108 地方特考三等 衛生行政 衛生法規與倫理 考古題詳解

核心觀念

本題考全民健康保險的三個層次：保險給付哪些醫療服務、健保如何計算並支付醫療費用，以及民眾就醫時的部分負擔與使用特定醫材時的差額負擔。以下以命題當年（民國 108 年）法規為準。

《全民健康保險法》第 40 條規定，保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，特約醫事服務機構應依健保規定提供保險醫療服務；第 41 條規範醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準的訂定；第 42 條規定醫療服務支付標準採相對點數制度，並以全民健保醫療給付費用總額為基礎。

簡單說，給付是「健保保障哪些項目、項目給付條件為何」；支付是「健保依何種標準及價格，向醫事服務機構支付費用」。

解題方法

作答時，先分清「給付」與「支付」，再比較兩種自付制度：

1. 依《全民健康保險法》第 40 至 42 條說明給付範圍、支付標準及支付制度。
2. 依第 43 條說明部分負擔，重點在使用健保給付服務時，民眾依法自行負擔一定費用。
3. 依第 45 條說明差額負擔，重點在健保已給付某一類特殊材料，但民眾選用符合條件的特定材料時，自付超出健保給付上限的差額。
4. 最後列出命題當年允許自付差額的特殊材料類別，並指出須符合醫療需要及主管機關核定公告等規範。

一、給付與支付的規定

（一）給付

健保給付，是指保險對象符合健保規定的醫療需要與使用條件時，由健保提供或負擔醫療服務及藥物費用。給付項目及使用條件主要由《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》及《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》等規定。

給付的範圍，決定了哪些醫療服務、藥物或特殊材料可由健保負擔，以及各項目的適用條件。

（二）支付

支付，是健保對特約醫事服務機構結算醫療費用的方式與標準。依《全民健康保險法》第 41 條，醫療服務與藥物的給付項目及支付標準依法定程序訂定；依第 42 條，醫療服務支付採相對點數制度，並以總額預算為基礎，點數價值則依制度及年度醫療給付總額核算。

因此，給付回答「健保保哪些醫療項目」；支付回答「健保按什麼標準、以多少費用支付醫療院所」。兩者相關，但不是同一概念。

二、部分負擔與差額負擔的差異

（一）部分負擔

依《全民健康保險法》第 43 條及相關規定，保險對象接受健保給付的醫療服務時，除依法免負擔的情形外，須自行負擔法定比例或定額的費用。

部分負擔是健保制度中一般性的費用分擔機制，目的在分攤部分醫療費用，並引導適當就醫。其對象是健保給付醫療服務所生的法定自付費用。

（二）差額負擔

依《全民健康保險法》第 45 條，對於健保給付的特殊材料，保險人得訂定給付上限及醫事服務機構可收取差額的上限。

核心觀念

本題考查《藥事法》第102條所採取的醫藥分業原則，以及醫師調劑藥品的權限與例外；另須掌握司法院釋字第778號對此制度合憲性及「醫療急迫情形」解釋界限的判斷。以下以命題當年（民國108年）法規為準。

「調劑」是依醫師處方，將藥品調配、交付病人使用的藥事行為。醫藥分業的制度目的，在使診療與調劑分工，由藥師核對、複查醫師處方，以維護用藥安全。

解題方法

作答分為兩部分：先完整交代第102條的原則、例外及適用條件；再依釋字第778號解釋文，分別說明第102條第2項的合憲性，以及施行細則與函釋對「醫療急迫情形」所加限制的效力。

一、《藥事法》第102條：醫藥分業與醫師調劑權

第102條規定：

1. 醫師原則上得親自調劑：​醫師以診療為目的，並具有《藥事法》規定的調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品調劑。
2. 全民健康保險實施二年後，調劑權限受限：​前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告「無藥事人員執業之偏遠地區」或「醫療急迫情形」為限。

因此，醫師的調劑權並非一般性、無條件的權利。全民健康保險實施二年後，除符合主管機關公告的偏遠地區或醫療急迫情形外，仍應依醫藥分業制度由藥事人員調劑。

二、釋字第778號解釋文

釋字第778號分別處理醫師調劑權限制是否違憲，以及行政命令、函釋能否縮限「醫療急迫情形」兩個問題。

1. 限制醫師調劑權部分：合憲。 大法官認為，第102條第2項限制醫師藥品調劑權，尚未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障人民工作權的意旨尚無違背。

核心觀念

本題考衛生福利部的組織分工：中央本部負責政策規劃、管理與監督；所屬機關負責特定領域的行政執行；附屬機構則提供醫療或社會福利服務。

以命題當年（民國 108 年）法規為準。​答題時應把「本部業務單位」、「所屬機關」和「附屬機構」分開，避免把任務編組或輔助單位當成主管福利政策的機關。以下依當年組織及職掌說明；現行組織架構已修正。

解題方法

依序從三個層次整理：

1. 本部業務單位：列出直接處理社會福利、社會保險及保護服務的司。
2. 所屬機關：指出以社會及家庭福利服務為主要業務的社會及家庭署。
3. 附屬機構及相關任務編組：說明部屬社會福利機構的類別，以及負責管理監督的附屬醫療及社會福利機構管理會。

題目若將「處」作為廣義的部內單位稱呼，答題仍應交代其組織層級：民國 108 年與福利政策直接相關者主要是「司」；人事處、會計處等屬輔助單位，並非福利業務主管單位。

各單位名稱與職掌

一、本部與福利相關的業務單位

• 社會救助及社工司：規劃、推動社會救助與社會工作政策，涵蓋低收入戶及其他救助、急難救助、遊民服務、公益勸募、社區發展、志願服務、社會工作專業與人力等事項。
• 社會保險司：規劃、管理社會保險政策與法規，包含全民健康保險及國民年金等業務；國民年金相關監理與爭議審議另有國民年金監理會參與。
• 保護服務司：規劃家庭暴力、性侵害、性騷擾防治，以及老人、身心障礙者、兒童及少年保護政策；並推動被害人保護服務及跨網絡合作。
• 社會及家庭署：為衛福部所屬機關，專責老人、身心障礙者、婦女、兒童及少年福利服務，以及家庭支持制度與服務。

核心觀念

本題考兩件事：菸品健康福利捐金額如何定期評估，以及菸捐如何分配。法源為《菸害防制法》第4條及《菸品健康福利捐分配及運作辦法》第4條。以下以命題當年（民國108年）法規為準。

解題方法

先依《菸害防制法》第4條列出中央主管機關與財政部每二年邀集相關領域學者專家評估的因素；再依《菸品健康福利捐分配及運作辦法》第4條，說明菸農及相關產業勞工輔導與照顧款先按需求定額分配，其餘款項依比例分配。

一、金額評估方式

中央主管機關及財政部應每二年邀集財政、經濟、公共衛生及相關領域學者專家評估一次，評估因素包括：

1. 可歸因於吸菸之疾病的罹病率、死亡率及全民健康保險醫療費用。
2. 菸品消費量及吸菸率。
3. 菸品稅捐占平均菸品零售價之比率。
4. 國民所得及物價指數。
5. 其他影響菸品價格及菸害防制之相關因素。

評估後如認為有調高必要，由中央主管機關會商財政部，報請行政院核定，並送立法院審議通過。因此，評估不是每兩年自動調漲；是否調高仍須依程序決定。

二、分配比率

依民國108年5月24日修正發布、並自108年4月1日施行的《菸品健康福利捐分配及運作辦法》第4條，先視實際需求定額分配菸農及相關產業勞工輔導與照顧，以及農業主管機關辦理有利癌症防治之相關產業輔導；此部分不得超過前一年度菸捐徵收金額的 1%。其餘款項按下列比率分配：