108 高普考高考三級 藥事 調劑學與臨床藥學 考古題詳解

核心觀念

Medication reconciliation（用藥整合／用藥核對）是病人跨越不同照護場所或照護階段時，避免用藥資訊中斷與用藥錯誤的重要流程。重點不只是列出病人正在使用的藥品，而是建立正確、完整的用藥清單，與新開立的醫囑核對，處理差異，並把確認後的用藥計畫傳達給病人及照護團隊。

解題方法

作答可依「建立用藥清單 → 核對醫囑 → 判斷差異 → 溝通處理 → 更新並傳達」的順序，分別回答定義、時機、差異分類與健保雲端系統的用途。

（一）定義

用藥整合是蒐集、確認並記錄病人目前實際使用的完整用藥資料，與入院、轉床、轉院、出院或門診診療時新開立或調整的藥品醫囑逐項比較，辨認差異，並與處方醫師溝通、修正或確認其合理性，最後形成正確且一致的用藥清單，交接給病人及相關照護人員。

用藥資料應涵蓋處方藥與非處方藥，並詢問中草藥、維生素、保健食品及外用藥等；也須確認藥名、劑量、途徑、頻率及使用情形。病人「實際怎麼吃」不一定等於處方或病歷上「記載怎麼吃」，因此須向病人或照顧者確認。

（二）進行時機

用藥整合應在用藥資訊容易改變或交接的照護轉換點進行，主要包括：

1. 入院時：取得入院前用藥清單，與住院醫囑核對。
2. 轉床、轉科或轉院時：將原照護單位的用藥計畫與新單位醫囑核對。
3. 出院時：核對住院用藥與出院處方，確認續用、停用或新增的藥品，提供更新後清單。
4. 門診或其他照護情境中有新處方、停藥或調整劑量時：核對既有用藥與新醫囑。
5. 新增非處方藥、中草藥或保健食品時：更新完整用藥資料並評估是否與原治療衝突。

原則是每逢照護轉換，或有新藥加入、舊藥停用、醫囑重開或調整時，都應重新核對。

（三）可能發現之差異種類

差異可依其是否經醫療團隊確認，分為有意差異與非預期差異。有意差異是醫師依病情、治療目標或藥品可近性所作的合理調整，應確認並記錄；非預期差異則須進一步釐清並處理。

常見差異包括：

• 遺漏：病人原本使用的必要藥品未列入新醫囑，或新醫囑漏開必要藥品。
• 新增或未授權用藥：處方中出現沒有明確治療理由的藥品，或病人自行加用藥品而未告知醫療團隊。
• 重複用藥：相同成分、同類治療藥品或作用重疊的藥品重複使用。

核心觀念

本題考查注射劑包裝材質與藥液的相容性，以及包裝形式對取藥、配藥和輸注的影響。比較時要分清楚兩件事：

1. 吸附與相容性：藥物或防腐劑可能被包材吸附，造成實際給藥量下降；包材也可能釋出成分，或與藥液發生作用。
2. 給藥便利性：容器是否容易開啟、抽取、分次使用或直接連接輸注系統，會影響操作時間、污染風險及劑量準確性。

注射劑常見的三類包裝材質為玻璃、塑膠及橡膠。實務上，橡膠多用於注射劑瓶的瓶塞或預充填注射器的活塞；因此比較時也要留意它常與玻璃或塑膠容器搭配使用。

解題方法

按「材質特性 → 吸附或相容性影響 → 給藥操作」逐項比較，即可完整作答。吸附並非只看材料名稱；也與藥物種類、溶液酸鹼值、接觸時間及包材配方有關。以下比較為一般情形，實際產品仍須依藥品與包材的相容性資料判斷。

核心觀念

本題考查三種藥理分類的代表藥物，以及如何把「臨床用途、重要監測、病人衛教」連成完整的用藥照護。作答時每一類都要交代四項：藥物學名、臨床適應症、監測指標、用藥指導重點。

• Vitamin K antagonist（維生素 K 拮抗劑）：抑制維生素 K 依賴性凝血因子生成，代表藥物為 warfarin。
• SGLT2 inhibitor（鈉－葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑）：抑制腎臟近端小管對葡萄糖與鈉的再吸收，增加尿糖排出，代表藥物為 empagliflozin。
• PD-1 inhibitor（程序性死亡受體 1 抑制劑）：解除腫瘤對 T 細胞免疫反應的抑制，代表藥物為 pembrolizumab。

解題方法

依藥物分類選一項常見代表藥，再挑選該藥最具代表性的監測指標與安全用藥衛教。監測指標以能反映療效或重要風險者為主；衛教則聚焦於病人能辨識的警訊、應避免的交互作用，或需要配合的檢查。

各類藥物作答

（一）Vitamin K antagonist：warfarin

• **臨床適應症：**預防或治療血栓栓塞，例如心房顫動患者預防缺血性中風，或治療深部靜脈栓塞、肺栓塞。
• **重要監測指標：**凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）。Warfarin 劑量須依 INR 個別調整；治療目標依適應症及病人狀況決定。
• **用藥指導：**每日依指示固定時間服藥，不自行停藥或調整劑量；按時抽血追蹤 INR。維生素 K 含量較高的食物（如深綠色蔬菜）應維持穩定攝取量，不宜突然大量增減。開始或停用其他藥物、保健品前應先詢問醫療人員。留意牙齦出血、血尿、黑便、瘀青增加等出血徵象，並告知醫療人員正在使用 warfarin。

（二）SGLT2 inhibitor：empagliflozin

• **臨床適應症：**治療第二型糖尿病，改善血糖控制；部分適應症亦包括降低心衰竭或慢性腎臟病相關風險，須依核准適應症與病人狀況使用。
• **重要監測指標：**腎功能（如估算腎絲球過濾率 eGFR）；

核心觀念

口服鐵劑的「鐵含量比例」是指藥物重量中元素鐵（elemental iron）所占的比例。比較三種製劑時，要比較各自化學式量中鐵的重量占比：

解題方法

常見口服亞鐵鹽的元素鐵比例約為：

因此，三者中 Ferrous fumarate 的鐵含量比例最高。

計算 Ferrous sulfate 325 mg 一錠的元素鐵含量，採用無水硫酸亞鐵的化學式量比例：

每莫耳 $\mathrm{FeSO_4}$ 含一莫耳鐵，因此鐵的重量比例為：

核心觀念

Prescription drug monitoring programs（PDMPs，處方藥品監測計畫）是以電子資料庫為核心的管理制度，蒐集並整合管制藥品的處方與調劑紀錄，供醫療人員查詢病人跨院所的用藥情形。其主要目的包括辨識多重就醫、重複領藥或高風險用藥，協助醫師安全處方、藥師把關調劑，並支持藥物濫用與藥物流向監測。

作答時應掌握兩個層次：一是 PDMP 的資料內容與臨床目的；二是 臺灣有哪些功能相近的管理方式。臺灣有相似的跨院用藥查詢與管制藥品管理制度，但不宜把它們直接等同於美國各州的 PDMP。

解題方法

題目要求「說明何謂」及「臺灣之類似管理方式」，可依序回答：

1. 定義 PDMP，說明它蒐集什麼資料、誰會使用、要解決什麼問題。
2. 說明臺灣以「健保醫療資訊雲端查詢系統」提供跨院就醫與用藥紀錄查詢。
3. 補充《管制藥品管理條例》下的管制藥品登記、申報與流向管理，並交代兩種制度各自的功能。

臺灣相近的臨床查詢工具，是健保署建置的「健保醫療資訊雲端查詢系統」（源自健保雲端藥歷系統）。醫師可在診療、處方時，藥師可在調劑或用藥諮詢時，查詢病人跨院的近期用藥紀錄，協助發現重複用藥、潛在交互作用及用藥安全問題。

核心觀念

本題考查「全民健康保險提升醫院用藥安全與品質方案」中，醫學中心及區域醫院藥師對加護病房病人執行重症加護臨床藥事照護的工作範圍，以及申報給付時的紀錄要求。**以下以命題當年（民國 108 年）方案規定為準。**該方案後續曾修正，作答時不應把後來新增或調整的內容取代當年規定。

解題方法

依題目分成兩層回答：第一部分列出藥師實際提供的照護項目；第二部分交代紀錄的格式、存放方式與申報所需登錄資料。重症照護的作答重點是呈現藥師如何辨識藥品治療問題、提出介入建議並追蹤療效與安全性。

（一）藥師在加護病房臨床藥事照護之內容與項目

藥師應配合加護病房醫療團隊，評估病人的用藥需求及治療問題，照護內容包括：

1. 用藥連貫性照護：進行用藥整合（medication reconciliation），讓病人在不同照護單位轉換時，藥物治療資訊與照護保持連貫。
2. 評估藥品治療問題：檢視藥物是否符合適應症、是否有效及安全，並注意是否有監測不足或遵醫囑性問題。
3. 提出藥品治療建議：依病人狀況建議新增、替代或停用藥品。
4. 監測療效與藥物不良反應：進行療效監測，並預防、偵測、評估及通報藥物不良反應。
5. 執行藥品血中濃度監測：配合臨床狀況評估濃度監測需求，協助判讀與調整治療。
6. 評估抗生素及其他藥品：檢視藥品使用、劑量及給藥頻次是否適當。
7. 辨識藥品交互作用：評估併用藥品間的交互作用及其臨床影響。
8. 提供藥品諮詢：向醫療團隊提供藥品相關諮詢。