113 高普考高考三級 公職護理師 公共衛生政策 考古題詳解

核心觀念

本題考的是全民健康保險「總額支付制度」的三個層次：總額預算的意義與支付方式、總額及部門預算如何決定、相關法源依據。

總額預算是保險付費者與醫事服務提供者，事先協議一定期間內、一定服務範圍的醫療給付費用上限，通常以一年為期。健保以此預算總額控制整體醫療支出，並依各部門及相關計畫分配預算。

總額是支出上限的前瞻性預算，不是每家醫療機構固定可領的金額，也不是限制保險對象只能使用到某個個人額度。醫療服務仍依健保給付規定提供，醫療機構申報費用後，再依總額部門支付制度核付。

解題方法

依「先定範圍、再協定分配、最後核付」說明：

1. 主管機關提出總額範圍：衛生福利部於年度開始六個月前擬訂每年度醫療給付費用總額範圍，諮詢全民健康保險會後，報行政院核定。
2. 健保會協定總額及分配：健保會須於年度開始三個月前，在行政院核定範圍內，協議訂定該年度總額及分配方式，並報衛福部核定。協議未能於期限內完成時，由主管機關決定。
3. 依核定結果執行支付：中央健康保險署依核定的總額與部門分配，辦理醫療費用核付。

答題時要區分「總額範圍」與「實際總額及分配」：前者由衛福部擬訂、行政院核定；後者由健保會在核定範圍內協議，並報衛福部核定。

總額預算的實質內涵

1. 事前設定年度支出上限

總額制度以年度為主要預算期間，先協議一定期間內健保醫療給付的總支出額度，再依部門或特定項目分配。其政策目的在於控制醫療費用成長、使醫療資源配置更具計畫性，並透過協商納入醫療服務供需、人口變化及品質等考量。

2. 分部門及項目分配

總額按醫療服務部門協定及分配，主要包括：

• 牙醫門診
• 中醫門診
• 西醫基層
• 醫院

另有特定計畫或專款等相關預算安排。各部門內可再按一般服務、專款、地區預算或其他協定項目安排分配。分配方式須依年度協議及核定結果辦理，不宜把部門間的預算分配誤寫成由單一機關自行決定。

3. 總額內以核定的支付基準核付

《全民健康保險法》第62條規定，總額支付制度下的醫療費用支付基準及費用核付方式，由主管機關訂定。實務上，健保署依各部門總額及支付規定核付；當申報醫療服務量與總額間產生落差時，支付結果須依該部門採行的支付方式處理。因此，總額制度控制的是整體預算支出，並非個別就醫者的給付額度。

分配決定及考量因素

1. 決定程序與權責

核心觀念

本題考「原鄉健康不平等改善策略行動計畫」的架構：以原住民族的部落、家庭及個人三個層面為對象，透過在地人力培育、醫療照護可近性提升、疾病預防與健康促進等措施，改善健康差距。計畫的三大目標是建構「健康的部落、健康的家庭及健康的個人」。

解題方法

作答時依「三大目標」分類列出十項行動計畫，能呈現計畫由群體環境、家庭照護到個人預防保健的層次，也較容易完整作答。

十項行動計畫與三大目標

一、建構健康的部落

1. 原住民族地區醫事人員養成計畫：培育在地醫事人力，提升原鄉醫療照護的可近性，並提供符合文化需求的服務。
2. 部落健康營造計畫：結合部落及地方資源，營造支持健康的環境，推動健康識能與社區參與。
3. 偏鄉醫療資源提升計畫：改善偏鄉醫療服務及急重症照護量能，提升原鄉醫療品質。
4. 原鄉論人計酬試辦計畫：以居民健康需求為中心，發展整合性、連續性的照護模式。

二、建構健康的家庭

5. 周產期高風險孕產婦（兒）追蹤關懷計畫：追蹤及關懷高風險孕產婦與兒童，提升母嬰健康照護。

三、培養健康的個人

核心觀念

本題考長照2.0的服務對象資格，以及完成長照需要評估、符合給付等級後，個案管理員可納入照顧計畫的長照給付項目。以命題當年（民國113年）法規及政策為準。

《長期照顧服務法》第3條所稱長期照顧，是指身心失能持續已達或預期達六個月以上，依個人或照顧者需要提供生活支持、協助、社會參與、照顧及相關醫護服務。申請人符合長照服務對象身分後，仍須經照顧管理評估；依《長期照顧服務申請及給付辦法》，長照需要等級第1級不納入給付，第2級至第8級可依規定接受給付服務。

解題方法

先列出長照2.0的服務對象類別，再區分「政策服務對象」與「可依長照給付辦法請領服務」：具對象資格者須經評估；評估達長照需要等級第2級以上，才依照顧計畫及各項給付規定使用服務。最後按給付辦法的類別整理服務項目。

長照服務對象資格

民國113年長照2.0服務對象包括：

1. 65歲以上失能老人。
2. 55歲以上失能原住民。
3. 領有身心障礙證明（手冊）的失能者，不以年齡為限。
4. 50歲以上失智症者。
5. 65歲以上衰弱老人，納入長照2.0服務對象，以預防或延緩失能。
6. 僅工具性日常生活活動（IADLs）失能且獨居的老人，屬原長照服務對象範圍。

符合上述身分後，由照管專員評估長照需要程度；評估為第2級至第8級者，依規定擬定照顧計畫並核定給付。僅具服務對象身分，不等於所有給付項目都能直接請領。

照顧計畫可給付的服務項目

核心觀念

本題考查 WHO 所倡議的「全民健康覆蓋」（universal health coverage, UHC）定義，以及衡量推進 UHC 時常用的三大層面。

UHC 的核心是：所有人都能在需要時取得所需的健康服務，服務具有足夠品質，且不因支付醫療費用而遭受財務困難。「全民」強調不因收入、性別、年齡、居住地或其他身分而被排除；「覆蓋」則不只看是否納入制度，也要看服務是否可近、是否足以回應健康需求，以及費用是否造成經濟負擔。

解題方法

作答時先寫出 UHC 的完整定義，再以「誰能獲得、能獲得哪些服務、要負擔多少費用」拆解三大層面。這樣可同時涵蓋服務可近性與財務保障，也能避免把 UHC 誤解成單純的全民納保。

UHC 三大層面

1. 人口涵蓋（population coverage）：誰受到保障？ 指健康服務保障涵蓋哪些人，以及有多少人能實際取得服務。推進 UHC 的方向是逐步擴大保障人口，使不同社會群體都不被排除。

2. 服務涵蓋（service coverage）：涵蓋哪些服務？ 指納入保障的健康服務範圍，以及民眾能否取得所需且具適當品質的服務。