變項（年齡、社經地位、城鄉居住地）、結構性變項等，會間接透過影響個人的健康信念而影響行為。

法規與政策基準說明：以命題當年（民國 112 年）我國衛生福利部國民健康署之公費乳癌篩檢政策為準，補助對象為「45 歲以上至未滿 70 歲婦女」及「40 歲以上至未滿 45 歲具乳癌家族史（二親等以內血親曾患乳癌）之婦女」，每 2 年 1 次免費乳房 X 光攝影檢查（現行法規政策已研議自 114 年起放寬篩檢年齡至 40 至 74 歲）。

---

解題方法

本題為典型的公衛行政與衛教申論題，採**「理論構念為綱，成因與對策成對並列」**的結構化論述法。

1. 破題：簡述乳房 X 光攝影（Mammography）為國際實證能有效降低乳癌死亡率的次級預防工具，點出「篩檢率僅四成」反映民眾存在嚴重的健康信念認知落差與環境障礙。
2. 本論：依序以 HBM 的核心構念切入，針對每一個構念，先點出「篩檢率低之心理/環境原因」，再緊扣該原因提出「公衛衛生教育或行政介入對策」，維持論證的高度因果關聯。
3. 結語：綜合提出跨部門整合與多元介入（如多準則模式介入），展現公共衛生規劃之綜觀視野。

---

選項分析

本題屬申論題型，無選項。評分重點在於是否精確掌握 HBM 專有名詞，且各項成因分析與對策是否緊密契合「乳房 X 光攝影檢查」之特殊性（如壓迫疼痛、偽陽性焦慮、羞怯隱私感、時間成本等），而非流於空泛的口號。

---

解題技巧

1. 表格化或成對條列呈現：閱卷委員評閱時著重於「理論名稱是否精確」與「實務對策是否具體可行」。建議一律採取「【理論構念】+ 原因分析 + 因應對策」三合一的格式作答。
2. 切忌泛泛而談：分析「自覺障礙」時，切勿僅寫「民眾覺得很麻煩」，應深入點出乳房攝影的物理特質（機器夾壓導致疼痛）、心理特質（怕痛、怕檢查出癌症不敢面對、隱私曝光）與系統障礙（偏鄉醫療資源匱乏、上班族請假不易）。
3. 區分「初級預防」與「次級預防」：乳癌篩檢屬於「次級預防」（早期發現、早期治療），在論述「自覺效益」與「宣導對策」時，重點應放在存活率提升（早期乳癌 5 年存活率逾 90%），而非防止乳癌發生。

---

【答案】

一、前言

乳癌長年位居台灣女性癌症發生率第一位與癌症死因第二位，公費乳房 X 光攝影檢查（每 2 年 1 次）經實證能顯著降低 41% 的乳癌死亡率並減少 30% 晚期乳癌發生率。然而，受檢率僅約四成，顯示多數合資格婦女仍存在認知盲點或外在阻力。健康信念模式（HBM）強調個人的主觀認知是決定健康行為的關鍵，以下透過其六大核心構念剖析原因並研擬公衛對策。

---

二、健康信念模式之成因剖析與因應對策

（一）自覺罹患性（Perceived Susceptibility）

• 原因分析：多數女性存在「樂觀偏誤」（Optimistic Bias），認為自己生活作息正常、無乳癌家族史、乳房未觸摸到腫塊或無疼痛症狀，便主觀認定「自己不可能得乳癌」，因而

核心觀念

本題測驗核心為公共衛生學與衛生統計學中的**「群體健康狀態測量指標」（Health Status Indicators）**。

在國際衛生評比（如世界衛生組織 WHO、聯合國 UNICEF、世界銀行 World Bank）中，評估各國整體健康水準無法單靠單一數值，需涵蓋「生命長度（死亡率與餘命）」、「脆弱族群照護（婦幼衛生）」與「生活品質（失能與健康狀態）」等構面。

國際間比較健康狀態的核心指標必須具備敏感度高、國際定義標準化且易於跨國校正比較的特性。最經典且具代表性的五項指標為：

1. 嬰兒死亡率（Infant Mortality Rate, IMR）
2. 零歲平均餘命（Life Expectancy at Birth, $e_0$）
3. 孕產婦死亡比（Maternal Mortality Ratio, MMR）
4. 五歲以下兒童死亡率（Under-5 Mortality Rate, U5MR）
5. 健康平均餘命（Health-Adjusted Life Expectancy, HALE）

---

解題方法

申論答題採取「三段式標準結構」呈現：

1. 指標定義與英文簡稱：確立公衛專業用語。
2. 計算方式與公式：明確列出分子（Numerator）、分母（Denominator）及基準倍數（Constant, $k$），並以標準 LaTeX 數學式表示。
3. 代表意義與國際比較價值：說明該指標反映之社會經濟、醫療衛生、環境品質或疾病負擔意涵。

---

選項分析（指標評估與比較分析）

本題為非選擇題（申論題），無題設選項。在公共衛生指標的選取與答題評估上，各類指標之適用性分析如下：

• 優選指標（本題採納）：

• 嬰兒死亡率（IMR）與五歲以下兒童死亡率（U5MR）：對環境衛生、營養與基層醫療極度敏感，受人口結構老化的干擾最低，為國際公認最敏感的衛生發展指標。

• 零歲平均餘命（$e_0$）：透過「生命表（Life Table）」消除各國人口年齡結構差異，具備完全的跨國可比性。

• 孕產婦死亡比（MMR）：直接反映國家急重症產科能量、衛生體系健全度與性別健康平權。

• 健康平均餘命（HALE）：結合發病率與失能權重，由傳統「壽命長度」延伸至「生活品質」，符合現代慢性病時代的評比需求。

• 不建議列為前五大之指標與排除原因：

• 粗死亡率（Crude Death Rate, CDR）：極易受「人口年齡結構」影響（已開發高齡國家的粗死亡率往往高於開發中年輕國家），若未經年齡標準化（ASMR），不可直接進行跨國比較。

• 疾病盛行率／發生率（Prevalence/Incidence Rate）：受限於各國篩檢能量與通報系統精確度差異，國際通報偏差過大。

• 失能調整人年（DALYs）：多用於疾病負擔總量評估，作為人口平均健康狀態指標不如餘命指標直觀。

---

解題技巧與常見陷阱

1. 分母陷阱：

• 嬰兒死亡率（IMR）與五歲以下兒童死亡率（U5MR）的分母為**「該年活產總數（Total Live Births）」**，切勿誤寫為「年中人口數」或「總出生數（含死產）」。

2. 倍數常數（$k$ 值）差異：

• 一般死亡率（如 IMR、U5MR）乘率為每千人（$1,000$ 或 $‰$）。
• 孕產婦死亡比（MMR）因發生率相對低，國際標準乘率為每十萬活產（$100,000$），不可記錯為千分率。

3. 名詞區分（Ratio vs. Rate）：

• 孕產婦死亡指標嚴格稱為「孕產婦死亡比（Maternal Mortality Ratio）」，因分子（死亡孕產婦）不包含於分母（活產嬰兒）之中；考試時若標示 Ratio 並加註說明，展現扎實的流病統計基本功。

---

【答案】

國際間比較各國健康狀態，最常採用的五項代表性指標說明如下：

一、嬰兒死亡率（Infant Mortality Rate, IMR）

核心觀念

本題測驗健康經濟學與衛生政策中的核心主題——醫療給付與支付制度（Provider Payment Systems）之支付基準（Unit of Payment）。 其核心學理建立在「誘因理論（Incentive Theory）」與「財務風險配置（Allocation of Financial Risk）」：

1. 支付基準的光譜性：支付基準指購買者（如全民健康保險人、政府或病患）向醫療服務提供者支付費用時，所切分與計算費用的基本單位。支付基準可由高度微觀（高度分散，Micro-level）延伸至高度宏觀（高度整合，Macro-level）。
2. 風險移轉與行為導向：支付基準的整合度決定了財務風險在「保險人」與「提供者」之間的分配。

• 基準越微觀（如論服務計酬）：財務風險幾乎由保險人承擔，提供者有過度提供服務（Over-provision）以增加收入之經濟誘因。
• 基準越宏觀（如論人計酬、總額預算）：財務風險轉移至提供者承擔，提供者具節約成本誘因，但可能衍生服務提供不足（Under-provision）或挑選健康病人（Cream-skimming）之負面行為。

---

解題方法

本題為標準的比較分析型申論題，作答應採取「由微觀至宏觀的光譜分析法」：

1. 依序定義主流支付基準：以支付單位的涵蓋範圍（聚合程度，Degree of Aggregation）為軸線，由小至大劃分：論服務計酬 $\rightarrow$ 論日計酬 $\rightarrow$ 論病例計酬 $\rightarrow$ 論人計酬 $\rightarrow$ 總額預算（並納入薪金制輔助說明）。
2. 多維度比較優缺點：各基準之優缺點須圍繞「財務風險配置」、「醫療費用控制」、「醫療服務量與品質誘因」、「行政管理成本」及「潛在反效果（如推諉重症、代碼膨脹）」等構面切入。
3. 搭配整合比較架構：條列說明後輔以綜合比較表，強化作答的視覺層次與條理性。

---

選項分析

本題為高普考申論題型，無選擇題選項。依題旨針對各大健康照護「支付基準（Unit）」之內涵與定義進行剖析：

1. 論服務計酬（Fee-for-Service, FFS）：

• 計費基準（Unit）：個別診療項目（如單次診察、特定檢驗、注射、處置或藥品）。
• 本質：高度分散之支付方式，提供多少項目即申報多少費用。

2. 論日計酬（Per Diem）：

• 計費基準（Unit）：病患住院的「日數（Day）」。
• 本質：將一日內所發生的照護、護理、病房與基本處置費用合併為固定金額計算（常應用於慢性病房、精神科急性或慢性病房）。

3. 論病例計酬／診斷關聯群（Case Payment / Diagnosis-Related Groups, DRGs）：

• 計費基準（Unit）：單一就醫事件或住院「疾病案例（Episode / Case）」。
• 本質：將同類疾病診斷、嚴重度及處置相似之案例包裹為單一價格給付，不因個別病患在住院期間多做檢驗或多住一天而增減給付。

4. 論人計酬（Capitation）：

• 計費基準（Unit）：特定期間內已登記或負責照護之「每位保險對象／人頭（Person-time，如每人／每年）」。
• 本質：提供者負責所屬族群之所有或約定範疇醫療照護，給付總額取決於登記人數與風險校正，而非就醫次數。

5. 總額預算制（Global Budget）：

• 計費基準（Unit）：特定醫療機構或整體醫療服務部門於「特定期間（通常為一年）之總營運預算」。
• 本質：給付上限事前訂定，可分為支出目標制（Target Budget）與支出上限制（Expenditure Cap）；各項目採點值浮動結算。

6. 薪資制（Salary）：

• 計費基準（Unit）：醫事人員投入之「工作時間（Time，如每月、每小時）」。
• 本質：醫師或提供者依工作時數領取固定報酬，與產出之服務量或病患人數無直接關聯。

---

解題技巧

1. 光譜兩端對照記憶：

• 費用控制能力：總額預算 $\approx$ 論人計酬 $>$ 論病例計酬 $>$ 論日計酬 $>$ 論服務計酬。
• 服務過度風險：論服務計酬（誘發性需求 $SID$ 最高）$\leftrightarrow$ 服務短缺風險：論人計酬、總額預算（可能發生道德危險推諉病患）。

2. 常見陷阱與評分關鍵：

• 避免僅泛泛陳述「便宜」或「昂貴」，須精準運用公共衛生學專業術語，如：供給者誘發需求（Supplier-Induced Demand）、逆向選擇與挑選病患（Cherry-picking / Cream-skimming）、推諉重症（Dumping）、代碼升級（Upcoding）、服務不足（Skimping）。
• 需點出「財務風險承擔者」的移轉過程，此為評分標準的重要得分點。

---

【答案】

一、健康照護支付基準之種類、定義與內涵

健康照護支付制度之核心在於劃分醫療服務的支付基準（Unit of Payment）。依據服務聚合程度由微觀至宏觀，主要可分為下列數種基準：

1. 論服務計酬（Fee-for-Service, FFS）

• 支付基準：以「單一醫療服務項目」為單位（如單次掛號、診察、抽血、X光、個別手術處置或處方藥品）。
• 運作模式：醫事機構採「做多少、報多少」之實報實銷機制，各項目單價由支付標準表訂定。

2. 論日計酬（Per Diem Payment）

• 支付基準：以病患之「住院日數（每日）」為單位。
• 運作模式：將住院期間每日所消耗之病房費、護理費、基礎檢驗與診察費用合併訂定固定日額。

3. 論病例計酬／診斷關聯群（Case-based Payment / Diagnosis-Related Groups, DRGs）

• 支付基準：以「單一疾病住院案例／療程（Case/Episode）」為單位。
• 運作模式：依據臨床診斷、手術處置、年齡、性別、合併症與併發症（CC）等條件，將病患歸入特定群組（如 TW-DRGs），同組別採同一定額給付。

4. 論人計酬（Capitation）