115 專技高考高等考試 醫事檢驗師 臨床血液學與血庫學（第一次） 考古題詳解

核心觀念

本題考查紅血球生成過程中的「核質成熟不同步」（nuclear-cytoplasmic asynchrony）。

正常 erythroblast（紅血球母細胞）成熟時，細胞核的 DNA 合成、核分裂與細胞質血紅素生成應同步進行。當 DNA 合成受阻時，細胞核成熟與分裂延遲，但細胞質仍持續合成血紅素並成長，因而形成：

• 細胞核：成熟遲滯、染色質較疏鬆
• 細胞質：相對持續成熟、血紅素增加
• 骨髓：出現 megaloblast
• 周邊血液：常見 macro-ovalocyte、嗜中性球過度分葉

此種 DNA 合成障礙最典型見於維生素 B12 或葉酸缺乏所造成的巨紅芽球性貧血。

解題方法

題幹的關鍵字是：

「erythroblast 會因 DNA 合成障礙，導致細胞核與細胞質不同步成熟」

直接將此描述對應至「巨紅芽球性變化」即可。

維生素 B12 或葉酸缺乏會影響胸腺嘧啶核苷酸等 DNA 合成所需物質，使 erythroblast 的核 DNA 複製與細胞分裂受阻；但細胞質仍可進行 RNA、蛋白質及血紅素合成，因此產生核質成熟不同步。符合此機轉的診斷為巨紅芽球性貧血。

選項分析

(A) 巨紅芽球性貧血（megaloblastic anemia）—正確

巨紅芽球性貧血的核心病理機轉是 DNA 合成障礙，最常見原因為：

• 維生素 B12 缺乏
• 葉酸缺乏
• 影響 DNA 合成的藥物或疾病

由於細胞核 DNA 複製及分裂延遲，細胞質仍持續成熟，造成核質成熟不同步，骨髓中形成大型、異常的 megaloblast。因此本選項正確。

(B) 鐵芽球性貧血（sideroblastic anemia）—錯誤

鐵芽球性貧血主要是血紅素合成障礙，尤其涉及 heme synthesis。鐵無法有效整合至 protoporphyrin IX 形成 heme，導致鐵堆積於 erythroblast 粒線體內，形成環形鐵芽球（ring sideroblast）。

核心觀念

本題考查血色素（hemoglobin）中 heme 的合成途徑，重點包括：

• heme 的前驅物為原紫質 IX（protoporphyrin IX）。
• heme 合成起始於 glycine 與 succinyl-CoA。
• 維生素 B6 為 ALA synthase 的輔酶。
• 原紫質 IX 與亞鐵離子 $\mathrm{Fe^{2+}}$ 組合形成 heme，此反應由 ferrochelatase 負責，亦稱 heme synthase。
• heme 的最後組裝發生於粒線體，不是在核糖體（ribosome）。

解題方法

判斷本題可依 heme 合成的「起點、輔酶、終點位置與酵素」逐項核對。

heme 合成的主要流程如下：

經過一連串反應形成 porphobilinogen、uroporphyrinogen III、coproporphyrinogen III，接著在粒線體內形成 protoporphyrin IX。最後由 ferrochelatase 將 $\mathrm{Fe^{2+}}$ 插入 protoporphyrin IX：

因此，只要確認各選項是否符合上述反應，即可判定答案。

選項分析

核心觀念

本題考查紅血球平均體積（MCV）與紅血球平均血紅素量（MCH）對貧血型態的判讀。

• MCV（mean corpuscular volume）：反映紅血球大小。

• 正常：約 $80\text{–}100\ \mathrm{fL}$

• 小球性（microcytic）：通常 $<80\ \mathrm{fL}$

• MCH（mean corpuscular hemoglobin）：反映每個紅血球所含的平均血紅素量。

• 正常：約 $27\text{–}33\ \mathrm{pg}$

• 低血色素性（hypochromic）：通常 $<27\ \mathrm{pg}$

因此，microcytic hypochromic anemia 必須同時符合 MCV 偏低與 MCH 偏低。

解題方法

判讀順序如下：

1. 先看 MCV 是否小於 $80\ \mathrm{fL}$，判斷是否為小球性。
2. 再看 MCH 是否小於約 $27\ \mathrm{pg}$，判斷是否為低血色素性。
3. 兩者皆低者，即為 microcytic hypochromic anemia。

選項分析

• (A) MCV 70 fL／MCH 21 pg

核心觀念

惡性貧血（pernicious anemia）是由於自體免疫性胃炎破壞胃壁細胞，導致內在因子（intrinsic factor）缺乏，使維生素 B12 無法在迴腸有效吸收，最後造成巨幼紅血球性貧血及神經病變。

重要診斷概念如下：

• 主要缺乏物質：維生素 B12，不是葉酸。
• 主要抗體：抗內在因子抗體（anti-intrinsic factor antibody）對惡性貧血具有較高專一性。
• 抗胃壁細胞抗體（anti-parietal cell antibody）及抗胃質子幫浦抗體（anti-proton pump H$^+$/K$^+$-ATPase antibody）較敏感，但專一性不足。
• 惡性貧血好發於老年人，女性比例通常高於男性。
• 幽門螺旋桿菌（H. pylori）可造成慢性萎縮性胃炎，與老年人胃黏膜萎縮及惡性貧血的發生有關。

解題方法

本題屬於「病因、免疫學診斷與流行病學」綜合判斷題。解題時掌握三個核心：

1. 惡性貧血的本質是胃部自體免疫性病變造成內在因子缺乏。
2. B12 缺乏才會導致惡性貧血。
3. 抗體的陽性不等於具有高度專一性，必須區分敏感度與專一性。

逐一比對後，只有與老年人慢性胃炎及胃黏膜萎縮相關的敘述正確。

選項分析

(A) 錯誤

抗質子幫浦 H$^+$/K$^+$-ATPase 自體抗體可見於自體免疫性胃炎及惡性貧血，但也可能出現在其他自體免疫疾病或無明顯臨床症狀者。

核心觀念

本題考查葉酸在「一碳代謝」中的功能，以及葉酸缺乏對下列代謝物的影響：

1. 葉酸參與同半胱胺酸（homocysteine）再甲基化形成甲硫胺酸（methionine）。
2. 葉酸缺乏會抑制 methionine synthase 作用，使 homocysteine 無法有效轉換為 methionine。
3. 葉酸衍生物參與 dUMP 合成 dTMP；葉酸缺乏會使 dTMP 合成下降，造成 DNA 合成障礙。

相關反應如下：

此反應需要維生素 B12 作為輔酶，而葉酸提供甲基來源。

解題方法

判斷葉酸缺乏時，先掌握兩條主要代謝路徑：

第一，葉酸缺乏使 $N^{5}$-methyl-THF 無法有效提供甲基，導致 methionine synthase 反應下降：

因此：

• homocysteine 增加
• methionine 減少

第二，葉酸的 $N^{5},N^{10}$-methylene-THF 是 thymidylate synthase 反應所需的甲基供體：

葉酸缺乏時，dTMP 合成下降，而不是增加。

所以，會增加的物質是 homocysteine。

選項分析

(A) S-adenosyl homocysteine

錯誤。S-adenosyl homocysteine（SAH）是 SAM 進行甲基轉移反應後產生的代謝物：

核心觀念

本題考查維生素 B12 缺乏的主要原因與吸收生理。

維生素 B12 主要存在於動物性食品，經胃酸與胃蛋白酶釋放後，需與胃壁細胞分泌的內在因子（intrinsic factor, IF）結合，最後在末端迴腸吸收。其吸收流程可概括為：

人體肝臟可儲存大量維生素 B12，因此一般飲食中斷後，體內儲存量仍可維持數年。嚴重缺乏通常與下列因素有關：

• 缺乏動物性食物來源。
• 胃部切除或胃壁細胞功能受損，導致內在因子不足。
• 末端迴腸病變或切除，導致 B12–內在因子複合物無法吸收。

解題方法

逐一判斷各選項是否會直接影響維生素 B12 的來源、內在因子形成或末端迴腸吸收：

1. 是否缺乏 B12 的主要食物來源？
2. 是否造成內在因子不足？
3. 是否破壞 B12 的主要吸收部位？
4. 是否只是與 B12 代謝或儲存有關，而非典型的嚴重缺乏原因？

前三項分別對應食物來源、胃部吸收機制及迴腸吸收部位；肝臟疾病則不是典型的 B12 嚴重缺乏直接原因，因此選出肝臟疾病。

選項分析

(A) 全素食者：錯誤選項

核心觀念

丙酮酸激酶缺乏症（pyruvate kinase deficiency）是紅血球糖解作用缺陷所造成的遺傳性溶血性貧血。

紅血球沒有粒線體，主要依靠無氧糖解作用產生 ATP。丙酮酸激酶催化下列反應：

因此，丙酮酸激酶活性不足會使 ATP 生成減少，紅血球膜離子幫浦功能受損，細胞膜穩定性下降，最後造成紅血球脫水、變形及慢性溶血。

此病主要與 PKLR 基因突變有關，通常為常染色體隱性遺傳。

解題方法

判斷本題可從丙酮酸激酶在紅血球能量代謝中的位置切入：

1. 丙酮酸激酶是糖解作用末端的重要 ATP 生成酵素。
2. 酵素缺乏會使 PEP 轉變為 pyruvate 的反應減弱。
3. 該步驟直接產生 ATP，因此紅血球 ATP 濃度下降。
4. 糖解作用上游中間產物堆積，並促使 1,3-BPG 經由 2,3-BPG shunt 形成較多 2,3-DPG，使血紅素對氧的親和力下降、氧解離曲線右移。

所以，與「紅血球 ATP 減少」直接相符的選項為正確答案。

選項分析

(A) 細胞內 2,3-diphosphoglycerate（2,3-DPG）大量減少

錯誤。丙酮酸激酶缺乏時，糖解作用下游受阻，上游中間產物增加，1,3-BPG 可更多流入 Rapoport–Luebering shunt，形成 2,3-DPG。

核心觀念

本題考查鐮刀型紅血球貧血症的分子病因。此病由血色素 β 鏈第 6 個胺基酸發生單一胺基酸替換所致：

• 正常血色素 HbA：第 6 位為麩胺酸（glutamic acid, Glu）
• 鐮刀型血色素 HbS：第 6 位改為纈胺酸（valine, Val）

此突變屬於 β-globin 基因的點突變，使 β 鏈第 6 位胺基酸由帶電、親水性的麩胺酸，變成疏水性的纈胺酸。

解題方法

直接掌握鐮刀型貧血的經典記憶重點：

正常 β-globin 基因第 6 位密碼子為 GAG，突變後主要變為 GTG：

因此胺基酸變化為：

核心觀念

遺傳性球狀紅血球增多症（hereditary spherocytosis, HS）是紅血球細胞膜骨架蛋白異常所致的遺傳性溶血性貧血，常見異常包括 spectrin、ankyrin、band 3、protein 4.2 等。紅血球因膜面積逐漸流失，失去正常雙凹圓盤形而形成球狀細胞，並在脾臟遭到攔截與破壞，主要屬於血管外溶血。

判斷溶血相關檢驗時，應掌握下列變化：

• 紅血球破壞增加 → 血清 lactate dehydrogenase（LDH）增加。
• 血紅素釋放並被清除 → 血清 haptoglobin 減少。
• 血紅素代謝產物增加 → 尿液 urobilinogen 增加。

解題方法

本題問「最不適當」，可將每個選項與 HS 的病理機轉及溶血檢驗結果比對。前三個選項涉及膜骨架異常或溶血後的典型實驗室變化；其中若敘述與溶血指標的方向相反，即為錯誤選項。

選項分析

(A) 通常是紅血球細胞膜之 membrane skeleton 結構蛋白質的異常所造成

正確。HS 的主要病因是紅血球膜骨架相關蛋白異常，造成細胞膜穩定性下降與膜面積流失。常見涉及的蛋白包括 spectrin、ankyrin、band 3 及 protein 4.2。膜面積相對於細胞內容物減少後，紅血球形成球狀，變形能力下降，容易在脾臟被破壞。

(B) 血清中的 lactate dehydrogenase 減少

核心觀念

本題考查陣發性夜間血紅素尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）的病理機轉與實驗室表現。

PNH 多因造血幹細胞的 PIGA 基因突變，造成 glycosylphosphatidylinositol（GPI）anchor 合成異常，使依賴 GPI anchor 固定於細胞膜上的補體調節蛋白缺失，主要包括：

• CD55（decay-accelerating factor, DAF）下降：無法有效加速 C3 convertase 分解。
• CD59（membrane inhibitor of reactive lysis, MIRL）下降：無法抑制 membrane attack complex（MAC）形成。
• 紅血球受到補體攻擊而發生血管內溶血。
• 血清 lactate dehydrogenase（LDH）上升，並可伴隨血紅素血症、血紅素尿及 haptoglobin 下降。

解題方法

判斷 PNH 選項時，應依序掌握：

因此，凡是將 CD55 或 CD59 說成「增加」的敘述，即與 PNH 的核心病理機轉相反。

選項分析

(A) 紅血球細胞膜上的 MIRL（CD59）含量增加

錯誤，為最不適當的敘述。

PNH 因 GPI anchor 異常，使 CD59 無法正常固定於紅血球細胞膜，故 CD59 表現量應為下降或缺失，不是增加。

核心觀念

骨髓中 myeloid：erythroid（M:E）比例，是指：

一般成人骨髓的 M:E ratio 約為 $2:1$ 至 $4:1$，常以 $3:1$ 作為代表值。

Hereditary spherocytosis（遺傳性球形紅血球症）會因紅血球膜蛋白異常，使紅血球在脾臟遭到過度破壞，形成慢性外周溶血性貧血。為補償紅血球壽命縮短與破壞增加，骨髓會出現紅系細胞增生，因此分母 erythroid 增加，M:E ratio 會下降。

解題方法

本題先判斷疾病造成的骨髓反應：

正常比例約為 $3:1$。當 erythroid 細胞明顯增生時，比例可由正常的 $3:1$ 降至 $1:2$，代表紅系細胞數已超過粒系細胞數，符合溶血性貧血的代償性骨髓變化。

選項分析

核心觀念

本題考的是胚胎期、胎兒期與出生後的血色素蛋白（hemoglobin）表現切換。

血色素由四條 globin chain 組成，不同發育階段會表現不同鏈：

• 胚胎期：以 $\zeta$ 鏈及 $\epsilon$ 鏈為主。
• 胎兒期：逐漸由 $\alpha$ 鏈取代 $\zeta$ 鏈，並由 $\gamma$ 鏈取代 $\epsilon$ 鏈，主要形成胎兒血色素 HbF。
• 出生後：$\gamma$ 鏈逐漸減少，$\beta$ 鏈逐漸增加，HbF 轉為以成人血色素 HbA 為主。

主要血色素結構如下：

因此，出生後的主要血色素切換是 $\gamma$ 鏈逐漸切換成 $\beta$ 鏈。

解題方法

題幹給出的時間點是「出生後 3～6 個月」，應直接對應出生後的 globin chain switching。

出生後，胎兒血色素 HbF 的 $\gamma$ 鏈表現逐漸下降，成人血色素 HbA 的 $\beta$ 鏈表現逐漸上升。此過程使 HbF 比例持續降低，HbA 成為主要血色素。

可用下列順序記憶：

發生於胚胎早期；

發生於胚胎期至胎兒期的轉換；

發生於出生前後，並在出生後數個月逐漸完成。

所以出生後 3～6 個月所對應的切換為 $\gamma$ 鏈轉為 $\beta$ 鏈。

選項分析

(A) $\zeta$ 切換成 $\alpha$：錯誤

核心觀念

本題考查「端粒生物學疾病」與淋巴球端粒長度檢測的診斷價值。

端粒是位於染色體末端的重複 DNA 序列，主要功能是保護染色體末端，避免染色體被誤認為 DNA 斷裂。正常細胞每經一次分裂，端粒會逐漸縮短；若端粒維持機制異常，會造成骨髓衰竭、黏膜及皮膚異常、肺纖維化等表現。

**Dyskeratosis congenita（先天性角化不良症，DC）**屬於端粒生物學疾病（telomere biology disorder），其核心病理為端粒過短。因此，測量周邊血液不同白血球族群，尤其是淋巴球的端粒長度，可作為診斷與評估的重要工具。臨床上常以 flow-FISH 等方法分析各類白血球的端粒長度，並與年齡相當的正常族群比較。

解題方法

解題切入點是先辨認各疾病的主要診斷標誌：

1. 若疾病本身與端粒維持異常有關，端粒長度檢測具有直接診斷意義。
2. 若疾病主要是先天性免疫缺陷、骨髓衰竭或紅血球膜蛋白缺陷，則應選擇其特異性的細胞形態、流式細胞儀或基因檢測。
3. 題目明確指出「淋巴球端粒長度」，最直接對應的是端粒過短的 DC。

因此答案為 dyskeratosis congenita。

選項分析

(A) Shwachman-Diamond syndrome

Shwachman-Diamond syndrome 是一種先天性骨髓衰竭症候群，常見表現包括：

• 外分泌胰臟功能不全，造成吸收不良；
• 中性球減少及反覆感染；
• 骨髓造血異常；
• 骨骼發育異常；
• 具有演變為骨髓增生異常症候群或急性骨髓性白血病的風險。

其診斷重點在胰臟功能、血球計數、骨髓檢查及相關基因異常，並非以淋巴球端粒長度作為主要診斷工具，故錯誤。

(B) Chediak-Higashi syndrome

核心觀念

本題考查 vitamin B12 的吸收、血中運輸蛋白及其與骨髓、骨髓增生性腫瘤的關係。

Vitamin B12 在胃內先與 R protein 分離，進入小腸後與 intrinsic factor（IF）結合，於迴腸末端經受體吸收。進入腸上皮細胞後，B12 會與 transcobalamin II（TCII）結合，形成 holo-transcobalamin II，經門脈運送至肝臟及周邊組織，包括骨髓。

血漿中的 B12 主要與下列蛋白結合：

• Transcobalamin II：負責將 B12 運送至細胞，對造血組織的供應特別重要。
• Haptocorrin，又稱 transcobalamin I 或 III：主要運送至肝臟及其他清除部位，較不負責將 B12 送入骨髓細胞。

解題方法

判斷各選項是否符合 B12 的「吸收路徑」與「運輸蛋白功能」：

因此，凡是宣稱 B12 不會與 TCII 結合的敘述，即與 B12 的主要組織運輸機制相反，為最不適當的選項。

選項分析

(A) intrinsic factor 結合的 vitamin B12 在 ileum 進入肝門靜脈

此敘述可視為正確。

Vitamin B12 與 IF 結合後，於迴腸末端由 cubilin 等受體所媒介的胞吞作用吸收。進入腸上皮細胞後，IF 被分解，B12 再與 TCII 結合，經腸上皮細胞基底側進入門脈循環，運送至肝臟及全身組織。

嚴格而言，進入門脈的 B12 已主要是與 TCII 結合的形式，而非仍與 IF 結合的完整複合物；

核心觀念

本題考的是紅血球體積分布圖（RBC histogram）的判讀，以及治療期間「新、舊紅血球並存」造成的雙峰現象。

一般紅血球體積約為 $80\sim100\ \text{fL}$：

• 小於 $80\ \text{fL}$：小球性紅血球
• 約 $80\sim100\ \text{fL}$：正常球性紅血球
• 大於約 $100\ \text{fL}$：大球性紅血球

圖中可見兩個明顯波峰：

1. 左側位於 $80\ \text{fL}$ 以下，代表小球性紅血球。
2. 右側約在正常體積範圍，代表新生成的正常大小紅血球。

這種「小球性紅血球與正常球性紅血球並存」的雙峰分布，最符合缺鐵性貧血接受鐵劑治療後的情形。

解題方法

缺鐵性貧血未治療時，因血紅素合成不足，骨髓產生的小球性、低色素性紅血球，紅血球體積主要偏向 $80\ \text{fL}$ 以下。

接受口服鐵劑後，造血原料逐漸改善，骨髓開始產生接近正常體積的新紅血球。但原本循環中的小球性紅血球仍尚未完全被清除，因此血液中同時存在：

• 治療前形成的小球性紅血球
• 治療後形成的正常球性紅血球

因此形成雙峰型 RBC histogram，圖形可視為兩個不同紅血球族群的混合分布。

選項分析

(A) 缺鐵性貧血病人接受口服鐵劑治療

正確。缺鐵性貧血原有小球性紅血球；鐵劑治療後，新生成的紅血球體積逐漸恢復正常。新、舊紅血球並存，會形成小球性與正常球性紅血球的雙峰分布，與圖形相符。

核心觀念

本題考查周邊血液抹片中白血球的形態辨識。箭頭所指細胞具有：

• 細胞體積略大於紅血球
• 細胞核呈圓形，染色深、染色質較濃密
• 細胞質極少，呈淡藍色，幾乎被細胞核占據
• 核形規則，沒有明顯分葉或腎形凹陷

這是 small lymphocyte（小淋巴球） 的典型形態。

解題方法

判讀周邊血液抹片時，先以細胞大小及細胞核、細胞質比例進行分類：

1. 箭頭細胞的細胞核為圓形且深染。
2. 細胞質相當少，呈現「大部分是細胞核、周圍僅有薄層細胞質」的外觀。
3. 沒有單核球常見的腎形或馬蹄形核，也沒有漿細胞的偏心核及核旁淡染區。
4. 細胞整體大小與小淋巴球相符。

因此判定為 small lymphocyte。

選項分析

• (A) nucleated RBC：錯誤 有核紅血球通常具有較為嗜鹼性或多染性的細胞質，細胞核多呈圓形且較緻密；其細胞質通常比箭頭所指細胞明顯。

核心觀念

本題考察周邊血液抹片中紅血球形態異常的辨識：

• Stomatocytosis（口形紅血球增多症）：紅血球中央淡染區呈狹長裂隙或「嘴巴」形。
• Poikilocytosis（異形紅血球症）：紅血球形狀呈現明顯不一致或多種異常形態。
• Elliptocytosis（橢圓形紅血球增多症）：紅血球主要呈橢圓形、卵圓形或雪茄狀。
• Anisocytosis（紅血球大小不均）：紅血球大小差異明顯，重點在「大小」而非形狀。

解題方法

觀察圖中紅血球的中央淡染區，可見多數紅血球中央呈狹長、裂隙狀淡染，外觀如嘴巴，而非一般圓形中央淡染區。此為典型的 stomatocyte 形態。

因此，題目描述的是紅血球中央淡染區形狀異常，並非單純大小不均或普遍形狀多變。

選項分析

• (A) stomatocytosis：正確。 圖中紅血球中央淡染區呈狹長裂隙狀，符合口形紅血球（stomatocyte）的特徵。

核心觀念

本題考查「血管外溶血（extravascular hemolysis）」的典型臨床與實驗室特徵。

血管外溶血主要發生於脾臟、肝臟及骨髓等網狀內皮系統，由巨噬細胞吞噬並分解老化或異常紅血球。常見結果包括：

• 紅血球破壞增加，骨髓代償性製造增加，造成網狀紅血球數上升。
• 血紅素分解增加，間接膽紅素上升，可能出現黃疸。
• 脾臟負責大量清除紅血球，因此可能出現脾腫大。
• haptoglobin 主要與血管內釋出的游離血紅素結合；血管外溶血通常不會造成 haptoglobin 上升，典型情況反而可能正常或下降。

解題方法

判斷血管外溶血的重點，是先確認紅血球破壞位置：

• 血管外：紅血球被脾臟或肝臟巨噬細胞吞噬。
• 血管內：紅血球直接在血管內破裂，游離血紅素進入血漿。

血管外溶血的典型變化如下：

因此，題目問「不是血管外溶血的特徵」，應選出與上述典型表現不符者。

選項分析

(A) haptoglobin 上升

核心觀念

再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）是骨髓造血幹細胞或造血微環境受損，造成：

• 周邊血液三系減少：紅血球、白血球及血小板減少
• 骨髓呈低細胞性（hypocellular marrow）
• 骨髓中被脂肪組織取代
• 通常沒有明顯異常細胞浸潤或骨髓纖維化

後天再生不良性貧血（acquired aplastic anemia）的常見原因包括：

• 化學物質：benzene
• 藥物：chloramphenicol
• 病毒感染：hepatitis virus，尤其是肝炎相關再生不良性貧血
• 自體免疫性造血幹細胞破壞
• 放射線及其他毒性暴露

本題要找的是「與後天再生不良性貧血最無關」的選項，因此關鍵在於辨認各選項是否屬於後天性骨髓衰竭的病因。

解題方法

逐一判斷各選項與再生不良性貧血的關係：

1. 是否為先天性或遺傳性骨髓衰竭疾病？
2. 是否為已知的化學物質、藥物或病毒誘發因素？
3. 題目限定「後天」時，先天遺傳性疾病即不屬於主要答案。

Fanconi anemia 是遺傳性骨髓衰竭症候群，屬於先天性再生不良性貧血；其餘三項均可造成後天性再生不良性貧血。因此答案為 Fanconi anemia。

選項分析

(A) Fanconi anemia

Fanconi anemia（范可尼貧血）是常染色體隱性遺傳的先天性骨髓衰竭症候群，與 DNA 修復缺陷有關。患者可出現：

• 進行性骨髓衰竭及全血球減少
• 皮膚色素異常
• 身材矮小
• 拇指或橈骨發育異常
• 腎臟、生殖系統及其他先天性異常
• 惡性腫瘤發生率增加

雖然 Fanconi anemia 也會出現再生不良性貧血的骨髓與血液表現，但其本質是先天性、遺傳性疾病，不是後天暴露或感染所造成。因此與「後天再生不良性貧血」最無關。此項為正確答案。

(B) benzene

核心觀念

本題考周邊血液抹片中異常紅血球的形態辨識。箭號所指紅血球呈現「水泡樣」外觀：細胞內有淡染、近透明的空泡區，血紅素集中偏向一側，屬於 blister cell。

解題方法

判讀異常紅血球時，依序觀察：

1. 細胞是否仍具完整紅血球輪廓。
2. 是否有不規則棘狀突起。
3. 是否呈鐮刀或新月形。
4. 是否為破裂、碎片狀。
5. 細胞內是否有空泡樣區域及偏側血紅素分布。

圖中箭號所指細胞仍保有大致完整的紅血球外形，但內部可見明顯淡染、空泡樣區域，血紅素集中於一側，符合 blister cell 的形態。

選項分析

• (A) acanthocyte：錯誤。Acanthocyte 為棘形紅血球，具有數量不一、長短不規則且分布不均的棘狀突起；圖中箭號細胞沒有此特徵。

核心觀念

本題考查急性白血病的細胞形態、免疫表現及染色體異常之整合判讀，關鍵診斷線索為：

• 骨髓細胞質具有大量顆粒。
• Auer rods 成束排列，形成典型的「柴捆細胞」（faggot cells）。
• 細胞表現髓系標記 CD13、CD33 及 myeloperoxidase（MPO）。
• 染色體出現 $t(15;17)(q24;q21)$，造成 PML::RARA 融合基因。
• 臨床診斷為急性前骨髓性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL），屬於急性骨髓性白血病的一種特殊亞型。

$t(15;17)$ 是 APL 最具代表性的遺傳異常，通常涉及第 15 號染色體的 PML 基因與第 17 號染色體的 RARA 基因融合。

解題方法

判讀急性白血病時，可依序採取以下三個切入點：

1. 先判斷細胞來源

CD13、CD33 為髓系細胞常見表面抗原，MPO 陽性更支持髓系分化；CD3、CD10、CD19 陰性，排除 T 細胞及 B 細胞淋巴母細胞白血病。

2. 再判斷細胞成熟階段與形態

周邊血液中以 promyelocyte 及 blasts 為主，骨髓細胞質含有大量顆粒，且 Auer rods 成束排列。這種形態是異常前骨髓球的典型表現，稱為柴捆細胞。

3. 最後以染色體異常確認亞型

$t(15;17)(q24;q21)$ 形成 PML::RARA 融合，會造成髓系細胞停滯於前骨髓球階段，為 APL 的標誌性染色體異常。

因此，本題整體證據均指向急性前骨髓性白血病。

選項分析

(A) B-acute lymphoblastic leukemia

錯誤。B-ALL 通常表現 B 細胞相關標記，如 CD19、CD10、CD79a 及 PAX5，且 TdT 多為陽性。題目中的 CD19、CD10 及 TdT 均為陰性，並且 MPO 陽性、CD13 與 CD33 陽性，明顯不符合 B-ALL。

(B) T-acute lymphoblastic leukemia

核心觀念

本題考查骨髓增生腫瘤（myeloproliferative neoplasms, MPN）與骨髓增生異常症候群（myelodysplastic syndromes, MDS）的分類。

典型的經典型、BCR::ABL1 陰性的骨髓增生腫瘤包括：

• 真性紅血球增多症（polycythemia vera, PV）
• 原發性血小板增多症（essential thrombocythemia, ET）
• 原發性骨髓纖維化（primary myelofibrosis, PMF）

這些疾病的共同特色是骨髓中一系或多系造血細胞過度增生，常伴隨 JAK2、CALR 或 MPL 等驅動基因突變。

相較之下，refractory anemia with ring sideroblasts（RARS，環形鐵芽球難治性貧血）屬於骨髓增生異常症候群，核心病理為造血細胞異常分化及無效造血，而非單純造血細胞增生。

解題方法

判斷每個選項所屬的血液腫瘤分類：

1. 先辨認是否為典型 MPN。
2. 再排除屬於 MDS、急性白血病或其他骨髓腫瘤的疾病。
3. 題目問「不屬於」，因此找出分類為 MDS 的選項即可。

選項分析

(A) polycythemia vera

正確屬於骨髓增生腫瘤。

PV 的主要特徵是紅血球系統克隆性增生，造成血紅素及血比容上升，部分患者也會有白血球及血小板增多。多數病例具有 JAK2 突變，屬於經典型 BCR::ABL1 陰性 MPN。

(B) essential thrombocythemia

正確屬於骨髓增生腫瘤。

核心觀念

本題考查骨髓增生性腫瘤（myeloproliferative neoplasms, MPN）與驅動基因突變的對應關係。

JAK2 是多種 BCR::ABL1 陰性經典型 MPN 的重要驅動基因，常見形式為 JAK2 V617F，部分真性紅血球增多症患者則為 JAK2 exon 12 突變。常見對應如下：

• 真性紅血球增多症（PV）：JAK2 突變率接近 100%
• 實質性血小板增多症（ET）：約半數至六成具有 JAK2 V617F
• 原發性骨髓纖維化症（PMF）：約半數至六成具有 JAK2 V617F
• 慢性骨髓性白血病（CML）：主要由 BCR::ABL1 融合基因 驅動，不以 JAK2 突變為特徵

因此，判斷重點是找出主要驅動基因不是 JAK2 的選項。

解題方法

先將選項分成兩類：

1. BCR::ABL1 陰性的經典型 MPN：PV、ET、PMF 這三者常見 JAK2、CALR、MPL 等驅動基因突變，其中 JAK2 最具代表性。

2. BCR::ABL1 陽性的 CML： 其典型分子異常為費城染色體及 BCR::ABL1 融合基因，與 JAK2 突變不同。

因此，最不會出現 JAK2 突變的是 CML。

選項分析

(A) 真性紅血球增多症（polycythemia vera）—錯誤

PV 與 JAK2 突變高度相關，絕大多數患者可檢出 JAK2 V617F；少數 JAK2 V617F 陰性患者可見 JAK2 exon 12 突變。

JAK2 活化會使造血細胞對促紅血球生成素（erythropoietin, EPO）的依賴降低，造成紅血球量增加。因此 PV 是最典型與 JAK2 突變相關的 MPN 之一。

核心觀念

慢性肉芽腫病（chronic granulomatous disease, CGD）是吞噬細胞先天性免疫缺陷，主要病因為 NADPH oxidase 缺陷，使嗜中性球與巨噬細胞無法正常產生呼吸爆發（respiratory burst）。

正常吞噬細胞吞噬病原體後，NADPH oxidase 將氧氣還原為超氧化物：

超氧化物進一步形成過氧化氫及其他活性氧，用於殺死吞噬入細胞內的微生物。CGD 因此具有：

• 產生超氧化物的能力下降
• 呼吸爆發功能異常
• NBT 試驗呈陰性
• 易反覆感染，尤其是過氧化氫酶陽性菌與真菌
• 慢性發炎持續，形成肉芽腫

解題方法

本題關鍵在於辨認 CGD 的核心缺陷：NADPH oxidase 失效，導致超氧化物產生不足，而非過量。

逐項判斷：

1. CGD 的遺傳型態是否符合已知遺傳方式。
2. 是否符合慢性發炎與肉芽腫形成機制。
3. 是否符合 NBT 試驗結果。
4. 是否符合超氧化物的產生量。

與「超氧化物產生不足」相反的敘述，即為錯誤選項。

選項分析

(A) 可能是 X 染色體或體染色體的基因突變

正確。

CGD 最常見為 X 染色體隱性遺傳，通常與 $CYBB$ 基因突變有關，影響 NADPH oxidase 的 gp91-phox 次單位。女性帶因者可因 X 染色體不活化而出現程度不一的吞噬細胞功能異常。

此外，CGD 也可由其他 NADPH oxidase 相關基因突變造成，採 體染色體隱性遺傳。因此，CGD 不僅限於 X 染色體遺傳。

(B) 無法中止發炎反應導致肉芽腫形成

核心觀念

本題考查單核球與巨噬細胞的來源、形態，以及單核球生成的造血調控因子。

• 單核球（monocyte）：血液中體積最大的白血球之一，屬於單核吞噬細胞系統（mononuclear phagocyte system）。
• 巨噬細胞（macrophage）：單核球離開周邊血液、進入組織後，可分化形成巨噬細胞，負責吞噬病原體、細胞碎片及老化細胞，並參與抗原呈現與發炎反應。
• M-CSF（macrophage colony-stimulating factor）與 GM-CSF（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor）皆可促進單核球—巨噬細胞系統的生成與分化。
• 組織巨噬細胞通常具有相當長的存活時間，並可在組織中維持及自我更新，不是固定在一星期內即凋亡。

解題方法

判斷本題的關鍵在於比較各選項是否符合單核球與巨噬細胞的基本生理特性。前三個選項涉及細胞來源、存活時間與大小；第四個選項涉及造血生長因子。

其中最具辨識度的是選項 (B)：組織巨噬細胞的壽命通常遠超過一星期，許多組織中的巨噬細胞可存活數月、數年，部分常駐巨噬細胞甚至主要依靠局部自我增殖維持。因此「經常在一星期內進行細胞凋亡而更新」明顯不適當。

選項分析

(A) monocyte 在周邊血循環後進入組織後，成為巨噬細胞

正確。單核球由骨髓生成後進入周邊血液，循環一段時間後可穿越血管內皮進入組織，並在組織微環境及細胞激素作用下分化為巨噬細胞。

核心觀念

本題考查各類異常細胞與血液腫瘤的對應關係。

多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是由單株性漿細胞（clonal plasma cells）增生所造成的血液腫瘤，主要侵犯骨髓，並可產生單株免疫球蛋白（M protein）。其典型相關表現包括：

• 骨髓中單株漿細胞增加
• 血清或尿液出現單株免疫球蛋白
• 骨骼病變與骨痛
• 高血鈣（hypercalcemia）
• 腎功能損害（renal insufficiency）
• 貧血（anemia）

當周邊血液出現顯著漿細胞增多，代表漿細胞性腫瘤細胞已進入循環，最符合多發性骨髓瘤相關的漿細胞增生。

解題方法

先辨認題幹中的關鍵字「多發性骨髓瘤」，再對應其腫瘤細胞來源。

漿細胞是由 B 淋巴球分化而來、專門製造抗體的終末分化細胞。多發性骨髓瘤的腫瘤細胞即為單株性漿細胞，因此周邊血液中異常增加的細胞若為漿細胞，與本病的病理本質最直接相關。

診斷上，多發性骨髓瘤並非僅憑周邊血液出現漿細胞即可確診，仍須結合骨髓檢查、單株蛋白及器官損害等證據。命題重點在於「哪一種細胞最能代表多發性骨髓瘤」，答案為漿細胞。

選項分析

(A) 漿細胞：正確

核心觀念

本題考查「周邊血液淋巴球增多（lymphocytosis）」的判定方式、常見病因，以及兒童與成人在感染時的血液學差異。

淋巴球增多可分為：

1. 絕對性淋巴球增多：周邊血液淋巴球絕對數目增加。 $\text{絕對淋巴球數}=\text{總白血球數}\times\text{淋巴球百分比}$

2. 相對性淋巴球增多：淋巴球百分比上升，但淋巴球絕對數目不一定增加，常見於嗜中性球減少時。

一般成人常以淋巴球絕對數超過約 $4,000/\mu L$ 作為淋巴球增多的參考；兒童的正常淋巴球比例及參考區間會隨年齡變化，不能直接套用成人標準。

解題方法

逐一判斷各選項是否符合淋巴球增多的基本定義及典型臨床情境：

• 「淋巴球增多」不等於總白血球一定增加。
• 「shift to the left」主要用於嗜中性球成熟度改變。
• 急性感染造成的反應性淋巴球增多，在兒童較常見。
• 病毒感染引起的反應性淋巴球增多，以急性期較典型。

因此應選擇符合兒童急性感染特徵的敘述。

選項分析

(A) 其周邊血液總白血球數目增加

錯誤。淋巴球增多只表示淋巴球的比例或絕對數增加，總白血球數不一定上升。

例如：

• 總白血球正常，但淋巴球比例增加，屬相對性淋巴球增多。
• 嗜中性球減少時，即使淋巴球數目未明顯增加，淋巴球百分比也可能相對升高。
• 某些感染患者可同時出現白血球正常甚至減少。

因此不能由淋巴球增多直接推論總白血球數目一定增加。

(B) 其周邊血液淋巴球形態 shift to the left

核心觀念

嗜中性球細胞外捕捉（neutrophil extracellular trap, NET）是嗜中性球釋放至細胞外的網狀結構，用以捕捉、侷限並殺滅病原體。其主要骨架與活性成分包括：

• 嗜中性球自身的去凝縮 DNA。
• 與 DNA 結合的組蛋白（histones）。
• 嗜中性球顆粒中的抗微生物蛋白，例如髓過氧化酶（myeloperoxidase, MPO）與嗜中性球彈性蛋白酶（neutrophil elastase, NE）。

NET 的形成通常涉及染色質去凝縮、核膜破裂，以及 DNA 與組蛋白、顆粒酵素共同排出至細胞外。

解題方法

判斷 NET 活性成分時，先掌握兩個關鍵：

1. NET 的 DNA 來源是嗜中性球本身，而非病原菌。
2. NET 的核心網架是 DNA 與組蛋白，並可附著嗜中性球顆粒中的抗微生物蛋白。

因此，選項中同時正確指出「白血球 DNA」及「組蛋白」者，即為最適當答案。

選項分析

(A) 白血球的 DNA 及組蛋白：正確

核心觀念

嗜中性球減少（neutropenia）是指周邊血液中嗜中性球的絕對數量下降，臨床上以絕對嗜中性球數（absolute neutrophil count, ANC）判定，而不是單看嗜中性球占白血球的百分比。

ANC 的計算公式為：

一般成人常以 ANC $<1,500/\mu L$ 定義為嗜中性球減少；ANC $<500/\mu L$ 時屬嚴重嗜中性球減少，感染風險顯著增加。

解題方法

判斷本題的關鍵在於區分：

• 「數量」：反映嗜中性球的實際絕對數目。
• 「比例」：反映嗜中性球占白血球的相對百分比。
• 「周邊血液」：是嗜中性球減少的主要判定對象。
• 「骨髓」：用於評估生成情形與病因，不是嗜中性球減少的定義本身。

因此，符合標準定義的是周邊血液嗜中性球絕對數量下降。

選項分析

(A) 周邊血液嗜中性球總數下降——正確

核心觀念

本題考查多發性骨髓瘤的標靶治療，以及單株抗體藥物所辨認的細胞表面抗原。

Daratumumab 是一種人類單株抗體，主要結合多發性骨髓瘤細胞表面的 CD38。CD38 在骨髓瘤細胞及正常漿細胞上具有高度表現，因此可作為治療標的。

Daratumumab 結合 CD38 後，可透過抗體依賴性細胞媒介毒殺作用（ADCC）、補體依賴性細胞毒殺作用（CDC）及抗體依賴性細胞吞噬作用（ADCP）等機制，促使腫瘤性漿細胞被清除。

解題方法

解題關鍵是建立「藥物名稱—單株抗體—標的抗原」的對應關係：

多發性骨髓瘤是漿細胞的惡性腫瘤，而漿細胞通常具有 CD38 高度表現。Daratumumab 正是針對 CD38 的抗體藥物，因此選擇 CD38。

選項分析

(A) BCMA

BCMA（B-cell maturation antigen，B 細胞成熟抗原）主要表現於漿母細胞及漿細胞，亦是多發性骨髓瘤的重要治療標的。但典型以 BCMA 為標的的治療包括 CAR-T 細胞治療及部分雙特異性抗體，並非 daratumumab。因此錯誤。

(B) CD20

核心觀念

本題考查「骨髓芽細胞比例」與「骨髓分化異常」在急性白血病及骨髓化生不良症候群（MDS）鑑別上的意義。

MDS 的典型特徵包括：

• 老年患者。
• 周邊血液呈現貧血、白血球減少及血小板減少，即全血球減少。
• 骨髓造血細胞出現一系或多系分化異常。
• 骨髓芽細胞增加，但尚未達急性白血病的診斷門檻。

依傳統命題及 WHO 分類，若未提供特殊染色體或基因異常，急性骨髓性白血病（AML）通常要求骨髓芽細胞達 $20\%$ 以上；骨髓芽細胞介於 $10\%$ 至 $19\%$，合併明顯分化異常，則符合 MDS 增加芽細胞型的範圍。

解題方法

先判斷血球數量：

• Hb $6\ \text{g/dL}$：嚴重貧血。
• 血小板 $30\ \text{K}/\mu\text{L}$：嚴重血小板減少。
• 白血球 $1.4\ \text{K}/\mu\text{L}$：白血球減少。

三系血球皆減少，形成全血球減少。再結合：

• 患者年齡為 76 歲。
• 骨髓抹片顯示紅血球分化異常。
• 骨髓性芽細胞為 $11\%$。

關鍵判斷為：

因此，骨髓芽細胞比例未達一般 AML 的 $20\%$ 診斷門檻；但已達 MDS 增加芽細胞型的範圍，且具有明顯紅血球分化異常及全血球減少，診斷以 MDS 最符合。

周邊血液 blast 為 $9\%$，也支持芽細胞增加，但最具診斷價值的數據是骨髓性芽細胞 $11\%$ 與骨髓分化異常。

選項分析

(A) acute myeloblastic leukemia（AML）

錯誤。

AML 在沒有特殊染色體或基因異常資料時，通常須符合骨髓芽細胞至少 $20\%$。本題骨髓性芽細胞僅 $11\%$，未達標準。

核心觀念

本題考查 BCR::ABL1 融合基因的 exon 斷點與融合蛋白分子量之對應關係。BCR 基因不同 exon 與 ABL1 exon 2（a2）接合後，會形成不同大小的 BCR::ABL1 融合蛋白，常見類型如下：

其中：

• $e1a2$ 表示 BCR exon 1 與 ABL1 exon 2 接合。
• $e13a2$ 表示 BCR exon 13 與 ABL1 exon 2 接合。
• $e14a2$ 表示 BCR exon 14 與 ABL1 exon 2 接合。
• $e19a2$ 表示 BCR exon 19 與 ABL1 exon 2 接合。
• $p190$、$p210$、$p230$ 分別代表融合蛋白約為 190、210、230 kDa。

解題方法

解題時直接利用 BCR::ABL1 的三種經典蛋白大小記憶：

逐一比對選項即可。題目要求找出「組合錯誤」者，因此只要找出 exon 斷點與蛋白大小不相符的選項。

核心觀念

本題考查慢性 B 淋巴球白血病（chronic B lymphocytic leukemia，通常指 chronic lymphocytic leukemia，CLL）的標靶治療及其作用標的。

CLL 的惡性 B 細胞主要依賴下列分子或訊息傳遞路徑存活：

• CD20：B 細胞表面抗原，可作為單株抗體治療標的。
• Bruton tyrosine kinase（BTK）：B 細胞受體（B-cell receptor，BCR）訊息傳遞的重要激酶，可使用 BTK 抑制劑。
• BCL-2：抗凋亡蛋白，CLL 細胞常依賴其維持存活，可使用 BCL-2 抑制劑。
• CD30：主要見於活化淋巴球及部分特定淋巴瘤，並非 CLL 標準標靶治療的主要標的。

解題方法

先辨認題目列出的分子是否屬於 CLL 已確立的治療標的：

1. 若為 B 細胞表面抗原，可能是單株抗體治療標的。
2. 若為 BCR 訊息傳遞路徑中的關鍵蛋白，可能是小分子抑制劑標的。
3. 若為調控細胞凋亡的蛋白，可能是促進惡性 B 細胞凋亡的治療標的。
4. 排除主要用於其他淋巴瘤、而非 CLL 的標的。

因此，CD20、BTK 及 BCL-2 均符合 CLL 的標靶治療機轉；CD30 不符合。

選項分析

(A) CD30

錯誤選項，亦為本題答案。

CD30 是活化淋巴球表面抗原，常作為經典型霍奇金淋巴瘤及間變性大細胞淋巴瘤等疾病的治療標的，例如使用抗 CD30 藥物。

核心觀念

本題考察嗜中性球（neutrophil）成熟過程及各階段的形態辨識：

「未分化完全」表示細胞仍處於較早期的顆粒球前驅細胞階段，其中最符合者為 promyelocyte（早幼粒細胞）。

解題方法

應依圖中細胞的核形、核仁、染色質及細胞質顆粒判斷：

• promyelocyte：細胞較大，核圓形或卵圓形，常可見核仁；細胞質出現大量紫紅色的初級顆粒。
• myelocyte：核仁消失，細胞核偏圓形，開始出現特異性顆粒。
• metamyelocyte：細胞核呈腎形或馬蹄形凹陷。
• band neutrophil：細胞核呈帶狀、彎曲但尚未分葉。

題目所附掃描圖實際只顯示第 27～32 題，未包含第 34 題所指的圖形，因此無法依細胞形態作百分之百判定；

核心觀念

本題考查急性白血病的免疫表型判讀。骨髓 blast 細胞表面標記如下：

• CD33(+)：典型髓系細胞標記。
• CD117(+)：常見於造血前驅細胞及髓系母細胞，支持髓系分化。

因此，blast 同時表現 CD33 與 CD117，代表其主要為髓系來源，符合 acute myeloid leukemia（AML，急性骨髓性白血病）。

解題方法

先依白血病細胞的表面標記判斷其分化方向：

1. CD33 是髓系相關抗原，常見於 myeloblast。
2. CD117 表現於未成熟造血細胞，尤其常見於髓系母細胞。
3. 題目描述的是白血病病患骨髓中的 blast，且具有髓系標記 CD33、CD117。
4. 因此判定為急性髓系白血病，而不是淋巴系或慢性白血病。

選項分析

• (A) acute lymphoblastic leukemia（ALL）錯誤 ALL 屬於淋巴系白血病，常見標記包括 B 細胞系的 CD19、CD20、CD79a、TdT，或 T 細胞系的 cytoplasmic CD3、CD7。CD33、CD117 主要支持髓系分化，並非典型 ALL 表型。

• (B) chronic lymphocytic leukemia（CLL）錯誤 CLL 為成熟 B 淋巴球腫瘤，典型表現為 CD5、CD19、CD23 及弱表現的 CD20、surface immunoglobul

核心觀念

本題考查慢性淋巴性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）的免疫表型與預後評估。

CLL 是成熟 B 淋巴球腫瘤，典型免疫表型包括：

• CD19 陽性
• CD20 弱陽性
• CD5 陽性
• CD23 陽性
• 表面免疫球蛋白（sIg）弱陽性
• CD38 可呈現程度不一的表現

其中，CD38 的表現程度可作為 CLL 的預後指標。CD38 高表現通常與較差預後相關，包括疾病進展較快、治療需求較早及整體存活較差。

解題方法

先區分各選項的功能：

1. 是否為成熟 B 細胞的基本標記？
2. 是否為 CLL 的典型診斷標記？
3. 是否可反映 CLL 的疾病生物學與預後？

CLL 的預後與腫瘤細胞的分化及活化狀態有關。CD38 是細胞表面活化及分化相關分子，其高表現常與未突變型 $IGHV$、較具侵襲性的疾病表現相關，因此可用於預後分層。

臨床上常以 CD38 陽性細胞比例評估預後；部分教材以約 $30\%$ 陽性作為重要分界，但實際切點會依研究及實驗室標準而異。本題只問可作為預後指標的細胞標記，答案為 CD38。

選項分析

(A) CD10

核心觀念

本題考查慢性骨髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）由慢性期進入加速期（accelerated phase, AP）時的判定指標。

傳統 WHO 分期標準中，加速期的重要血液學特徵包括：

• 周邊血或骨髓芽細胞（blasts）達 $10\%$～$19\%$
• 周邊血嗜鹼性球（basophils）達 $20\%$ 以上
• 持續性血小板減少，且與治療無關
• 白血球持續上升，對治療反應不佳
• 脾臟進行性腫大
• 出現新的染色體異常或其他疾病進展證據

當芽細胞達 $20\%$ 以上，則屬於急變期（blast phase），而非單純加速期。

解題方法

逐一比對選項中的數值與加速期判定標準：

1. 芽細胞若為 $10\%$～$19\%$，符合加速期。
2. 嗜鹼性球若達 $20\%$ 以上，亦是加速期的重要特徵。
3. 穩定且正常範圍的血小板數，不支持疾病進展。
4. 脾臟大小正常，不符合進行性脾腫大的進展表現。

因此，符合題意的關鍵特徵為血液嗜鹼性球達 $20\%$ 以上。

選項分析

(A) blasts 5～9％ in blood or bone marrow

錯誤。加速期的芽細胞比例通常為 $10\%$～$19\%$。芽細胞 $5\%$～$9\%$ 尚未達到加速期的典型判定門檻。

核心觀念

本題考查補體系統的三條活化途徑及其共同終點：

1. Classical pathway（經典途徑）：由抗原與抗體形成免疫複合體後，活化 C1-complex。
2. Alternative pathway（替代途徑）：不需抗體參與，主要由病原體表面直接促進補體活化。
3. Lectin complement pathway（凝集素途徑）：由 mannose-binding lectin（MBL）或相關凝集素辨識病原體表面的醣類結構而啟動。

三條途徑雖然起始方式不同，但都會形成 C3 convertase，進而裂解 C3：

C3b 可進一步參與 C5 convertase 的形成，最後啟動膜攻擊複合體（membrane attack complex, MAC）。

解題方法

判斷本題的關鍵，是將「各途徑的起始機制」與「共同反應階段」分開：

• C1-complex 是 classical pathway 的起始因子。
• Alternative pathway 不以 C1-complex 為起始。
• 三條途徑皆會匯入 C3 活化階段，因此皆產生 C3 convertase。
• Classical pathway 與抗原—抗體免疫複合體有關。

因此，直接尋找把 C1-complex 錯置於 alternative pathway 的選項，即可判定答案。

選項分析

(A) alternative pathway 是由活化 C1-complex 為起始

錯誤。C1-complex，包括 C1q、C1r、C1s，是 classical pathway 的起始複合體。當抗體與抗原結合形成免疫複合體後，C1q 與抗體的 Fc 區結合，進而活化 C1r、C1s。

Alternative pathway 的活化不需 C1、抗體或抗原—抗體反應，主要透過 C3 的自發性水解，以及病原體表面缺乏適當補體調節蛋白而持續放大。

因此，(A) 將 classical pathway 的起始機制誤植為 alternative pathway，為最不適當的敘述。

(B) 補體反應的不同途徑中，皆會產生 C3 convertase

核心觀念

本題考查急性骨髓性白血病（acute myeloid leukemia, AML）中 FLT3-ITD 基因突變的分子特徵、致病機轉、發生率及治療意義。

FLT3（FMS-like tyrosine kinase 3）是造血前驅細胞表面的受體型酪胺酸激酶。FLT3-ITD 是指 FLT3 基因近膜區（juxtamembrane domain）發生 internal tandem duplication，內部串聯重複，使受體在沒有配體刺激時持續活化，促進白血病細胞增生與存活。

成人 AML 中，FLT3-ITD 約見於 20%～30% 的患者，並與較高白血球數、較高復發風險及較差預後相關。因此，FLT3 突變具有診斷分層、預後評估及標靶治療選擇的重要性。

解題方法

逐一檢核各選項是否符合 FLT3-ITD 的四個核心特徵：

1. 突變型態是否為 in-frame insertion。
2. 是否造成持續性酪胺酸激酶活化。
3. 發生率是否符合成人 AML 的流行病學資料。
4. 是否已有相對應的標靶藥物。

其中，發生率是本題最容易辨識的判斷點：FLT3-ITD 並非僅約占成人 AML 的 5%，而是約占 20%～30%。因此錯誤選項為（C）。

選項分析

（A）是 in-frame insertion mutation——正確

FLT3-ITD 是 FLT3 基因內部序列的串聯重複，通常發生於近膜區。此類插入通常維持閱讀框，屬於 in-frame insertion mutation，不會造成下游胺基酸閱讀框大幅改變。

「in-frame」表示插入的核苷酸數目通常為 3 的倍數，使後續胺基酸序列仍可正常讀取；這與會造成閱讀框改變的 frameshift mutation 不同。

（B）造成 constitutive tyrosine kinase activation——正確

正常 FLT3 需要配體 FLT3 ligand 結合後，才會促使受體二聚化並啟動酪胺酸激酶訊號。

核心觀念

本題考查慢性骨髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）慢性期的周邊血液抹片特徵。

CML 是造血幹細胞的骨髓性增生性腫瘤，典型分子異常為 BCR::ABL1 融合基因，造成骨髓中顆粒球系細胞大量增生。慢性期周邊血液常見：

• 顯著白血球增多，甚至達到 hyperleukocytosis
• 顆粒球系細胞各成熟階段同時出現，呈現左移
• 嗜鹼性球增多（basophilia）
• 嗜酸性球增多（eosinophilia）
• 血小板增多
• 不同程度的貧血

其中，嗜鹼性球增多與嗜酸性球增多，是支持 CML 診斷的重要血液學線索。

解題方法

本題採用「辨認 CML 慢性期典型抹片表現」的方法。

判斷步驟如下：

1. 先列出 CML 慢性期的主要變化：白血球顯著增多、顆粒球左移、嗜鹼性球增多、嗜酸性球增多。
2. 將每一個選項與上述典型表現比對。
3. 找出不屬於 CML 典型特徵的細胞變化。

CML 的重點是「顆粒球數量增加及成熟階段分布廣泛」，不是「嗜中性球核分葉過度」。因此最不可能看到的是 hypersegmented neutrophil。

選項分析

(A) hyperleukocytosis

正確。CML 慢性期常有顯著白血球增多，白血球數可非常高，形成 hyperleukocytosis。

周邊血液抹片可見：

• myeloblast
• promyelocyte
• myelocyte
• metamyelocyte
• band neutrophil
• segmented neutrophil

也就是顆粒球系各成熟階段皆可出現，並以較成熟的細胞為主。這種「全階段性顆粒球增生」是 CML 的典型表現。

(B) hypersegmented neutrophil

錯誤，為本題答案。

核心觀念

本題考查 leukemoid reaction（類白血病反應）與 chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髓性白血病）的鑑別。

兩者都可能出現顯著的白血球增多及骨髓性細胞左移，因此單看白血球數量或左移程度不具決定性。經典鑑別重點如下：

• Leukemoid reaction：屬於感染、發炎、組織壞死等刺激所引起的反應性白血球增多，嗜中性球常有毒性顆粒、空泡及 Döhle bodies，且 LAP score 通常升高。
• CML：屬於骨髓造血幹細胞的骨髓增生性腫瘤，常見各階段顆粒球增加、嗜鹼性球增多，且 LAP score 通常降低。其根本分子標誌為 BCR::ABL1 融合基因，源自 Philadelphia chromosome。

解題方法

比較兩種疾病的共同表現與特異性差異：

1. 兩者皆可能有 leukocytosis。
2. 兩者皆可能有 granulocytic left shift。
3. 嗜中性球毒性顆粒較支持反應性變化，但不是最可靠的單一鑑別檢驗。
4. LAP score 在兩者間具有經典且方向相反的變化：

• Leukemoid reaction：LAP score 高
• CML：LAP score 低

因此，最適合用來鑑別兩者的檢驗是 leukocyte alkaline phosphatase（LAP）score。

選項分析

(A) leukocytosis 程度

錯誤。Leukemoid reaction 與 CML 都可能出現顯著白血球增多，白血球數值可以重疊。雖然 CML 常有明顯 leukocytosis，但僅依白血球增多程度無法確實鑑別。

(B) shift to the left 程度

核心觀念

本題考查骨髓增生腫瘤（myeloproliferative neoplasm, MPN）合併極度血小板增多時，出血與血小板數量之間的矛盾現象。

當血小板數值極高，特別是超過 $1,000\times10^9$/L，最重要的出血機制是「後天性類血友病症候群」（acquired von Willebrand syndrome, AVWS）：

• 大量血小板吸附血管性血友病因子（von Willebrand factor, VWF）。
• 高分子量 VWF 多聚體（high-molecular-weight VWF multimers）被優先清除或消耗。
• VWF 黏附血小板及攜帶第八因子的功能下降。
• 初級止血受損，因此即使血小板數目很多，患者仍可能出現黏膜、皮膚或手術後出血。

因此，本題的關鍵不是單純判斷「血小板多不多」，而是判斷極度血小板增多時是否造成 VWF 功能性缺陷。

解題方法

先抓住題幹的兩個訊息：

1. 患者是骨髓增生腫瘤患者，表示血小板增多常具有骨髓增生及克隆性疾病背景。
2. 血小板數值 $>1,600\times10^9$/L，已屬極度血小板增多，具有發生 AVWS 的高度風險。

正常止血中，VWF 主要負責：

• 在受損血管處黏附血小板。
• 促進血小板與受損內皮下組織結合。
• 攜帶並穩定凝血因子 VIII。

極度血小板增多時，大量血小板會吸附循環中的 VWF，尤其造成高分子量 VWF 多聚體減少。高分子量多聚體是最具止血作用的 VWF 型態，因此 VWF 活性降低後，血小板黏附功能受損，產生出血症狀。

此機制可概括為：

故正確答案為大量血小板結合並消耗 VWF，對應選項（C）。

選項分析

（A）因造血幹細胞異常而產生功能異常之血小板

核心觀念

本題考的是 warfarin 的藥效監測及其影響因素。Warfarin 主要以凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR）評估抗凝血效果：

Warfarin 抑制維生素 K 循環，使凝血因子 II、VII、IX、X 的活化受阻，因此 INR 反映的是凝血因子生成與半衰期變化後的整體抗凝血效果，而非服藥後血中 warfarin 濃度的即時變化。

臨床上重要的影響因素包括：

1. 維生素 K 攝取量。
2. VKORC1 基因多型性。
3. CYP2C9 代謝能力及藥物交互作用。
4. 病人服藥順從性、肝功能、疾病狀態及其他影響凝血的因素。

解題方法

先判斷各選項是否會改變 warfarin 的藥效，或造成 INR 監測值出現有臨床意義的變化。

• 會影響維生素 K 供應、warfarin 作用標的或代謝速度者，屬於影響因素。
• 僅涉及採血時間與服藥時間的短暫間隔，若沒有漏服、補服或剛調整劑量，通常不會立即改變 INR，因為 INR 取決於循環中凝血因子的生成與清除，具有延遲性。

因此，應選出不屬於一般臨床 warfarin 藥效監測主要影響因素者。

選項分析

(A) 進食含大量 vitamin K 之食物，如深綠色蔬菜

正確。Vitamin K 是凝血因子活化所需的輔酶。大量增加含維生素 K 食物的攝取，會抵銷 warfarin 的抗凝血作用，使 INR 下降；若突然減少攝取，則可能使 INR 上升。

臨床重點不是完全禁止深綠色蔬菜，而是維持攝取量穩定，避免短期內大幅變動。

(B) 監測（採血）時間點與常規服藥時間點之間隔時間差距太短

錯誤，為本題答案。Warfarin 的 INR 效應並非服藥後立即產生或立即消失。

核心觀念

本題考查常用抗血小板藥物的作用機轉與主要抑制標的。血小板活化涉及多條訊息傳遞路徑，包括：

• Aspirin：抑制 cyclooxygenase（COX），減少 thromboxane A₂（TXA₂）生成。
• Clopidogrel：抑制 ADP 受體 P2Y12。
• Abciximab：抑制血小板膜上的 GPIIb/IIIa。
• Dipyridamole：主要抑制 phosphodiesterase（PDE），並抑制 adenosine 再攝取，使血小板內 cAMP 增加。

其中，ADP 受體包括 P2Y1 與 P2Y12，但 dipyridamole 並不是 P2Y1 受體抑制劑。

解題方法

逐一比對各藥物的「藥物名稱—主要作用標的」：

1. 確認 aspirin、clopidogrel、abciximab 的典型作用機轉。
2. 特別檢查 dipyridamole，辨認其是否直接作用於 ADP 受體。
3. 找出與標準藥理機轉不符的配對。

抗血小板藥物可依作用位置快速分類：

因此，將 dipyridamole 配對為 P2Y1 抑制劑是錯誤的。

選項分析

(A) clopidogrel：ADP receptor P2Y12——正確

Clopidogrel 屬於 thienopyridine 類抗血小板藥物，經肝臟代謝成活性代謝物後，與血小板膜上的 P2Y12 受體形成不可逆抑制。

P2Y12 受體受到 ADP 活化後，會抑制 adenylate cyclase，使血小板內 cAMP 下降，促進血小板活化與聚集。Clopidogrel 阻斷此路徑，可抑制 ADP 所誘發的血小板聚集。

(B) abciximab：GPIIb/IIIa——正確

Abciximab 是 GPIIb/IIIa 受體抑制劑。GPIIb/IIIa 又稱 integrin $\alpha_{\mathrm{IIb}}\beta_3$，是血小板聚集的共同

核心觀念

Wiskott-Aldrich syndrome（WAS，Wiskott-Aldrich 症候群）是由 WAS 基因突變所造成的 X 染色體隱性遺傳疾病，典型臨床表現包括：

• 血小板減少（thrombocytopenia）
• 小型血小板（small platelets）
• 濕疹（eczema）
• 反覆感染及免疫功能異常

WAS 基因位於 X 染色體，其產物為 WAS protein（WASP），主要參與肌動蛋白細胞骨架與細胞訊息傳遞，並非血小板的穿膜醣蛋白。

解題方法

本題可由三個關鍵點快速判斷：

1. 遺傳方式：WAS 是 X-linked recessive disease。
2. 血液學特徵：血小板數目減少，且血小板體積偏小。
3. WAS protein 的性質：屬於細胞內蛋白，不是穿膜醣蛋白。

因此，符合上述特徵的選項為（A）。

選項分析

(A) 是一種性聯遺傳疾病——正確

Wiskott-Aldrich syndrome 是 X 染色體隱性遺傳疾病。男性僅有一條 X 染色體，因此只要該 X 染色體上的 WAS 基因發生致病突變，即可表現疾病；女性通常需兩條 X 染色體皆帶有突變才會發病，臨床上較少見。

(B) 血小板數目異常增加——錯誤

WAS 的典型血液學表現是 血小板減少，而非血小板增多。血小板減少可造成紫斑、瘀青、鼻出血及其他出血傾向。

核心觀念

本題考查 Factor VIII 與 von Willebrand factor（VWF）的來源、功能及相關疾病機轉。

• Factor VIII（凝血因子 VIII）：屬於內在凝血途徑的重要輔因子，本身不是蛋白水解酵素。Factor VIIIa 與 Factor IXa、磷脂表面及鈣離子形成 intrinsic tenase complex，促進 Factor X 活化。
• VWF：主要由血管內皮細胞及巨核細胞製造，具有兩項重要功能：

1. 介導血小板與受損血管壁的黏附。
2. 在血漿中攜帶並穩定 Factor VIII，延長其半衰期。

• Factor VIII 與 VWF 主要以非共價作用結合。Factor VIII 與 VWF 分離後，Factor VIII 仍可在活化狀態下擔任 Factor IXa 的輔因子。

解題方法

先分辨兩者的角色：

1. VWF 是 Factor VIII 的攜帶與穩定蛋白。
2. 真正參與 intrinsic tenase complex、作為 Factor IXa 輔因子的是 Factor VIIIa。
3. ADAMTS13 的主要受質是超大型 VWF multimer，不是 Factor VIII。
4. Type 2B VWD 的核心異常在於 VWF 與血小板 GPIb 的結合增強。

因此，符合正確生理功能的敘述為 (B)。

選項分析

(A) 錯誤

「二者都是肝細胞製造的血漿蛋白質」錯誤。

• Factor VIII 主要由肝臟的肝竇內皮細胞製造，並非典型由肝細胞製造。
• VWF 主要由血管內皮細胞及巨核細胞合成，儲存於內皮細胞的 Weibel-Palade bodies 及血小板 α 顆粒。
• VWF 確實具有攜帶及穩定 Factor VIII 的功能，但前半段來源描述錯誤，使整個選項不正確。

(B) 正確

Factor VIII 與 VWF 分離後，Factor VIII 可經活化形成 Factor VIIIa，作為 Factor IXa 的輔因子。

在磷脂表面及鈣離子存在下，Factor VIIIa、Factor IXa、Factor X 可形成 intrinsic tenase complex：

核心觀念

本題考查 Clauss fibrinogen assay 的反應原理。

Clauss 法是測定血漿中 fibrinogen（纖維蛋白原）功能濃度的凝固法，反應中加入：

• 高濃度 thrombin
• 稀釋受測血漿
• 適當反應條件

在 thrombin 濃度足夠高且受測血漿高度稀釋時，凝固時間主要取決於血漿中 fibrinogen 的含量。其關係為：

亦即 fibrinogen 濃度越高，形成 fibrin clot 所需時間越短；凝固時間越長，代表 fibrinogen 功能濃度越低。

解題方法

Clauss 法的核心步驟是直接利用大量 thrombin 將 fibrinogen 轉變成 fibrin：

因此，題目問「主要使用何者來檢驗 fibrinogen」，應直接辨認 Clauss assay 所加入的關鍵試劑為 高濃度 thrombin。

正確選項為 (C) thrombin。

選項分析

(A) prothrombinase

錯誤。

Prothrombinase complex 主要由 factor Xa、factor Va、磷脂及鈣離子組成，其功能是將 prothrombin（factor II）轉換成 thrombin（factor IIa）：

核心觀念

本題考的是凝血反應中，凝血因子在帶負電荷的磷脂表面上形成之膜上複合物。血小板活化後提供磷脂表面，並藉由 $Ca^{2+}$ 將具有 $\gamma$-羧基麩胺酸（Gla）區域的凝血因子定位於膜上，使凝血反應大幅加速。

重要複合物包括：

• Prothrombinase complex（凝血酶原酶複合物）：factor Xa、factor Va、磷脂、$Ca^{2+}$
• Intrinsic tenase complex（內在性凝血酶生成酶複合物）：factor IXa、factor VIIIa、磷脂、$Ca^{2+}$
• Activated protein C complex：activated protein C（APC）與 protein S，在磷脂表面共同失活 factor Va 與 factor VIIIa

factor XIIIa 與 factor IIa 並不是典型的磷脂依賴性膜上複合物。

解題方法

逐一判斷各組合是否為「在磷脂表面形成的功能性複合物」：

1. 若兩者組合屬於凝血酶生成複合物，通常與磷脂及 $Ca^{2+}$ 有關。
2. 若屬於抗凝血複合物，也可能在磷脂表面發揮作用。
3. 若兩者只是先後作用的凝血因子，並未形成磷脂依賴性複合物，則為不適當組合。

因此，關鍵在於辨認「複合物」與「單純的活化關係」不同。

選項分析

(A) factor Xa／factor Va

正確。Factor Xa 與 factor Va 在血小板磷脂表面形成 prothrombinase complex，催化：

完整複合物為：

因此此組合與磷脂參與的凝血複合物相符。

(B) factor XIIIa／factor IIa

錯誤，為本題答案。Factor IIa 即 thrombin，主要作用是將 factor XIII 活化為 factor XIIIa：

核心觀念

本題考查 protein C 在生理性抗凝血系統中的主要功能。

Protein C 是一種由肝臟合成、依賴維生素 K 的凝血調節蛋白。Thrombin 與血管內皮細胞上的 thrombomodulin 結合後，可活化 protein C，形成 activated protein C（APC）。APC 在 protein S、鈣離子及磷脂表面協助下，主要水解並失活：

• Factor Va
• Factor VIIIa

因此可抑制凝血酶原酶複合體與 tenase complex 的作用，降低 thrombin 生成，避免凝血反應過度擴大。

解題方法

判斷 protein C 功能時，先掌握其分類：

活化後的 APC 主要作用為：

Factor Va 與 Factor VIIIa 都是凝血反應的重要輔因子。抑制這兩者後，會分別降低：

• Factor Xa－Factor Va 所形成的 prothrombinase complex 活性
• Factor IXa－Factor VIIIa 所形成的 intrinsic tenase complex 活性

最終使 thrombin 生成減少。因此正確答案為抑制 factor Va 和 factor VIIIa。

選項分析

(A) 活化 factor X

錯誤。Protein C 並非活化 factor X 的主要因子。Factor X 可由 extrinsic pathway 的 tissue factor－Factor VIIa 複合體，或 intrinsic pathway 的 Factor IXa－Factor VIIIa 複合體活化。

核心觀念

本題考查血小板活化後，在初級止血與凝血反應中的功能，重點包括：

1. 活化血小板提供凝血因子反應所需的負電荷磷脂表面。
2. 血小板合成 thromboxane A₂（TXA₂），促進血管收縮與血小板凝集。
3. 血小板顆粒內不同物質的儲存位置及功能：

• $\alpha$-granule：含 fibrinogen、von Willebrand factor、factor V、PF4 等蛋白質。
• Dense granule：含 ADP、ATP、Ca²⁺、serotonin 等小分子物質。

解題方法

逐一核對各選項所述物質的來源與作用：

• 若物質的儲存位置及生理作用正確，選項即適當。
• 若將 $\alpha$-granule 與 dense granule 的內容物混淆，則為錯誤敘述。

本題要求找出「最不適當」者，因此鎖定顆粒分類錯誤的選項。

選項分析

(A) 活化血小板可提供凝血作用所需的 phospholipids

正確。血小板活化後，細胞膜磷脂重新分布，使帶負電荷的 phosphatidylserine 暴露於細胞表面，形成凝血反應的平台。凝血因子可在此表面與 Ca²⁺ 結合，促進 tenase complex 及 prothrombinase complex 形成，增加 thrombin 生成。

因此，活化血小板可提供凝血作用所需的磷脂表面，亦稱 platelet factor 3（PF3）活性。

(B) 產生 thromboxane A₂ 來促進血管收縮

核心觀念

本題考查 ADP 刺激血小板後，經花生四烯酸代謝途徑生成 thromboxane A₂（TXA₂）並促進血小板凝集 的生理機制。

主要流程如下：

TXA₂ 可活化鄰近血小板，促進血小板內鈣離子上升、形態改變及糖蛋白 $GPIIb/IIIa$ 活化，進一步使 fibrinogen 連接血小板而形成凝集。

解題方法

判斷各選項是否屬於「TXA₂合成路徑」中的酵素或調控因子：

1. 是否負責釋放花生四烯酸？
2. 是否參與花生四烯酸轉換為前列腺素中間產物？
3. 是否催化 TXA₂ 生成？
4. 若屬於 von Willebrand factor（vWF）代謝或止血調控機制，則不屬於此路徑。

因此，尋找不參與 TXA₂ 生成及其所引起凝集反應的選項即可。

選項分析

(A) phospholipase

核心觀念

本題考查血小板 $\alpha$-granule 的內容物，以及血小板來源蛋白與血漿中凝血、止血蛋白的區別。

血小板的 $\alpha$-granule 主要儲存：

• Platelet factor 4（PF4）
• $\beta$-thromboglobulin（$\beta$-TG）
• von Willebrand factor（vWF）
• Fibrinogen
• Factor V
• Platelet-derived growth factor（PDGF）
• Thrombospondin

其中，PF4 是血小板高度特異性的代表性顆粒蛋白，主要存在於血小板 $\alpha$-granule 中；血漿中的 PF4 濃度極低，因此符合「最主要存在於血小板，而幾乎不存在於血漿」的描述。

解題方法

判斷本題可將各選項分成兩類：

1. 血漿中本來就含量豐富的止血蛋白。
2. 主要儲存在血小板 $\alpha$-granule、血漿中含量極低的血小板特異性蛋白。

PF4 是血小板活化後由 $\alpha$-granule 釋放的蛋白，具有促進血小板聚集及中和肝素樣物質的作用。它在血小板內含量高，但正常血漿中幾乎不存在，因此選擇 PF4。

選項分析

(A) PF4：正確

PF4 全名為 platelet factor 4，是血小板 $\alpha$-granule 的重要內容物。血小板活化時，PF4 會釋放至周圍環境，並可與肝素及肝素樣分子結合，降低其抗凝血作用。

在未發生明顯血小板活化時，血漿中的 PF4 含量極低，所以最符合題幹所描述的分布特徵。

(B) von Willebrand factor：錯誤

vWF 確實存在於血小板 $\alpha$-granule，也存在於血漿中。血漿中的 vWF 主要由血管內皮細胞合成並分泌，另有部分來自巨核細胞及血小板。

核心觀念

本題考查一階段凝血檢驗法（one-stage clotting method）測定凝血因子活性時，標準參考曲線與病人檢體稀釋倍數的品質要求。

以凝血因子 VIII 活性測定為例：

1. 將已知活性的正常參考血漿作不同濃度稀釋。
2. 分別測定其凝固時間，建立「凝固時間—凝血因子活性」標準曲線。
3. 將病人檢體以至少兩種不同稀釋倍數測定。
4. 依標準曲線換算凝血因子活性，並乘回稀釋倍數。

多點標準曲線可提高定量的準確性，但不能取代病人檢體的多重稀釋測定。不同稀釋倍數所得結果應具一致性，用以確認反應是否落在可測範圍，並檢查檢體與參考血漿是否具有平行性（parallelism）。

本題以命題當年（民國 115 年）法規及檢驗標準作業要求為準。

解題方法

判斷本題的關鍵有兩層：

• 標準參考曲線使用至少 3 個濃度，屬於多點校正。
• 病人檢體仍須以至少 2 個不同稀釋倍數進行測定。

病人檢體的凝血因子活性可概念化表示為：

若只測一個稀釋倍數，即使該數值落在標準曲線範圍內，也無法確認：

核心觀念

本題考的是「第八凝血因子抑制抗體」的定量檢測，即 Bethesda assay（Bethesda 抑制試驗）。

第八凝血因子抗體屬於會抑制凝血因子活性的抗體。檢測時，將病人血漿與正常混合血漿以 $1:1$ 混合，於 $37^\circ\mathrm{C}$ 孵育 $2$ 小時，使抑制抗體與正常血漿中的第八凝血因子充分反應，再測定剩餘的第八凝血因子活性。

Bethesda unit（BU）的定義為：在 $37^\circ\mathrm{C}$ 孵育 $2$ 小時後，能使正常血漿第八凝血因子活性降低至 $50\%$ 的抑制抗體量。

解題方法

看到下列關鍵條件即可直接判斷：

• 病人血漿與正常混合血漿 $1:1$ 混合
• $37^\circ\mathrm{C}$
• 孵育 $2$ 小時
• 再測量凝血因子活性
• 目的在測定抑制抗體效價

這一整套流程就是 Bethesda assay，主要用於測定第八凝血因子抑制劑。

基本流程如下：

若病人血漿含有第八凝血因子抑制抗體，孵育後正常混合血漿中的第八凝血因子會被中和，剩餘活性下降。抗體濃度越高，剩餘第八凝血因子活性越低，所計算出的 BU 越高。

臨床上亦有 Nijmegen modification，使用緩衝化正常混合血漿及較嚴謹的對照設計，以提高低效價抑制抗體的測定準確性，但核心原理仍是相同的。

選項分析

(A) 第八凝血因子抗體（factor VIII inhibitor）

正確。

第八凝血因子抑制抗體以 Bethesda assay 測定。病人血漿與正常混合血漿以 $1:1$ 混合後，於 $37^\circ\mathrm{C}$ 孵育 $2$ 小時，再檢測殘餘第八凝血因子活性，正是本

核心觀念

本題考查凝血因子的蛋白質結構與酵素分類，重點是辨認哪些凝血因子屬於「絲胺酸蛋白酶（serine protease）」家族。

多數凝血酵素在活化後，具有絲胺酸蛋白酶功能區域，其催化中心通常包含：

此類凝血因子活化後，主要作用是切割其他凝血蛋白的特定胜肽鍵，例如 factor IX、factor X、protein C 等。

但 factor XIII 的主要功能不是蛋白水解，而是以「轉麩胺醯胺酶（transglutaminase）」活性，使纖維蛋白彼此交聯，增強血塊穩定性。因此 factor XIII 不具有絲胺酸蛋白酶功能區域。

解題方法

判斷各選項所屬的酵素類型：

• 若為凝血級聯中負責蛋白水解、切割下游凝血因子的活化酵素，通常屬於絲胺酸蛋白酶。
• 若主要負責纖維蛋白交聯，而非切割蛋白質，則不屬於絲胺酸蛋白酶。

factor XIII 在凝血級聯末端被 thrombin 活化後，會催化纖維蛋白 γ 鏈與 α 鏈之間形成共價交聯，使可溶性纖維蛋白轉變為更穩定的交聯纖維蛋白。此反應屬於轉麩胺醯胺酶反應，不是絲胺酸蛋白酶的蛋白水解反應。

選項分析

(A) factor XIII

錯誤敘述，為本題答案。

factor XIII 是纖維蛋白穩定因子，活化後成為 factor XIIIa。其 A 次單位具有轉麩胺醯胺酶功能，可使纖維蛋白分子間形成共價交聯，增加血塊的機械強度與抗溶解能力。

factor XIII 並不具有典型絲胺酸蛋白酶的 catalytic triad，也不是藉由蛋白水解作用執行主要功能。因此不具有 serine protease domain。

(B) protein C

正確敘述。

核心觀念

本題考查凝血過程中 thrombin（凝血酶）對 fibrinogen（纖維蛋白原）的作用，以及 fibrinopeptide A、B 的來源。

Fibrinogen 是可溶性的血漿蛋白，由三組多胜肽鏈組成：$A\alpha$、$B\beta$ 與 $\gamma$ 鏈。凝血酶作用於 fibrinogen 時，會切除其末端的兩種小胜肽：

• 先釋放 fibrinopeptide A（FPA）
• 再釋放 fibrinopeptide B（FPB）

失去 FPA 與 FPB 後，fibrinogen 轉變為 fibrin monomer，進一步聚合形成 fibrin 凝塊。

解題方法

判斷本題的關鍵，是先區分下列兩種反應：

1. 凝血酶切割 fibrinogen：產生 fibrinopeptide A、B
2. 纖溶酶分解 fibrin：產生 fibrin degradation products（FDPs）

FPA 與 FPB 是 fibrinogen 被 thrombin 切割時所釋放的產物，反映凝血酶活化及 fibrin formation。因此其來源為：

所以正確選項為 (A)。

選項分析

(A) 由 thrombin 作用於 fibrinogen 所產生的產物

正確。

凝血酶切除 fibrinogen 的 $A\alpha$ 鏈末端，釋放 FPA；接著切除 $B\beta$ 鏈末端，釋放 FPB。剩餘的 fibrin monomer 會彼此聚合，形成初步的 fibrin 網狀結構。

因此，FPA 與 FPB 是 thrombin 作用於 fibrinogen 的直接產物。

(B) 由 plasmin 作用於 fibrin 聚合物所產生的產物

錯誤。

核心觀念

本題考查「有明顯出血，但常規凝血檢驗正常」時的鑑別診斷。

• PT 主要反映外在凝血途徑與共同途徑。
• APTT 主要反映內在凝血途徑與共同途徑。
• 血球計數正常，表示血小板數量不足不是主要原因。
• 因此應考慮不會影響 PT、APTT 的止血缺陷，尤其是 factor XIII deficiency（第 XIII 因子缺乏）。

第 XIII 因子負責將纖維蛋白交聯，使血塊穩定。缺乏時，初步形成的血塊仍可產生，因此 PT 與 APTT 通常正常，但血塊不穩定，會出現延遲性出血、軟組織血腫或傷口癒合不良。

解題方法

本題採「先依 PT、APTT 分流，再判斷檢驗目的」的方法：

1. PT、APTT 正常，排除典型凝血因子缺乏，例如第 VIII、IX、XI 因子缺乏。
2. 血球計數正常，降低血小板減少症造成出血的可能性。
3. 病人有自發性血腫，應優先檢查不會造成 PT、APTT 延長的缺陷，例如第 XIII 因子缺乏。
4. 逐一判斷各項檢驗是否直接針對「出血且常規凝血檢驗正常」的病因。

其中，dRVVT 主要用於偵測 lupus anticoagulant，屬於磷脂依賴性凝血試驗，臨床重點是抗磷脂症候群與血栓風險，並非此情境下的優先檢查。

選項分析

(A) dilute Russell viper venom time（dRVVT）試驗：不適當

dRVVT 用於篩檢及確認 lupus anticoagulant。Russell viper venom 可直接活化第 X 因子，後續經由第 V 因子、凝血酶原及纖維蛋白原形成纖維蛋白；試驗對磷脂濃度敏感，因此可用於偵測抑制磷脂依賴性凝血反應的 lupus anticoagulant。

Lupus anticoagulant 在體外會造成凝血時間延長，但體內主要與血栓形成相關，而非自發性出血。題幹已指出 PT、APTT 正常，且臨床表現是自發性血腫，dRVVT 並不能直接解釋最重要的出血病因，因此是四個選項中最不適當者。

(B) factor XIII 檢測：適當

核心觀念

本題考查血管性血友病因子（von Willebrand factor, VWF）成熟多聚體（multimer）的結構與功能區域。

VWF 是由內皮細胞及巨核細胞合成的大型多聚醣蛋白，成熟後由多個 VWF 單體組成多聚體。其主要功能包括：

• 透過 GPIb 與血小板結合，使血小板黏附於受損血管壁。
• 透過 膠原蛋白結合區 與血管內皮下膠原蛋白結合。
• 透過 GPIIb/IIIa 與活化血小板結合，參與血小板聚集。
• 與 factor VIII 結合並保護 factor VIII，延長其半衰期。

VWF 並不具有專一的 factor IX 結合區塊。因此本題要找的是 VWF 不具有的功能區域。

解題方法

判斷各選項是否屬於 VWF 的已知功能，尤其要注意：

1. VWF 主要參與血小板黏附、血小板聚集及 factor VIII 的穩定。
2. VWF 結合的是 factor VIII，不是 factor IX。
3. GPIb、GPIIb/IIIa 及 collagen 均為 VWF 的重要結合對象。

因此，與 factor IX 相關的結合區塊不屬於正常成熟 VWF 的典型功能區域。

選項分析

(A) factor IX 結合區塊

錯誤。VWF 的凝血因子結合功能主要是與 factor VIII 結合，形成 VWF–factor VIII 複合體，保護 factor VIII 免於過早分解與清除。

Factor IX 雖然也是內在凝血途徑的重要凝血因子，但並非 VWF 的主要結合對象。因此正常成熟 VWF 不具有典型的 factor IX 結合區塊。

核心觀念

APTT（activated partial thromboplastin time，活化部分凝血活酶時間）主要評估：

• 內在凝血途徑：因子 XII、XI、IX、VIII
• 共同凝血途徑：因子 X、V、II、纖維蛋白原

常規 APTT 檢驗需在血漿中加入下列成分：

1. 接觸活化劑：如白陶土（kaolin）、矽微粒或鞣花酸，使因子 XII 活化。
2. 磷脂質（phospholipid）：取代血小板所提供的磷脂表面，因此又稱「部分凝血活酶」。
3. 氯化鈣（calcium chloride）：補回檸檬酸鈉抗凝血所螯合的鈣離子，使凝血反應重新開始。

APTT 的基本反應可表示為：

解題方法

判斷各選項是否屬於常規 APTT 試劑即可。凡是能直接參與 APTT 檢測反應、提供接觸活化、磷脂表面或鈣離子者，均屬常規試劑。

肝素的作用是增強抗凝血酶（antithrombin）的抗凝作用，主要抑制凝血酶（factor IIa）及第 Xa 因子，使 APTT 延長。肝素是被檢測或治療使用的抗凝物質，不是常規 APTT 反應中所添加的試劑。

因此，不屬於常規 APTT 檢驗試劑的是肝素。

選項分析

(A) 氯化鈣（calcium chloride）—錯誤選項

核心觀念

本題考查 von Willebrand factor（VWF）的來源、結構與生理功能，尤其是其在初級止血及血小板黏附中的作用。

VWF 的主要功能包括：

1. 在血管受損、尤其是高剪力環境下，媒介血小板黏附於受損血管壁。
2. 以載體形式結合並保護凝血因子 VIII，延長 factor VIII 的半衰期。
3. 參與血小板彼此聚集，但需注意不同血小板醣蛋白所負責的階段不同。

VWF 是由內皮細胞及巨核球合成，經二聚化及多聚化後形成不同大小的 VWF multimer；其中高分子量多聚體具有較強的血小板黏附功能。

解題方法

判斷本題可從三個重點切入：

• VWF 的來源是否僅限於巨核球。
• VWF 究竟結合 factor VIII，還是 factor V。
• VWF 與血小板表面哪一類醣蛋白結合。

其中最關鍵的是 VWF 與血小板受體的配對：

• VWF 與血小板 GPIb/IX/V 結合，主要負責血小板初始黏附。
• VWF 也可與活化血小板上的 GPIIb/IIIa 結合，協助血小板聚集。

因此，能正確描述 VWF 與兩種血小板醣蛋白受體結合的選項，即為正確答案。

選項分析

(A) 僅特異性表現於巨核球（megakaryocytes）

錯誤。

VWF 並非僅由巨核球表現，主要來源包括：

• 血管內皮細胞
• 巨核球

內皮細胞可將 VWF 儲存於 Weibel-Palade bodies；巨核球則將 VWF 裝入血小板的 α 顆粒。因此，「僅特異性表現於巨核球」錯誤。

(B) 其主要功能包括：調控血小板非特異性附著於血管壁的能力，並與 factor VIII 及 factor V 結合，以穩定其結構

錯誤。

本選項有兩個主要問題：

核心觀念

PT（prothrombin time）主要檢測外因性與共同凝血途徑；APTT（activated partial thromboplastin time）主要檢測內因性與共同凝血途徑。

• A 區塊：僅影響 APTT，代表內因性途徑，包括第 VIII、IX、XI、XII 因子。
• B 區塊：僅影響 PT，代表外因性途徑，主要為第 VII 因子。
• C 區塊：同時影響 PT 與 APTT，代表共同途徑，包括第 X、V、II 及 fibrinogen（第 I 因子）。

因此：

• 第 V 因子屬於共同途徑，位於 C 區塊。
• 第 VIII 因子屬於內因性途徑，位於 A 區塊。

解題方法

先依凝血途徑分類：

核心觀念

本題考查 Rh 血型不合造成的母體同種免疫反應。

Rh 陰性孕婦若懷有 Rh 陽性胎兒，胎兒紅血球進入母體循環時，母體免疫系統可能辨認紅血球表面的 D 抗原為外來抗原，進而產生 anti-D。此過程稱為 Rh alloimmunization（Rh 同種免疫）。

首次接觸時主要形成 anti-D IgM，之後產生具有免疫記憶的 B 細胞。再次懷有 Rh 陽性胎兒時，母體可快速產生大量可通過胎盤的 anti-D IgG，造成胎兒或新生兒溶血性疾病。

RhIg（Rh immunoglobulin，抗 D 免疫球蛋白）是預防 Rh 同種免疫的標準治療。

解題方法

判斷本題的關鍵，是找出能在「母體免疫系統啟動前」清除進入母體循環的 Rh 陽性胎兒紅血球之處置。

RhIg 含有被動給予的 anti-D 抗體，可與進入母體循環的 Rh 陽性胎兒紅血球結合，使其迅速被清除，降低胎兒 D 抗原被母體免疫系統辨識的機會，因此可避免或降低孕婦自行產生免疫性 anti-D。

常見使用時機包括：

• 懷孕約 28 週進行產前預防。
• 生產後確認新生兒為 Rh 陽性時，通常應儘早給予，臨床上以產後 72 小時內為重要時限。
• 發生流產、人工流產、子宮外孕、腹部外傷、羊膜穿刺、絨毛膜取樣、產前出血等可能造成胎兒紅血球進入母體循環的事件後使用。

RhIg 的作用是「預防母體致敏」，不是直接治療已經形成的免疫性 anti-D。因此，若孕婦已經產生真正的免疫性 anti-D，RhIg 無法消除既有的免疫記憶，亦不能取代胎兒監測與高危妊娠處置。

選項分析

(A) RhIg prophylaxis 的使用（Rhogam 注射）—正確

RhIg 是抗 D 免疫球蛋白，提供被動免疫。其 anti-D 可包被並清除進入母體循環的 Rh 陽性胎兒紅血球，降低母體免疫系統對 D 抗原產生反應的機會。

因此，RhIg 可避免或降低 Rh 陰性孕婦產生免疫性 anti-D，是本題正確答案。

(B) 使用抗凝血劑—錯誤

核心觀念

本題考查 ABO／ABH 血型系統的三項基本概念：

1. ABO 血型由基因決定，具有遺傳性。
2. ABO 血型抗原的本質是醣類抗原，不是穿膜蛋白。
3. ABO 系統的抗體屬於規則抗體，通常在未接受輸血的情況下即可自然產生。

ABH 抗原的抗原決定位於紅血球膜表面的醣鏈末端：

• H 抗原是 A、B 抗原的共同前驅結構。
• A 抗原是在 H 抗原末端加上 $N$-acetylgalactosamine。
• B 抗原是在 H 抗原末端加上 galactose。

這些醣鏈可接在醣蛋白或醣脂質上，但抗原性主要來自末端醣類結構。

解題方法

判斷本題的關鍵，在於分辨「ABO 抗原的化學本質」與「抗原附著於細胞膜的方式」。

ABO 抗原不是由穿膜蛋白本身構成，而是紅血球膜上醣蛋白或醣脂質所帶有的醣類抗原決定基。因此，若選項將 ABO 抗原直接描述為 transmembrane protein，即屬於把「膜上的載體」與「真正的抗原決定基」混為一談。

其餘選項分別符合 ABO 系統的遺傳特性、亞型形成機制及抗體分類，故錯誤選項為 B。

選項分析

(A) ABO 血型系統具遺傳性

正確。

ABO 血型由位於第 9 號染色體上的 $ABO$ 基因決定，主要等位基因包括 $I^A$、$I^B$ 與 $i$：

• $I^A$ 與 $I^B$ 彼此共顯性。
• $I^A$ 與 $I^B$ 對 $i$ 具顯性。
• $I^A I^A$ 或 $I^A i$ 表現為 A 型。
• $I^B I^B$ 或 $I^B i$ 表現為 B 型。
• $I^A I^B$ 表現為 AB 型。
• $ii$ 表現為 O 型。

因此 ABO 血型具有明確的遺傳性。

(B) ABO 血型抗原屬於穿膜蛋白（transmembrane protein）

錯誤。

核心觀念

抗體篩檢（antibody screening）只能判定受檢者血清中是否存在具有臨床意義的紅血球不規則抗體，不能單獨確定抗體的特異性與種類。

要確認抗體是 anti-E、anti-c、anti-K 等哪一種，必須進一步比較病人血清與多組已知抗原表現之試劑紅血球的反應型態，並配合抗原陰性、陽性及排除規則判讀，此即為抗體鑑定試驗（antibody identification test）。

解題方法

題幹指出「抗體篩檢結果如下表」，並詢問何種檢驗可以確認抗體種類。判斷重點是：

1. 抗體篩檢陽性只能表示存在不規則抗體。
2. 確認抗體特異性需使用抗體鑑定細胞組。
3. 透過各試劑紅血球的抗原表現與凝集結果，建立反應格局，再判定抗體種類。

因此應選擇抗體鑑定試驗。

選項分析

(A) Anti-C3d 單株抗人類球蛋白試驗

錯誤。Anti-C3d AHG 主要偵測已附著於紅血球表面的補體 C3d，屬於直接抗人類球蛋白試驗的一部分，可協助判斷紅血球是否有補體包被，但不能依此確認血清中不規則抗體的特異性種類。

(B) 抗體鑑定試驗

核心觀念

界達電位（zeta potential）是指紅血球懸浮於血漿或電解質溶液中時，紅血球表面與周圍溶液之間形成的界面電位。

紅血球細胞膜外側含有大量唾酸（sialic acid），使紅血球表面帶有負電荷。溶液中的陽離子會受到吸引，在紅血球周圍形成反離子層。部分反離子會與紅血球一起移動，兩者之間存在一個剪切面（slipping plane）；剪切面處相對於溶液主體的電位，即為界達電位。

界達電位反映紅血球彼此間的排斥程度：

• 界達電位較大：紅血球間排斥力較強，不易互相接近或凝集。
• 界達電位降低：紅血球較容易接近，凝集反應較容易發生。

解題方法

本題應先掌握界達電位的定義，再判斷各選項是否符合紅血球表面電荷與反離子分布。

判斷重點有二：

1. 紅血球表面是否帶有負電荷。
2. 界達電位測量的位置，是紅血球內部，還是細胞表面與溶液交界處的剪切面。

界達電位不是紅血球內部的電壓，而是紅血球表面附近的界面電位，因此可直接判定將其描述為「紅血球內部所測得的靜電壓」錯誤。

選項分析

(A) 紅血球表面帶有相當多的唾酸（sialic acid）

正確。

核心觀念

米田堡血型（Miltenberger，Mi）屬於 MNS 血型系統相關抗原，主要源自 $GYPA$ 與 $GYPB$ 基因間發生不等交換或基因轉換，形成具有兩者部分結構的嵌合性 glycophorin（醣蛋白）鏈。

常見重點如下：

• Mi 抗原多表現在異常或嵌合性的 glycophorin 上。
• Mi 系統在東亞族群，尤其華人與臺灣族群較具重要性。
• 臨床上常見的相關抗體為 anti-Miᵃ，通常與 GP.Mur（Mi.III）抗原有關。
• Mi 抗原的分布與 MNS 系統中的 glycophorin A、glycophorin B 密切相關。

解題方法

本題判斷關鍵是確認三件事：

1. Mi 系統是否與 MNS 系統相關；
2. Mi 抗原是否由 glycophorin 基因重組所形成；
3. Mi 抗原及其抗體在哪些族群較常見。

Mi 系統並非白種人中高頻出現的血型特徵，反而在東亞族群較常見。因此，描述「發生在白種人的頻率極高」與 Mi 系統的流行病學分布不符，即為最不適當的敘述。

選項分析

(A) 發生在白種人的頻率極高

錯誤。Mi 抗原在白種人族群中相當罕見，並非高頻血型特徵；相對而言，Mi 抗原在東亞族群，尤其華人及臺灣族群較常見。因此本選項為最不適當的敘述。

核心觀念

本題考查白血球相關輸血反應中，免疫反應的「抗原來源、抗體來源、作用標的與疾病結果」：

• FNHTR：受血者抗白血球抗體與輸入白血球抗原反應，並可伴隨細胞激素釋放。
• HLA 異體免疫：受血者對輸入血品中的異體 HLA 抗原產生免疫致敏，主要涉及輸入之異體抗原呈現細胞對受血者免疫系統的刺激。
• TA-GVHD：輸入血品中的存活 T 淋巴球攻擊受血者組織。
• TRALI：輸入血品中的抗 HLA 或抗顆粒球抗體，與受血者顆粒球結合並使其活化，造成肺部微血管損傷。

解題方法

逐項確認三個方向：

1. 抗體來自受血者或輸入血品。
2. 抗原或作用標的是供者白血球、受血者白血球，或受血者組織。
3. 免疫反應所造成的臨床疾病是否相符。

其中最容易混淆的是 HLA 異體免疫與 TRALI：

• HLA 異體免疫是受血者被輸入的異體 HLA 抗原致敏。
• TRALI 則是輸入血品中的抗 HLA／抗顆粒球抗體作用於受血者顆粒球。

選項分析

(A) 正確

受血者若具有抗白血球抗體，輸入含有相應白血球抗原的血液成分後，抗體可與供者白血球結合，誘發細胞激素釋放及發炎反應，造成非溶血性發熱式輸血反應（FNHTR）。

其典型表現為輸血期間或輸血後出現發燒、寒顫，且沒有紅血球免疫性溶血的主要證據。

(B) 錯誤

核心觀念

本題考查輸血血品中「殘餘白血球數量」與受血者發生 HLA 異體免疫（HLA alloimmunization） 之間的關係。

白血球表面帶有 HLA 抗原。受血者接受含有較多白血球的血品後，可能因接觸異體 HLA 抗原而產生抗體，形成 HLA 異體免疫。其發生率與輸入的白血球數量具有明顯相關性：

• 殘餘白血球數約為 $10^5$：發生率甚低。
• 殘餘白血球數約為 $10^5 \sim 10^7$：發生率約為 $15\%$。
• 殘餘白血球數大於 $10^7$：發生率約為 $50\%$。

因此，白血球減除（leukoreduction）可降低 HLA 異體免疫及其相關輸血反應。

解題方法

本題採「白血球數量與 HLA 異體免疫發生率的正相關」作為判斷依據。

白血球數量越多，受血者接觸到的異體 HLA 抗原量越大，產生 HLA 抗體的機會越高。故題目中的數值關係應呈現：

逐一比對選項後，找出否定此相關性的敘述，即為最不適當者。

選項分析

(A) 殘餘白血球數為 $10^5$，發生 HLA 異體免疫之比例甚少

核心觀念

抗球蛋白試驗（antiglobulin test, AGT）是利用抗人球蛋白試劑（anti-human globulin, AHG），偵測已被 IgG 或補體致敏、但肉眼下不易直接凝集的紅血球。

反應可分為兩階段：

1. 致敏階段：血清中的抗體先吸附於紅血球表面。
2. 凝集階段：加入 AHG，使紅血球表面的 IgG 或補體彼此連結而產生凝集。

白蛋白、LISS、PEG 等介質，都是用來增強抗體與紅血球的反應，但作用機制不同。

解題方法

本題應比較各種增強介質的主要作用：

• 血清與紅血球比例是否適當；
• 是否能降低紅血球間的排斥力；
• 是否能促進抗體吸附或提高抗體濃度；
• 選項所描述的作用是否符合該介質的主要機制。

其中，若將某一介質的作用機制誤套用到另一介質，即為最不適當的敘述。

選項分析

(A) 血清與血球的比例維持 $40:1$ 較為理想

正確。

抗球蛋白試驗需要讓血清中的抗體相對充足，以增加抗體與紅血球接觸、吸附的機會。實務上常以血清與紅血球的比例約 $40:1$ 作為理想條件，有助於提高弱抗體的偵測率。

若血球量過多，會稀釋可供反應的抗體，使抗體吸附量下降，造成弱陽性反應變成陰性。

(B) 白蛋白介質可以透過增加介電常數，使血球距離縮短，容易發生凝集

正確。

紅血球表面帶有負電荷，彼此之間存在靜電排斥力，稱為 zeta potential（ζ 電位）。白蛋白介質可提高反應環境的介電常數，使紅血球表面的 zeta potential 降低，減少紅血球間的排斥作用。

因此紅血球可以彼此靠近，縮短細胞間距離，增加 IgG 抗體介導凝集的機會。

核心觀念

直接抗球蛋白試驗（direct antiglobulin test, DAT；直接 Coombs test）是檢測患者體內紅血球表面，是否已附著：

• IgG
• 補體成分，主要為 C3

其原理是將患者紅血球洗滌後，加入抗人球蛋白試劑（AHG）。若紅血球表面已有 IgG 或補體，AHG 會使紅血球凝集，結果呈陽性。

DAT 陽性常見於：

• 自體免疫性溶血性貧血（AIHA）
• 新生兒溶血疾病（HDN）
• 輸血反應
• 藥物誘發的免疫性溶血性貧血

本題的判斷重點是：該疾病造成的溶血是否屬於「免疫球蛋白或補體附著於紅血球表面」的免疫性溶血。

解題方法

逐一判斷各選項的溶血機轉：

1. 若紅血球因抗體或補體附著而被破壞，DAT 通常呈陽性。
2. 若紅血球因氧化傷害、膜結構破壞或其他非免疫機轉而溶血，紅血球表面沒有相關抗體或補體附著，DAT 通常呈陰性。
3. 因此，選出屬於非免疫性溶血的選項。

選項分析

(A) G6PD deficiency with oxidant stress

G6PD 缺乏患者在接觸氧化壓力後，紅血球無法產生足量還原型麩胱甘肽（reduced glutathione, GSH）以清除氧化物，導致血紅素氧化、形成 Heinz bodies，並造成紅血球膜受損及溶血。

此溶血是氧化性傷害造成的非免疫性溶血，並非抗體或補體附著於紅血球表面。因此 DAT 通常為陰性，是四個選項中最不會出現陽性結果者。

(B) autoimmune hemolytic anemia

自體免疫性溶血性貧血是患者產生對抗自身紅血球抗原的自體抗體，抗體附著於紅血球表面後，引起脾臟清除或補體介導的溶血。

核心觀念

本題考「捐血者疾病風險篩檢」中，各種感染症所採用的篩檢方式，必須區分：

1. 問卷或口頭詢問：主要用於了解捐血者的旅遊史、居住史、暴露史及高風險行為。
2. 血清學檢驗：檢測抗原或抗體。
3. 核酸檢驗（NAT）：檢測病原體核酸，以縮短感染初期的空窗期。

以命題當年（民國 115 年）法規及捐血實務為準，主要感染症的篩檢方式如下：

因此，本題要找的是把實際有進行的檢驗說成「未做檢驗」的錯誤選項。

解題方法

逐一比對各選項所述的「疾病風險」與「實際篩檢方式」：

• 若該疾病主要靠捐血前問診判斷，且沒有例行實驗室檢驗，選項即為正確。
• 若該疾病有血清學或核酸檢驗，選項卻寫成「未做檢驗」，即為錯誤。
• 特別注意：梅毒不是只靠問卷判斷，仍須進行血清學篩檢。

選項分析

(A) 梅毒及螺旋體感染風險，以問卷或口頭詢問方式進行篩檢，未做檢驗

錯誤。

核心觀念

本題考查三類血庫基本規範：

1. 捐血間隔與捐血前血紅素篩檢。
2. 新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）的保存期限。
3. 冷凍沉澱品（cryoprecipitate）的保存與解凍條件。

以命題當年（民國115年）法規及血液成分製備、保存規範為準，FFP於 $-20^\circ\mathrm{C}$ 以下保存，保存期限為 1年，不是2年。

解題方法

逐一比對各選項所述的捐血規定及血品保存條件：

• 捐全血500 c.c.：捐血間隔至少3個月。
• 硫酸銅比重法：男性與女性的血紅素篩檢門檻不同，因此使用的硫酸銅溶液比重也不同。
• FFP：$-20^\circ\mathrm{C}$ 以下保存1年。
• 冷凍沉澱品：冷凍保存，輸用前以 $30$～$37^\circ\mathrm{C}$ 解凍。

因此，保存期限寫成2年的選項錯誤。

選項分析

(A) 捐全血 500 c.c. 者，需間隔 3 個月始可再捐血

正確。

捐全血500 c.c.後，為使循環血容量、紅血球及鐵儲存量恢復，兩次捐血間隔須達3個月以上。這是捐全血的基本間隔規定。

(B) 男性與女性，捐血篩檢用之硫酸銅溶液比重不同

正確。

硫酸銅比重法是利用血液滴入硫酸銅溶液後的浮沉情形，間接篩檢捐血者血紅素是否達標。由於男性與女性的血紅素標準不同，所使用的硫酸銅溶液比重亦不同。

常見記憶值為：

• 男性：約 $1.052$
• 女性：約 $1.050$

血液密度若高於硫酸銅溶液，血滴會下沉；若血紅素不足、血液密度較低，則可能漂浮或下沉速度不足。

核心觀念

本題考查三個輸血安全重點：

1. 輸血相關急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury, TRALI）與血品中血漿量的關係。
2. TRALI 的臨床表現，包括暫時性白血球減少。
3. 不同血品的細菌污染風險，以及血品輻射照射的適應症。

TRALI 是輸血後 6 小時內發生的非心因性肺水腫，表現為急性低血氧、呼吸困難及雙側肺浸潤。其成因常涉及供者抗白血球抗體與受血者白血球反應，血漿量較多的血品具有較高風險。

血品輻射照射的目的，是抑制具增殖能力的供者 T 淋巴球，以預防輸血相關移植物對抗宿主疾病（transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GVHD），並非用來預防所有輸血感染。

解題方法

本題屬於「找錯誤敘述」題。解題時分別判斷：

• 血漿量是否與 TRALI 風險呈正相關。
• TRALI 是否會造成短暫白血球下降。
• 紅血球與血小板何者較容易細菌污染。
• 愛滋病本身是否屬於血品輻射照射的適應症。

其中第三項可利用血品保存溫度快速判斷：

• 血小板：通常於約 $20\sim24^\circ\text{C}$ 保存，細菌容易繁殖。
• 紅血球：通常於約 $1\sim6^\circ\text{C}$ 保存，細菌繁殖受到抑制。

因此，血小板的細菌污染風險高於紅血球。

選項分析

(A) 血漿含量較多的血品，發生輸血相關急性肺損傷之風險較高

正確。

TRALI 與血漿中的供者抗 HLA 抗體、抗 HNA 抗體及其他生物活性物質有關。血漿含量越多，受血者暴露於相關抗體與媒介物質的機會越高，因此風險增加。

高血漿量血品包括：

• 新鮮冷凍血漿
• 冷凍沉澱品
• 含較多血漿的全血或部分血品

目前血庫實務也重視降低女性供者血漿中抗 HLA 抗體造成 TRALI 的風險。

(B) 輸血相關急性肺損傷病人，可能會短暫性白血球數目下降

正確。

核心觀念

本題考查紅血球濃厚液（packed red blood cells, PRBCs）的輸注時間限制。紅血球自血庫冷藏環境取出後，須在規定時間內完成輸注，以降低血液成分溫度升高後細菌繁殖及血品品質劣化的風險。

臨床輸血原則為：一袋紅血球濃厚液最長應於 4 小時內輸注完畢。因此，本題不考計算，而是辨識紅血球輸注的標準時間上限。

解題方法

題幹問的是「一袋紅血球濃厚液最長必須在多少時間內輸注完畢」，關鍵字是「最長」與「輸注完畢」。

標準判斷為：

若病人具心臟衰竭、腎功能不良或高齡等循環超負荷風險，輸注速度可依臨床狀況放慢，但仍須在規定的最長時間內完成；不能因放慢輸注而無限延長。

選項分析

• (A) 30 分鐘：錯誤。 30 分鐘不是紅血球濃厚液單袋輸注的最長時間，而是部分輸血流程中可能涉及的時間概念，例如血品離開冷藏環境後應儘速開始輸注。以 30 分鐘作為「最長完成時間」過短，並非本題標準答案。

核心觀念

本題考查 ABO 血型系統的亞型分布，以及 A 型血液中 A1、A2 亞型的區別。

A 型血液主要分為：

• A1：紅血球表現大量 A 抗原，並具有 A1 抗原。
• A2：紅血球具有 A 抗原，但缺乏或僅有極少量 A1 抗原，部分 A2 個體血清中可出現抗 A1。

在國人族群中，A 型血液以 A1 亞型最常見；A2、B3、Bm 均較少見，其中 B3、Bm 屬於較罕見的弱亞型。

解題方法

判斷本題可分成兩個層次：

1. 先辨認選項是否屬於 ABO 血型亞型。
2. 再比較其在國人中的出現頻率。

A1 是國人最常見的 ABO 亞型。A2 雖是常見的 A 型亞型之一，但在國人中的比例明顯低於 A1。B3 與 Bm 則是 B 型的弱表現亞型，臨床檢驗上較少見。

因此，正確答案為 A1。

選項分析

(A) A1：正確

A1 是 A 型中最常見的亞型，也是國人 ABO 血型系統中最常見的亞型。

A1 紅血球上的 A 抗原表現量較多，且具有 A1 特有抗原。實驗室可使用 **Dolichos biflorus lectin（抗 A1 凝集素）**進行鑑別：

核心觀念

本題考查手工凝聚胺試驗（modified manual polybrene test）的反應原理與可檢測抗體。

其流程可概括為：

1. 在低離子介質中，使抗體較快吸附於紅血球表面。
2. 加入凝聚胺（polybrene），降低紅血球表面負電荷所形成的排斥力，使紅血球產生凝聚。
3. 加入檸檬酸鈉，使凝聚胺造成的非特異性凝聚消散。
4. 若紅血球已被具特異性的 IgG 抗體包被，則凝聚仍會保留，判定為陽性。

凝聚胺法可檢測多種具臨床意義的 IgG 抗體，包括 Rh、Kell、Duffy 及 Kidd 系統抗體。

解題方法

逐項對照凝聚胺試驗的操作原理：

• 低離子介質：增加抗體與紅血球的結合速率。
• 凝聚胺：促進紅血球凝聚。
• 檸檬酸鈉：解除凝聚胺造成的非特異性凝聚。
• anti-K：屬於 IgG 類、具臨床意義的抗體，可由凝聚胺法檢出。

因此，題目所列四項敘述均符合標準原理。

選項分析

(A) 正確。 低離子介質可降低溶液中的離子強度，減少抗體與紅血球之間的靜電排斥，使抗體較快吸附於相應抗原的紅血球表面，這是低離子溶液增強抗體反應的原理。