115 專技高考高等考試 醫師(二) 醫學(五)（包括外科、骨科、泌尿科等科目及其相關臨床實例與醫學倫理）（第一次） 考古題詳解

核心觀念

本題考查小兒外傷的解剖與生理特性，重點包括：

1. 小兒循環血量較少，頭皮血管豐富，頭皮撕裂傷可能造成大量失血。
2. 小兒胸壁較柔軟、有彈性，受傷時常見內部器官損傷，但不一定有肋骨骨折。
3. 小兒肝脾相對較大，且肋骨保護較少，因此腹部實質器官較容易受傷。
4. 小兒脾臟外傷多可採非手術治療，成功率通常高於成人。

解題方法

逐一比較各選項是否符合小兒外傷的典型特徵：

• 若某項描述符合「小兒少量絕對失血即可能造成休克」的生理特性，則須優先考慮。
• 胸部外傷要區分「肋骨骨折」與「胸腔內臟器損傷」；小兒胸壁柔軟，可能沒有骨折卻有嚴重肺部或心臟損傷。
• 腹部外傷則要注意小兒肝脾相對較大、受到肋骨保護較少。
• 脾臟破裂的處置以保留脾臟為原則，小兒非手術治療成效良好。

選項分析

(A) 小孩的頭皮撕裂傷流血，容易造成失血性休克

正確。

頭皮含有豐富的血管，即使傷口外觀不大，仍可能持續大量出血。小兒總血容量低，尤其嬰幼兒的循環血量有限，因此相同的失血量對小兒造成的血容量比例影響較大。

例如，兒童估計血容量約為體重的 $70\text{～}80\ \text{mL/kg}$。若體重 $10\ \text{kg}$ 的幼兒失血 $300\ \text{mL}$，相當於約 $37.5\text{～}42.9\%$ 的總血容量，已可能造成嚴重低血容量性休克。因此，小兒頭皮撕裂傷必須迅速壓迫止血，並評估是否有休克徵象。

核心觀念

滑液囊腫（ganglion cyst）是由關節囊、韌帶或腱鞘附近形成的良性囊性腫塊，內含黏稠的黏液樣液體。命題重點在於辨認其常見解剖位置及相關結構：

• 手腕背側：多與舟月韌帶（scapholunate ligament）或鄰近關節相通。
• 手腕掌側：常位於橈側，須注意與橈動脈的相鄰關係。
• 遠端指間關節（DIP joint）：稱為黏液囊腫（digital mucous cyst），常與退化性關節病變相關。
• 手指屈肌腱鞘：典型好發於 A1 pulley，而非 A2 pulley。

解題方法

本題採「常見部位配對法」判斷。逐一核對選項所列位置是否符合滑液囊腫的典型好發處，尤其要注意手指屈肌腱鞘滑液囊腫與腱鞘滑車的對應位置。

手指屈肌腱鞘的腱鞘囊腫常位於掌指關節附近的 A1 pulley，可造成局部壓痛、手指屈伸受限，甚至出現彈響或類似板機指的症狀。因此，將其描述為「常發生於 A2 pulley」不符合典型命題敘述。

選項分析

(A) 正確

手腕背側滑液囊腫是最常見的類型，典型位置在舟月關節附近，常與舟月韌帶（scapholunate ligament）或其周邊關節囊相連。

核心觀念

本題考查冠狀動脈的主要分支及其解剖名稱。冠狀動脈起源於主動脈根部，負責供應心肌血液，主要包括：

• 左主冠狀動脈（Left main coronary artery, LMCA）
• 左前降冠狀動脈（Left anterior descending coronary artery, LAD）
• 左迴旋冠狀動脈（Circumflex coronary artery, LCx）
• 右冠狀動脈（Right coronary artery, RCA）

其中，左主冠狀動脈通常分為左前降冠狀動脈與左迴旋冠狀動脈。

解題方法

判斷各選項是否屬於主要冠狀動脈。題目所列前三者均為冠狀動脈及其主要分支；Radial coronary artery 並不是標準的主要冠狀動脈名稱。

Radial artery 是「橈動脈」，位於前臂，屬於上肢動脈，並非供應心臟本身的冠狀動脈。橈動脈可作為冠狀動脈繞道手術的移植物，但不因此成為冠狀動脈。

選項分析

(A) Left main coronary artery

正確。Left main coronary artery 即左主冠狀動脈，起源於主動脈左冠狀竇，主要分支為：

• 左前降冠狀動脈
• 左迴旋冠狀動脈

左主冠狀動脈負責供應左心室、室間隔及部分左心房，是重要的冠狀動脈血管。

(B) Left anterior descending coronary artery

核心觀念

Carpentier 僧帽瓣逆流功能分類是依據「瓣葉活動度」及其造成逆流的機轉分類：

• Type I：瓣葉活動正常，逆流原因多為瓣環擴大、瓣葉穿孔。
• Type II：瓣葉活動過度，常見瓣葉脫垂（prolapse）、flail leaflet，主要原因包括腱索延長或腱索斷裂。
• Type IIIa：瓣葉在收縮期與舒張期皆受限制，常見於風濕性心臟病、瓣膜增厚與沾黏。
• Type IIIb：瓣葉僅在收縮期活動受限制，常見於缺血性或功能性僧帽瓣逆流，因左心室擴大、乳突肌移位造成瓣葉牽拉（tethering）。

解題方法

題幹的關鍵字為：

僧帽瓣前葉腱索斷裂（rupture of chordae）

腱索的功能是固定瓣葉，避免心室收縮時瓣葉向左心房方向翻脫。腱索斷裂後，相關瓣葉會在收縮期過度活動，形成瓣葉脫垂或飄脫，導致嚴重僧帽瓣逆流。

因此，腱索斷裂所造成的僧帽瓣逆流屬於「瓣葉活動過度」的 Carpentier Type II。

急性心衰竭與肺水腫是嚴重急性僧帽瓣逆流的臨床表現，支持逆流程度嚴重，但分類判斷的核心仍是腱索斷裂造成的瓣葉過度活動。

選項分析

(A) Type I：錯誤

核心觀念

肺挫傷（pulmonary contusion）是胸部鈍傷造成肺實質微血管破裂與肺泡出血、間質水腫，導致肺順應性下降、換氣障礙及低血氧。其嚴重度可能在受傷後逐漸增加，原因包括出血、水腫與發炎反應持續進展。

本題核心在於掌握肺挫傷的三個特徵：

1. 臨床症狀與低血氧可在傷後數小時惡化。
2. 嚴重病例可進展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS），需要機械通氣，極重症甚至使用葉克膜（ECMO）。
3. 初始胸部 X 光常低估肺挫傷範圍，胸部電腦斷層（CT）對早期病灶與嚴重度評估較敏感。

解題方法

本題問「最不適當」，應找出與肺挫傷典型診斷及影像學特徵相違背的敘述。

判斷重點是：

• 肺挫傷通常不是立即達到影像學高峰。
• 胸部 X 光在受傷初期可能尚未出現明顯浸潤，且影像範圍與實際肺部損傷程度不一定一致。
• 胸部 CT 對肺挫傷的偵測較敏感，也較適合評估病灶範圍。

因此，將「最初的胸腔 X 光」描述為最適合評估嚴重度，與肺挫傷的影像學特性不符。

選項分析

(A) 常於受傷後 12 小時內惡化

正確。肺挫傷的病理變化會隨著肺泡出血、間質水腫及發炎反應進展而惡化，低血氧與呼吸窘迫常在受傷後數小時逐漸出現，臨床上特別需要注意受傷後 6 至 12 小時的變化。其影像學與呼吸功能惡化也可能持續至傷後 24 至 48 小時。

(B) 可能需呼吸器（mechanical ventilation）甚至葉克膜（extracorporeal membrane oxygenation）支持

正確。多數肺挫傷可採氧氣治療、疼痛控制、肺部復健及適當液體管理處理；但廣泛肺挫傷可能造成嚴重低血氧、呼吸衰竭或 ARDS，此時可需：

核心觀念

食道穿孔是胸腔或縱膈遭受消化液、唾液及細菌污染的急症，治療核心為：

1. 早期診斷與治療：縮短穿孔至治療的時間，降低縱膈炎、膿胸、敗血症及死亡率。
2. 控制污染與感染：禁食、廣效抗生素、積極引流膿瘍或污染液，並視情況進行穿孔修補、支架或手術。
3. 維持營養：通常經空腸造口或其他適當途徑提供腸道營養，避免營養不良並促進傷口癒合。
4. 盡量保留食道：在可行時優先修補食道，但並非任何情況都絕對禁止食道切除。

因此，題目要求找出「不是」食道穿孔治療的重要原則，關鍵在於辨認出帶有絕對化語氣的選項。

解題方法

判斷食道穿孔治療原則時，可依序檢查三個目標：

• 是否能迅速控制感染與污染？
• 是否能維持病人的全身狀態與營養？
• 是否符合食道修補或重建的手術原則？

若食道組織仍具活性、穿孔範圍有限且能安全縫合，通常採取保留食道並進行修補及引流。但若有廣泛組織壞死、穿孔時間過久、嚴重感染、食道本身病變或修補無法成功，則可能需要食道切除或分期重建。

所以，「盡量保留食道」是治療方向；「保留食道，切勿切除」則是過度絕對的說法。

選項分析

(A) 積極的引流控制感染

正確。

食道穿孔後，唾液、胃液及食物內容物會進入縱膈、胸腔或腹腔，造成縱膈炎、膿胸及敗血症。治療必須積極進行感染源控制，包括：

• 引流縱膈或胸腔膿液；
• 清除污染物及壞死組織；
• 使用適當的廣效抗生素；
• 必要時合併穿孔修補、內視鏡支架或負壓治療。

單純使用抗生素而沒有適當引流，通常無法有效控制感染。因此，積極引流是重要治療原則。

(B) 早期診斷與治療

正確。

核心觀念

本題考查肺炎併發之**複雜性 parapneumonic effusion（複雜性肺炎旁胸腔積液）與膿胸（empyema）**的判斷及處置。

肺炎患者出現胸腔積液時，胸水分析中下列結果提示感染已進入需要引流的階段：

• 胸水呈膿性或化膿樣：高度支持膿胸。
• 胸水 pH $\leq 7.20$：表示細菌代謝及發炎反應造成酸化，通常需要胸腔引流。
• 胸水葡萄糖偏低，尤其低於 $60\ \text{mg/dL}$：支持複雜性感染；本題僅 $30\ \text{mg/dL}$。
• 常伴隨 LDH 升高、培養陽性或胸膜腔分隔，但本題即使未提供這些資料，已足以決定治療方向。

本題胸水 pH 為 $7.1$、葡萄糖為 $30\ \text{mg/dL}$，且呈化膿樣，符合複雜性肺炎旁胸腔積液，並高度符合膿胸。治療不能只依賴抗生素，必須儘早進行感染胸水的引流。

解題方法

本題可依序判斷：

1. 這不是單純的肺炎旁反應性積液，因為胸水呈化膿樣。
2. pH $7.1<7.2$，已達需要引流的關鍵門檻。
3. 葡萄糖 $30\ \text{mg/dL}$，顯示胸膜腔內感染及發炎反應明顯。
4. 因此處置原則為「適當抗生素加上胸腔引流」，必要時進一步接受胸腔鏡手術、纖維蛋白溶解治療或外科清創。

在選項中，只有 (C) 能反映感染性胸水需要積極引流或手術介入的原則。

選項分析

(A) 繼續使用原本的抗生素並觀察患者以等待抗生素發揮效用，無需安排進一步醫療介入干預

核心觀念

本題考查急性結石性膽囊炎的：

1. 臨床表現與診斷。
2. 超音波與電腦斷層的影像學角色。
3. 困難膽囊切除術時的安全性處置。
4. 保守治療後延遲手術的失敗率。

急性膽囊炎的診斷可依三類證據整合：

• 局部發炎徵象：右上腹痛、右上腹壓痛、Murphy sign。
• 全身發炎反應：發燒、白血球上升、CRP 上升。
• 影像學證據：膽囊壁增厚、膽囊腫大、膽囊結石、膽囊周圍積液等。

臨床上通常先以腹部超音波評估，必要時再以電腦斷層補充，若診斷仍不明確，肝膽道核醫掃描（HIDA scan）具有更高的診斷敏感度。

解題方法

題目問「最不適當」，應找出過度武斷、與標準診療觀念不符的敘述。

本題中：

• A 符合典型臨床表現。
• C 符合困難膽囊切除術的安全原則。
• D 的失敗率約為兩成，符合傳統研究結果。
• B 將電腦斷層的敏感度直接說成一定優於超音波，並非穩定且普遍適用的結論，因此最不適當。

選項分析

(A) 常以發燒和右上腹痛來表現——正確

急性結石性膽囊炎通常因膽囊管被結石阻塞，引起膽囊內壓升高、膽囊壁缺血與發炎。

常見表現包括：

• 右上腹持續性疼痛，可能放射至右肩或右肩胛部。
• 發燒。
• 噁心、嘔吐。
• 右上腹壓痛及 Murphy sign。
• 白血球與發炎指標上升。

因此「發燒和右上腹痛」是典型表現，敘述正確。

(B) 電腦斷層診斷的敏感度優於超音波——最不適當

超音波是疑似急性膽囊炎時的第一線影像檢查，原因包括：

• 可直接觀察膽囊結石。
• 可檢查膽囊壁增厚、膽囊擴張及膽囊周圍積液。
• 可誘發並判定超音波 Murphy sign。
• 無游離輻射、價格較低且可床邊執行。

電腦斷層對膽囊周圍發炎、壞疽性膽囊炎、氣腫性膽囊炎、穿孔及其他腹腔疾病的評估很有價值；部分研究顯示其偵測急性膽囊炎的敏感度可高於超音波，但研究結果受病人族群、影像品質及診斷標準影響，並非一致結論。

因此不能把「CT 敏感度一定優於超音波」視為通則。標準考試觀念是：

核心觀念

本題考查胰腺導管腺癌的：

1. 好發部位與腫瘤分布。
2. 腫瘤位置對臨床表現與診斷時機的影響。
3. 胰腺頭部與尾部腫瘤的可切除性及預後。
4. 腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）的組織學特徵與惡性度。

胰腺腺癌以胰管腺癌（ductal adenocarcinoma）最常見，約六至七成位於胰臟頭部，包括鈎突；體部與尾部腫瘤較常因早期症狀不明顯而延遲診斷。

解題方法

本題問「最不恰當」，應逐項判斷敘述是否符合胰腺癌的典型解剖分布、臨床表現及病理預後。

判斷重點如下：

• 腫瘤位於胰臟頭部：鄰近總膽管，容易造成膽道阻塞及黃疸，通常較早被發現。
• 腫瘤位於胰臟尾部：遠離膽道，早期不易造成黃疸，常在腫瘤較大或發生轉移後才診斷。
• 腺鱗癌：雖同時具有腺癌與鱗狀癌成分，但屬於較具侵襲性的高惡性度變異型，預後通常比典型胰管腺癌更差。

因此，將腺鱗癌描述為「因為分化良好，所以預後較好」是錯誤敘述。

選項分析

(A) 將近約 2/3 的胰臟腺癌發生於胰臟頭或鈎突

正確。

胰腺導管腺癌約六至七成發生於胰臟頭部，包含鈎突區域；其餘則分布於胰臟體部、尾部或多發部位。

胰臟頭部腫瘤因鄰近總膽管、十二指腸及胰管，容易產生膽道阻塞、黃疸、胰管阻塞及十二指腸壓迫等症狀，因此臨床上較容易被注意。

(B) 發生於胰臟尾端的腫瘤於診斷時通常較大，可手術切除治癒的比例相對較低

正確。

胰臟尾部遠離總膽管，腫瘤在早期通常不會造成阻塞性黃疸，因此可能僅有非特異性的腹痛、背痛、食慾下降或體重減輕。病人出現明顯症狀時，腫瘤常已較大，甚至已有血管侵犯、淋巴結轉移或遠端轉移。

核心觀念

腹股溝管（inguinal canal）有兩個環：

• 腹股溝深環（deep inguinal ring）：位於**腹橫筋膜（transversalis fascia）**上的開口，是腹股溝管的內側入口。
• 腹股溝淺環（superficial inguinal ring）：位於**腹外斜肌腱膜（aponeurosis of external oblique muscle）**上的三角形開口，是腹股溝管的外側出口。

腹股溝深環通常位於腹股溝韌帶中點附近、下腹壁血管外側，是腹膜鞘突及精索通過腹壁的入口。

解題方法

本題直接辨認「腹股溝深環」所在的腹壁層次：

腹壁由外向內大致包括：

1. 腹外斜肌及其腱膜
2. 腹內斜肌
3. 腹橫肌
4. 腹橫筋膜
5. 腹膜外脂肪
6. 壁層腹膜

腹股溝深環不是肌肉或肌腱膜中的缺口，而是腹橫筋膜上的缺口。因此答案為腹橫筋膜。

選項分析

(A) 腹外斜肌腱膜

錯誤。

核心觀念

門脈高壓依阻力增加的位置，可分為：

• 肝前性：門脈血栓、脾靜脈血栓。
• 肝內竇前性（presinusoidal）：阻力位於肝竇之前，常見於血吸蟲病、sarcoidosis、primary biliary cholangitis（舊稱 primary biliary cirrhosis）、先天性肝纖維化及特發性門脈高壓。
• 肝內竇性（sinusoidal）：以肝硬化最典型。
• 肝內竇後性（postsinusoidal）：如 hepatic veno-occlusive disease。
• 肝後性：右心衰竭、縮窄性心包膜炎、Budd–Chiari syndrome。

竇前性病變主要侵犯門脈區或小門脈分支，因此即使肝細胞及肝竇尚未明顯受損，也可造成門脈壓升高。

解題方法

逐一判斷各選項造成的阻力位置：

1. 若病變位於門脈分支或門脈區，屬於竇前性。
2. 若病變位於肝竇或已形成肝硬化，屬於竇性。
3. 若病變位於中央靜脈、肝靜脈或心臟回流端，屬於竇後性或肝後性。

依此分類，sarcoidosis 的肉芽腫性病變主要侵犯門脈區，屬於經典的肝內竇前性門脈高壓原因。

選項分析

(A) primary biliary cirrhosis

原發性膽汁性膽管炎早期主要侵犯小葉間膽管及門脈區，可造成門脈區纖維化與竇前性門脈高壓；因此在病理分類上，PBC可列為presinusoidal portal hypertension的原因。

核心觀念

本題考查甲狀腺手術後，喉部神經損傷所造成的發聲功能變化，尤其是：

• 上喉神經外分枝支配環甲肌（cricothyroid muscle）。
• 環甲肌可使甲狀軟骨向前傾，拉緊並延長聲帶，使聲帶振動頻率增加，產生高音。
• 喉返神經支配除環甲肌以外的大部分喉內在肌，主要負責聲帶的外展、內收及聲門調節。
• 因此，上喉神經外分枝受損時，平時說話可大致正常，但無法發出高音，是其典型表現。

解題方法

題幹提供三個重要線索：

1. 病人曾接受甲狀腺手術。
2. 平時講話尚可，沒有聲帶麻痺現象。
3. 唱歌時無法發出高音。

甲狀腺手術最需注意喉返神經及上喉神經外分枝。若出現明顯聲帶麻痺、聲音沙啞，應優先考慮喉返神經受損；若平時說話大致正常，但音域上限下降、無法發出高音，則代表聲帶仍可活動，但缺乏充分張力，符合環甲肌失去支配的情形。

環甲肌由上喉神經外分枝支配。其受損後，聲帶無法有效拉緊，故高音發聲能力受損。

因此本題答案為上喉神經外分枝損傷。

選項分析

(A) 舌下神經（hypoglossal nerve）損傷

舌下神經為第十二對腦神經，主要支配舌頭的肌肉，負責舌頭的運動。

舌下神經受損會造成：

• 舌頭向患側偏移；
• 舌肌萎縮；
• 舌頭運動及發音清晰度受影響。

舌下神經不支配喉內在肌，也不負責聲帶張力調節，因此不會造成「平時說話尚可，但唱歌時無法發出高音」的典型表現。本選項錯誤。

(B) 上喉神經外分枝（external branch of the superior laryngeal nerve）損傷

上喉神經外分枝支配環甲肌。環甲肌收縮時，使甲狀軟骨前傾、增加聲帶張力，使聲帶振動頻率提高，產生高音。

此神經在甲狀腺上極附近行走，甲狀腺上極手術及結紮甲狀腺上動脈時具有受傷風險。

其受損表現包括：

核心觀念

本題考查甲狀腺癌常見的分子致癌機轉，以及「致癌基因」與「抑癌基因」的基本分類。

甲狀腺癌常見基因異常可整理如下：

• BRAF：屬於致癌基因，常見於乳突甲狀腺癌，也可見於部分未分化甲狀腺癌。
• RET：屬於原癌基因，活化突變與甲狀腺髓質癌密切相關，包含家族性髓質癌及部分散發性病例。
• RAS：屬於致癌基因，常見於濾泡性腫瘤，包括濾泡腺瘤與濾泡癌。
• TP53：編碼 p53 蛋白，屬於抑癌基因，不是致癌基因；其失活突變常見於未分化甲狀腺癌。

解題方法

本題問「最不適當」，適合採用「基因分類＋腫瘤類型配對」的方式判斷。

先辨認各基因的功能：

1. BRAF、RET、RAS 為活化後會促進細胞增生的致癌相關基因。
2. TP53 負責細胞週期停滯、DNA 損傷反應及凋亡，屬於抑癌基因。
3. 因此，若選項將 p53 說成「致癌基因」，即使後半段提到其突變常見於未分化癌是正確的，整句仍屬不適當。

選項分析

(A) BRAF 基因突變常見於乳突癌與未分化癌腫瘤

正確。

BRAF 是 MAPK 訊息傳遞路徑中的絲胺酸／蘇胺酸蛋白激酶。最典型的突變為 $BRAF^{V600E}$，在乳突甲狀腺癌，尤其是典型型與部分高細胞型乳突癌中相當常見。

未分化甲狀腺癌有時由既存的分化型甲狀腺癌演變而來，因此可保留原先乳突癌的 BRAF 突變；此外，未分化癌本身也可出現 BRAF 突變。因此此項敘述正確。

(B) RET 基因突變可見於甲狀腺髓質癌腫瘤

正確。

甲狀腺髓質癌起源於濾泡旁 C 細胞，與 RET 原癌基因的活化突變密切相關。

核心觀念

本題考的是「40 歲女性出現可疑乳房腫塊時，初步影像檢查的選擇」，以及不同乳房影像工具的適應症。

判斷原則如下：

1. 有症狀、可觸及腫塊：屬於診斷性評估，不是單純篩檢。
2. 40 歲女性：乳房攝影通常是重要的初步檢查；乳房超音波可作為補充，尤其用於評估腫塊的囊性或實質性質，以及緻密乳房。
3. BRCA1 mutation：屬乳癌高風險族群，磁振造影可用於高風險篩檢或特定診斷情境。
4. 正子斷層造影（PET）：主要用於部分乳癌患者的全身分期、復發或轉移評估，不適合作為一般可疑乳房腫塊的初步檢查。

此外，影像檢查即使高度懷疑惡性，最後仍須依病灶情況進行粗針切片或其他病理檢查，才能確立診斷。

解題方法

本題以「初步評估乳房腫塊」為切入點，逐一判斷各檢查是否適合用於目前情境。

患者具有三項重要資訊：

• 年齡 40 歲；
• 已自行觸摸到乳房硬塊；
• 有家族史及 BRCA1 mutation，屬高風險族群。

因此，下一步應優先選擇能夠：

• 評估乳房局部腫塊；
• 判斷病灶是否具惡性影像特徵；
• 協助決定是否進行切片。

乳房攝影及乳房超音波均符合上述目的。乳房磁振造影在高風險族群具有重要角色，雖不是所有乳房腫塊的例行第一線檢查，但在 BRCA1 高風險患者或乳房攝影、超音波結果不一致時，具有合理適應症。

正子斷層造影則不是用來直接確認一般乳房腫塊的初步檢查，因此最不適合。

選項分析

(A) 乳房超音波（ultrasonography）—適合

乳房超音波可協助區分：

• 囊性病灶與實質性病灶；
• 良性外觀與可疑惡性病灶；
• 可觸摸腫塊是否具有對應的影像病灶。

對於緻密乳房，乳房攝影可能受到乳腺組織遮蔽，超音波可提供額外資訊。若超音波發現可疑實質性腫塊，也可用於導引粗針切片。

因此，乳房超音波適合用於本患者的局部腫塊評估。

(B) 乳房攝影（mammography）—適合

患者已滿 40 歲，且有可觸摸的乳房腫塊，因此應接受診斷性乳房攝影，而不是僅作一般篩檢性乳房攝影。

乳房攝影可檢查：

• 腫塊的形狀、邊緣及密度；
• 微鈣化；
• 結構扭曲；
• 多發病灶或其他未被觸摸到的異常。

乳房攝影對乳癌評估尤其重要，並可與超音波互相補充。即使患者未曾接受過乳房檢查，也不構成不應接受乳房攝影的理由。

因此，本選項適合。

核心觀念

本題考查右側大腸癌的臨床表現、結腸癌 TNM 分期、右半結腸癌手術方式，以及 microsatellite stable（MSS）腫瘤對免疫治療的反應。

結腸癌 T、N、M 分期重點如下：

• T3：腫瘤穿透肌肉層，侵犯至腸壁外周圍組織。
• T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（visceral peritoneum）。
• T4b：直接侵犯或沾黏至其他器官或構造。
• N1：轉移至 1–3 顆區域淋巴結。
• N2a：轉移至 4–6 顆區域淋巴結。
• N2b：轉移至 7 顆以上區域淋巴結。
• M0：沒有遠端轉移證據。

本題 CT 顯示腫瘤疑似侵犯臟層腹膜，且腫瘤附近有 6 顆疑似轉移的淋巴結，沒有遠端轉移，因此正確判讀應接近：

題目所列的 $cT3N2bM0$ 並不正確。

解題方法

先依序拆解三個分期要素：

1. 腫瘤侵犯深度：侵犯臟層腹膜即為 T4a，不能歸為 T3。
2. 淋巴結數目：6 顆屬於 4–6 顆，為 N2a；N2b 必須是 7 顆以上。
3. 遠端轉移：其他器官無明顯轉移，符合 M0。

因此選項 B 同時在 T 分期與 N 分期上錯誤，是本題答案。

選項分析

(A) 罹患右側大腸癌比左側大腸直腸癌易出現貧血的臨床表現——正確

右側大腸包括盲腸、升結腸及部分橫結腸，腸腔較寬，腫瘤即使體積較大，也較不容易早期造成腸阻塞。因此右側大腸癌常以：

• 慢性、少量、肉眼不易察覺的腸道出血
• 缺鐵性貧血
• 疲倦、體重下降

作為主要表現。

左側大腸腸腔較狹窄，糞便較成形，腫瘤較容易造成排便習慣改變、腹痛、血便或腸阻塞。

本題患者血色素只有 $7.0\ \text{g/dL}$，且糞便潛血陽性，符合右側大腸癌慢性隱性出血的典型表現。雖然患者仍有月經，月經出血也可造成貧血，但陽性糞便潛血與結腸腺癌已提供明確的腸道出血來源。

(B) 此患者的臨床分期為 cT3N2bM0——錯誤

此選項有兩處錯誤：

第一，腫瘤疑似侵犯臟層腹膜。依結腸癌 TNM 分期，侵犯臟層腹膜屬於：

不是 T3。T3 僅代表腫瘤穿透肌肉層，侵犯腸壁外周圍組織，但尚未侵犯臟層腹膜。

第二，疑似腫大的區域淋巴結共有 6 顆。依淋巴結數量分類：

核心觀念

本題考查急性大腸憩室炎的分型、急性期處置、膿瘍引流適應症，以及緩解後大腸鏡檢查時機。

• 非複雜性憩室炎：發炎侷限於大腸及其周圍脂肪，沒有膿瘍、穿孔、瘻管、腸阻塞或腹膜炎。
• 複雜性憩室炎：出現膿瘍、穿孔、腹膜炎、瘻管、狹窄或腸阻塞等併發症。
• 急性發炎期避免直接進行大腸鏡，以免增加穿孔風險。
• 憩室膿瘍的處理依大小、位置、臨床穩定度及是否適合引流而定。
• 急性期緩解後，通常於約 4～8 週安排大腸鏡，以排除大腸癌等其他病變。

解題方法

逐項檢查選項是否符合標準處置原則：

1. 急性期是否適合大腸鏡？
2. 非複雜性憩室炎是否需要常規手術？
3. 所有膿瘍是否都必須經皮引流？
4. 緩解後是否需延後一段時間再作大腸鏡？

其中前三項均使用絕對化敘述，如「適合」、「應進行」、「不管大小、一律」，通常是命題陷阱；第四項符合急性期後延遲檢查的原則。

選項分析

(A) 急性發作時，大腸鏡檢查是適合的處置

錯誤。

急性憩室炎時，腸壁正在發炎、水腫且脆弱，立即進行大腸鏡可能增加腸壁穿孔的風險；同時急性疼痛、腸腔狹窄及糞便堆積也會降低檢查品質。

急性期若需確認診斷或評估嚴重度，首選通常是腹部電腦斷層，而非大腸鏡。大腸鏡應於急性症狀及發炎反應緩解後再安排。

(B) 目前的治療指南對於非複雜性的大腸憩室炎應進行手術切除

錯誤。

非複雜性憩室炎大多採保守治療，包括觀察、飲食調整、止痛及依病人狀況決定是否使用抗生素。手術切除並非所有非複雜性病例的常規治療。

核心觀念

本題考查遠端胰臟切除術中，腹腔鏡手術（laparoscopic distal pancreatectomy, LDP）與機械手臂手術（robotic distal pancreatectomy, RDP）的臨床成果比較，重點包括：

• 微創手術的整體優勢
• 重大併發症，尤其是術後胰臟瘻管
• 轉為開腹手術的比例
• 脾臟保留率
• 手術成本

遠端胰臟切除術常用於胰臟尾部或胰體部病灶。傳統開腹手術視野及操作空間較大，但腹腔鏡與機械手臂手術可減少傷口大小及腹壁創傷。機械手臂系統則進一步提供三維視野、腕關節器械及較佳的縫合與解剖操作能力。

解題方法

本題應採「比較各項臨床結果」的方法判斷。可先掌握一般趨勢：

1. 腹腔鏡與機械手臂皆屬微創手術，因此相較於開腹手術，通常具有較小傷口、較少術後疼痛、較短住院時間及較快恢復等優點。
2. 遠端胰臟切除術最重要的特有併發症之一是術後胰臟瘻管。現有比較結果顯示，腹腔鏡與機械手臂手術在重大併發症及胰臟瘻管發生率方面大致相近。
3. 機械手臂的精細操作及縫合能力較佳，通常有助於降低轉為開腹的機會，並提高脾臟保留的可能性。
4. 機械手臂設備與耗材昂貴，因此腹腔鏡手術的總體花費通常低於機械手臂手術。

依此比較，錯誤敘述為 (C)。

選項分析

(A) 兩者皆保有微創手術相對於開腹手術的優點——正確

腹腔鏡及機械手臂遠端胰臟切除術皆透過小切口及器械完成手術，相較於傳統開腹手術，通常具有下列優點：

• 傷口較小
• 術後疼痛較少
• 腹壁創傷較小
• 腸胃功能恢復較快
• 住院天數較短
• 術後恢復及返回日常活動較快

因此，雖然機械手臂手術與腹腔鏡手術的技術特性不同，兩者皆保有微創手術的基本優勢，本選項正確。

(B) 兩者重大併發症，如胰臟瘻管等發生率相近——正確

核心觀念

本題考查腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection, LLR）與機械手臂肝切除術（robotic liver resection, RLR）的臨床定位與比較，包括：

• 適應症及可切除病灶的位置。
• 手術時間、失血量及醫療成本。
• 術後併發症與轉為開腹手術的比例。
• 微創肝臟手術在肝臟周邊病灶中的標準治療地位。

一般而言，機械手臂手術具有三維視野、可操控關節器械及較佳縫合能力，但設備與耗材成本較高，手術時間通常不短於腹腔鏡手術。

解題方法

本題以「逐項比較」判斷。先掌握總原則：

1. 腹腔鏡與機械手臂肝切除術的適應症大致重疊。
2. 兩者在術後併發症及轉開腹率方面，整體研究結果多未顯示穩定且顯著的差異。
3. 機械手臂手術通常失血量較少或相近，但手術時間常較長，且費用明顯較高。
4. 對於肝臟前側、外側、表淺且位置適合操作的周邊病灶，微創肝切除已成為重要標準治療選項。

因此，若選項將機械手臂手術描述為「手術時間較腹腔鏡短」，即與一般比較結果不符。

選項分析

(A) 一般而言，機械手臂切肝手術較腹腔鏡切肝手術耗費時間短、失血較少，但醫療費用較高

錯誤。

機械手臂手術通常具有較佳的器械靈活性、縫合能力及深部操作視野，部分研究顯示其失血量較少，醫療費用也較高。然而，機械手臂系統需要設備準備、機械手臂定位及 docking，手術流程較複雜，整體手術時間通常較腹腔鏡手術長，至少不具備「一般而言較短」的結論。

因此，本選項將「失血較少、費用較高」與「手術時間較短」並列，其中手術時間的敘述錯誤，故為本題答案。

(B) 腹腔鏡與機械手臂切肝手術在適應症上大致相同

正確。

核心觀念

本題考查兩個重點：

1. 以 Child–Pugh score 評估肝硬化患者的肝功能。
2. 根據肝細胞癌的腫瘤大小、數量、肝功能及有無腹水、肝腦病變，選擇適當治療。

Child–Pugh 評分項目包括：

• 總膽紅素（bilirubin）
• 白蛋白（albumin）
• 凝血酶原時間延長（PT prolongation）或 INR
• 腹水（ascites）
• 肝腦病變（hepatic encephalopathy）

每項 1 至 3 分，總分分級如下：

• 5–6 分：Child–Pugh A
• 7–9 分：Child–Pugh B
• 10–15 分：Child–Pugh C

解題方法

逐項計算本病例的 Child–Pugh score：

因此：

總分 5 分，屬於：

本病例肝細胞癌具有以下特徵：

• 單一腫瘤
• 位於肝臟第五葉
• 腫瘤大小 2.5 公分
• 無明顯腹水
• 無肝腦病變
• 肝功能良好，Child–Pugh A
• 未描述遠端轉移或明顯血管侵犯

對於單一、局限、約 2.5 公分且肝功能良好的肝細胞癌患者，若具有足夠的剩餘肝臟體積及可接受的手術風險，通常以 肝臟部分切除術 作為根治性治療。腫瘤位於第五葉，若位置及解剖條件適合，可採腹腔鏡肝臟部分切除。

AFP 350 ng/mL 支持肝細胞癌的診斷及腫瘤活性較高，但 AFP 數值本身不會將 Child–Pugh 分級改為 B 或 C，也不會因此直接改採 TACE。

選項分析

(A) Child–Pugh A，將安排腹腔鏡肝臟部分切除手術

正確。

本題 Child–Pugh score 為 5 分，屬於 Child–Pugh A。患者為單一、2.5 公分的局限性肝細胞癌，且肝功能保留良好、無明顯腹水及肝腦病變，若影像學確認可切除，肝臟部分切除術是合適的根治性治療。腫瘤位於第五葉，腹腔鏡部分肝切除可作為適當手術方式。

核心觀念

本題考人體總水量（total body water, TBW）占體重的比例，以及年齡與身體組成對體內水分比例的影響。

總水量可概略表示為：

一般成人體內水分約占體重的 $50\%\sim60\%$。水分主要分布於細胞內液與細胞外液：

其中：

• $ICF$：細胞內液，約占體重 $40\%$
• $ECF$：細胞外液，約占體重 $20\%$

體內水分比例會受到年齡、性別及脂肪量影響。脂肪組織含水量低；肌肉及多數實質器官含水量較高。新生兒的體內水分比例通常高於成人，隨年齡增加而逐漸下降。

解題方法

逐項比較各族群的體內水分比例：

1. 成人約為體重的 $50\%\sim60\%$。
2. 肌肉與實質器官含水量高於骨骼及脂肪。
3. 年長者因瘦體組織減少、脂肪比例增加，體內水分比例較低。
4. 新生兒的體內水分比例約為體重的 $70\%\sim75\%$，高於成年男性約 $60\%$ 的水分比例。

因此，宣稱「18 歲男性體內水分占比高於一般正常新生兒」與生理事實相反。

選項分析

(A) 水分約占體重約 50～60％

核心觀念

本題考查成人體液總量、細胞內液（ICF）與細胞外液（ECF）的分布，以及血液滲透壓的估算。

成年男性的總體水量（total body water, TBW）約占體重的 $55\% \sim 60\%$；其中：

• ICF 約占體重的 $40\%$，約占 TBW 的 $\frac{2}{3}$
• ECF 約占體重的 $20\%$，約占 TBW 的 $\frac{1}{3}$
• ECF 包括血漿與組織間液

血清滲透壓可用下列公式估算：

單位為 $\text{mOsm/kg H}_2\text{O}$，臨床上常概略表示為 $\text{mOsm/L}$。

解題方法

以體重 $70$ 公斤估算體液分布：

若採成人平均體水量約占體重 $55\%$：

約為 $38$ 公斤。

細胞內液約占總體水量的 $\frac{2}{3}$：

約為 $25$ 公斤。

再利用檢驗數據計算血液滲透壓：

正常血漿滲透壓約為 $285\sim295\text{ mOsm/L}$，並非 $315\text{ mOsm/L}$。

選項分析

(A) 身體的總水分約 38 公斤

正確。以成人平均體水量約占體重 $55\%$ 估算：

核心觀念

本題考查高血鉀症的常見機轉，主要包括：

1. 鉀離子由細胞內大量釋出：如組織壞死、橫紋肌溶解、壓軋傷。
2. 腎臟排鉀能力下降：如急性腎損傷、慢性腎衰竭、低醛固酮症。
3. 鉀離子由細胞外移：如代謝性酸中毒、胰島素不足、組織缺氧。
4. 藥物造成排鉀減少或血鉀上升：如保鉀利尿劑、ACEI、ARB、NSAIDs 等。

一般而言，血清鉀離子正常約為 $3.5\sim5.0\ \text{mEq/L}$；高血鉀症通常指血清鉀高於 $5.0\sim5.5\ \text{mEq/L}$。本題要找的是「較不會造成高血鉀」的情況。

解題方法

逐一判斷各選項是否符合下列三種高血鉀機轉：

• 肌肉或細胞破壞，使細胞內鉀釋出；
• 酸中毒或代謝異常，使鉀由細胞內移至細胞外；
• 腎臟排鉀減少，或藥物抑制排鉀。

若某選項反而會增加腎臟排鉀，且題幹未提供腎衰竭等特殊條件，即屬於較不會出現高血鉀的情況。

選項分析

(A) 大面積的壓軋傷病患：錯誤

壓軋傷可造成嚴重橫紋肌溶解。肌肉細胞破壞時，細胞內大量鉀離子釋放至血液，並伴隨肌紅蛋白、磷酸鹽及乳酸增加。

其高血鉀來源包括：

• 肌肉細胞壞死，鉀離子直接釋出；
• 休克、缺氧及酸中毒造成鉀離子外移；
• 肌紅蛋白造成急性腎損傷，使腎臟排鉀能力下降。

因此，壓軋傷是典型且危險的高血鉀原因。此選項不符合題目所問的「較不會出現」。

(B) 跑了超長（＞24 小時）馬拉松的跑者：錯誤

長時間劇烈運動會造成骨骼肌反覆收縮、肌肉細胞膜受損，嚴重時可發生運動相關橫紋肌溶解，使鉀離子由細胞內釋出。

此外，超長時間運動可能合併：

• 脫水及腎灌流下降；
• 乳酸堆積與代謝性酸中毒；
• 橫紋肌溶解；
• 急性腎損傷。

核心觀念

MELD（Model for End-stage Liver Disease）score 是用來評估末期肝病患者短期死亡風險，並作為肝臟移植候選者排序的重要工具。

傳統 MELD score 的核心計算參數為：

1. 血清總膽紅素（serum bilirubin）
2. 國際標準化比值（INR）
3. 血清肌酸酐（serum creatinine）

經典公式為：

因此，血清白蛋白並不是傳統 MELD score 的計算參數。

解題方法

本題採「背誦 MELD 三大核心變項」的方式判斷：

三者分別反映：

• 膽紅素：肝臟排泄與膽汁代謝功能
• INR：肝臟合成凝血因子的能力
• 肌酸酐：腎功能狀態；末期肝病患者的腎功能與死亡風險密切相關

血清白蛋白雖可反映肝臟合成功能，但屬於 Child-Pugh score 的重要項目，不是傳統 MELD score 的計算變項。

選項分析

(A) 血清肌酸酐（serum creatinine）

核心觀念

傷口癒合可依時間與主要細胞分為四個階段：

1. 止血期（hemostasis）：受傷立即發生，主要由血小板聚集、凝血反應及纖維蛋白形成血塊。
2. 發炎期（inflammatory phase）：最初以嗜中性球（neutrophils）進入傷口，隨後由巨噬細胞（macrophages）主導清除細胞碎片與病原體。
3. 增生期（proliferative phase）：纖維母細胞增生、合成膠原蛋白，並伴隨肉芽組織形成、血管新生及上皮化。
4. 重塑期（remodeling phase）：膠原蛋白重新排列，傷口強度逐漸增加。

本題的核心是辨認「傷口癒合不同階段的主要細胞」。最初發炎期的代表性細胞為嗜中性球，因此正確答案為 (C)。

解題方法

先依時間順序記憶主要細胞：

• 血小板：止血期。
• 嗜中性球：最初發炎期，通常在受傷後數小時內大量出現。
• 巨噬細胞：發炎期後段，負責吞噬及分泌生長因子。
• 纖維母細胞：增生期主要細胞，製造膠原蛋白與細胞外基質。

因此，題目只要問「最初發炎期之主要細胞」，即可直接選擇嗜中性球。

選項分析

(A) 淋巴球（lymphocytes）為起始增生期之主要細胞

錯誤。淋巴球並非傷口癒合起始增生期的主要細胞。增生期的主要細胞為纖維母細胞，負責合成膠原蛋白與細胞外基質；同時也有血管內皮細胞參與血管新生，以及角質細胞參與上皮化。

淋巴球屬於免疫反應相關細胞，在傷口癒合過程中並非起始增生期的代表性細胞。

(B) 嗜酸性球（eosinophils）為最初止血期之主要細胞

錯誤。最初止血期的核心細胞是血小板，主要作用包括：

核心觀念

本題考「手術部位感染（surgical site infection, SSI）」的術前預防措施，重點包括：

1. 改善病人可控制的危險因子，例如肥胖。
2. 依手術種類進行適當的腸道準備。
3. 預防性抗生素須在切皮前適當時間給藥，使手術開始時組織內已有有效藥物濃度。
4. 毛髮移除應避免造成皮膚微小損傷，且不宜過早進行。

預防性抗生素的原則是於切皮前約 60 分鐘內給予；使用需長時間維持的藥物，通常於切皮前 120 分鐘內給予。手術結束後也不應無限制延長使用。

解題方法

逐項判斷各措施是否符合 SSI 預防原則：

• 能降低病人本身感染風險者，屬適當措施。
• 能降低手術野污染者，在適用的手術類型中屬適當措施。
• 預防性抗生素若給藥時間過早，至手術時藥物濃度可能已下降，反而無法達到有效預防效果。
• 毛髮移除若確有必要，應儘量接近手術時間進行，並以電動剪毛器為優先，避免刮鬍刀造成皮膚損傷。

其中「術前一週預先施打強效預防性抗生素」明顯違反給藥時機，是最不適當的作法。

選項分析

(A) 肥胖者於術前減重：正確

肥胖與 SSI 風險增加有關，原因包括脂肪組織血流較差、傷口張力較大、手術時間較長，以及糖尿病等共病較常見。若手術時程允許，術前控制體重、改善營養與血糖狀態，有助於降低術後傷口感染風險。

因此，肥胖者於術前進行適當減重，屬合理的 SSI 預防措施。

(B) 腹部手術者於術前接受腸道準備：大致正確

腸道準備並非所有腹部手術都必然需要，但在大腸直腸手術等腸道內容物可能污染手術野的手術中，適當的機械性腸道準備，配合口服抗生素及標準靜脈注射預防性抗生素，可降低腸道細菌量及手術

核心觀念

本題考的是「自發性腦內出血的位置與致病機轉」：

• 長期高血壓會造成穿通動脈慢性退化、脂玻璃樣變性及微小動脈瘤形成。
• 這些穿通動脈包括豆紋動脈（lenticulostriate arteries），供應基底核、內囊及丘腦等深部結構。
• Charcot-Bouchard aneurysm 是高血壓造成的小型穿通動脈微動脈瘤，破裂後導致深部腦內出血。
• 顱內澱粉樣血管病則主要造成大腦皮質及皮質下的葉性出血，不是典型基底核出血。

解題方法

先依「出血位置」判斷最符合的血管病變，再結合病史確認致病因素：

1. 病人有長期高血壓病史。
2. 突然出現局部神經學症狀，符合急性腦內出血。
3. 電腦斷層顯示左側基底核出血，屬於深部腦內出血。
4. 高血壓最常侵犯深部穿通動脈，尤其是豆紋動脈。
5. 穿通動脈形成 Charcot-Bouchard 微動脈瘤後破裂，即造成基底核出血。

因此正確機轉為高血壓性小動脈病變及 Charcot-Bouchard 微動脈瘤破裂。

選項分析

(A) 老年性腦病變併發澱粉樣血管病造成穿通動脈破裂

錯誤。腦血管澱粉樣沉積主要發生於大腦皮質及皮質下小動脈，典型表現是反覆性葉性腦出血，常位於額葉、頂葉、顳葉或枕葉。基底核屬於深部腦組織，與長期高血壓性穿通動脈病變更相符。

此外，澱粉樣血管病的血管病變並非本題所指的典型高血壓性 Charcot-Bouchard 微動脈瘤。

(B) 小動脈破裂（Charcot-Bouchard aneurysm rupture）造成穿通動脈出血

核心觀念

本題考查兒童腦幹膠質瘤依解剖位置、浸潤型態、惡性度、預後及治療方式的差異。腦幹腫瘤主要可依位置分為：

• Midbrain glioma：中腦膠質瘤，包括 tectal glioma（頂蓋膠質瘤）與 tegmental glioma（被蓋膠質瘤）。
• Pontine glioma：橋腦膠質瘤，其中 diffuse pontine glioma 常指瀰漫性內生性橋腦膠質瘤，英文常用縮寫為 DIPG。
• Medullary glioma：延髓膠質瘤。

其中，瀰漫性橋腦膠質瘤通常高度浸潤，難以安全切除，治療策略與局限性、外生性腦幹腫瘤不同。

解題方法

本題可採「先定位病灶，再判斷治療方式」的方式：

1. 瀰漫性橋腦膠質瘤屬於浸潤性腫瘤，常侵犯腦橋內的重要神經傳導路徑與顱神經核。
2. 因腦橋是重要功能區，無法像表淺、界線清楚的腫瘤一樣進行大範圍切除。
3. 因此，DIPG 的主要治療並非手術切除，而是以放射治療為主，手術通常僅限於特殊情況，例如腦壓升高、水腦處理，或選擇性立體定位活體組織切片。
4. 中腦 tectal glioma 常因阻塞大腦導水管而造成水腦；相較於瀰漫性橋腦膠質瘤，整體病程與預後較佳。

所以錯誤選項是將 DIPG 的主要治療誤寫成手術。

選項分析

(A) diffuse pontine glioma 多為惡性——正確

Diffuse pontine glioma 通常呈瀰漫性浸潤，侵犯橋腦內部結構，臨床上多屬高度惡性腫瘤。現代分類常將其中重要類型歸入 diffuse midline glioma, H3 K27-altered，屬於高惡性度腫瘤。

其常見臨床表現包括：

• 顱神經麻痺
• 肢體無力與長束徵候
• 步態不穩
• 吞嚥或構音障礙
• 眼球運動異常

病灶通常不是一個界線清楚、可完整切除的腫塊，而是瀰漫性浸潤橋腦，因此整體預後不佳。本選項正確。

(B) midbrain glioma（包括 tectal and tegmental glioma）預後優於 diffuse pontine glioma——正確

中腦膠質瘤的預後一般優於瀰漫性橋腦膠質瘤，尤其是生長較慢、範圍較局限的 tectal glioma。

核心觀念

本題考查「癲癇手術」的分類與各項神經外科手術的適應症。

癲癇手術主要可分為：

1. 切除性手術（resective surgery）：切除產生癲癇發作的病灶，例如 anterior temporal lobectomy。
2. 離斷性手術（disconnective surgery）：阻斷癲癇放電在腦內的傳播，例如 corpus callosotomy。
3. 神經調控治療（neuromodulation）：以電刺激調節異常神經放電，例如 vagus nerve stimulation。

相較之下，microvascular decompression 的主要目的，是將壓迫顱神經的血管移開，常用於三叉神經痛或半面痙攣，並非治療癲癇。

解題方法

先判斷各選項的手術目標：

• 若是切除癲癇病灶，屬於癲癇手術。
• 若是阻斷癲癇放電傳導，屬於癲癇手術。
• 若是透過神經刺激抑制癲癇發作，亦屬於癲癇手術範疇。
• 若是處理血管壓迫顱神經，則不屬於癲癇手術。

因此，找出唯一未以癲癇控制為主要適應症的手術即可。

選項分析

(A) anterior temporal lobectomy

前顳葉切除術是治療藥物難治型局部癲癇的重要切除性手術，尤其常用於顳葉內側癲癇，例如海馬硬化相關癲癇。

手術可切除異常放電起始區，降低癲癇發作頻率，部分病人可達到長期無發作。因此屬於癲癇手術，選項正確但不是本題答案。

(B) vagus nerve stimulation

迷走神經刺激術是神經調控治療，透過植入裝置間歇性刺激左側迷走神經，以降低癲癇發作頻率與嚴重度。

核心觀念

本題考查新生兒及嬰兒水腦症的兩種分類：

1. 病因分類

• 先天性（congenital）：出生時即存在的腦部結構異常，例如 aqueductal stenosis、Chiari Ⅱ malformation。
• 後天性（acquired）：出生後因感染、出血、腫瘤或其他疾病造成，例如新生兒 meningitis 後的水腦症。

2. 腦脊髓液循環障礙分類

• 阻塞性／非交通性水腦症（obstructive or noncommunicating hydrocephalus）：腦室系統內的腦脊髓液通道被阻塞。
• 交通性水腦症（communicating hydrocephalus）：腦室與蛛網膜下腔仍相通，但腦脊髓液吸收不良，或感染、出血造成蛛網膜下腔及腦池循環障礙。

本題的關鍵是辨認 aqueductal stenosis 會造成腦室內通道阻塞，因此屬於非交通性水腦症。

解題方法

判斷每個選項時，分別檢查兩件事：

1. 所述疾病是先天性或後天性病因。
2. 腦脊髓液阻塞位置是在腦室內通道，還是在蛛網膜下腔吸收系統。

其中 cerebral aqueduct 是連接第三腦室與第四腦室的狹窄通道。若發生 aqueductal stenosis，腦脊髓液無法由第三腦室順利流向第四腦室，會造成第三腦室及雙側側腦室擴大。

因此：

也就是 noncommunicating hydrocephalus，不是 communicating hydrocephalus。

選項分析

(A) aqueductal stenosis 造成的 hydrocephalus 屬 congenital etiology

正確。

先天性 aqueductal stenosis 是嬰幼兒水腦症的重要原因之一，可能與先天性腦部發育異常或 X-linked hydrocephalus 等相關。因病變在出生前即形成，故屬於 congenital etiology。

補充而言，aqueductal stenosis 也可能因腫瘤、感染、出血或其他病變而後天形成，但在本題新生兒及嬰兒水腦症的典型分類中，aqueductal stenosis 是先天性病因的代表。

(B) aqueductal stenosis 造成的 hydrocephalus 屬 communicating hydrocephalus

核心觀念

本題考查頸椎退化性疾病及頸椎椎間盤突出之：

1. 臨床症狀與理學檢查。
2. 影像學檢查的選擇。
3. 核磁共振造影、骨頭掃描及電氣生理檢查的適應症與限制。

頸椎椎間盤突出、脊髓病變及神經根壓迫，主要涉及椎間盤、神經根、脊髓等軟組織，因此影像檢查首選為核磁共振造影。

解題方法

判斷各選項是否符合臨床診斷流程：

• 症狀典型且神經學表現符合者，臨床評估可建立初步診斷。
• 評估椎間盤、神經根與脊髓時，首選無顯影劑核磁共振造影。
• 若無法接受核磁共振，替代檢查應考慮電腦斷層，必要時加上 CT myelography，而非骨頭掃描。
• 肌電圖及神經傳導檢查可協助定位神經病變。

因此，聲稱「骨頭掃描攝影可以取代核磁共振」的選項最不適當。

選項分析

(A) 急性頸椎椎間盤突出有著典型症狀，仔細的臨床評估可以診斷

正確。

急性頸椎椎間盤突出常出現頸部疼痛，並伴隨放射至肩部、上肢或手部的神經根性疼痛。依受壓神經根不同，可能出現相應皮節的感覺異常、肌力減退及深部肌腱反射改變。

臨床上可配合理學檢查，例如 Spurling test，判斷是否具有神經根壓迫。仔細的病史與神經學檢查可建立臨床診斷；核磁共振則主要用來確認病灶位置、嚴重程度及是否存在脊髓壓迫。

(B) 最主要的影像學診斷工具為無顯影劑的核磁共振造影檢查

正確。

無顯影劑核磁共振可清楚顯示：

• 椎間盤突出與退化程度。
• 神經根壓迫。
• 脊髓壓迫及脊髓內訊號變化。
• 椎管狹窄。
• 韌帶及其他軟組織病變。

一般退化性頸椎疾病不需常規使用顯影劑。顯影劑核磁共振主要用於懷疑感染、腫瘤、術後復發性病灶或其他特殊情況。

核心觀念

Cushing's triad（庫欣三聯徵）是顱內壓（intracranial pressure, ICP）顯著上升，造成腦幹受壓與腦灌流不足時，可能出現的三項典型生理表徵：

1. 血壓上升，尤其是收縮壓升高、脈壓變寬
2. 心跳變慢
3. 呼吸不規則

其本質是身體為維持腦灌流壓而啟動交感神經反應，並伴隨腦幹功能受損。腦灌流壓可用下式表示：

其中 $CPP$ 為腦灌流壓，$MAP$ 為平均動脈壓，$ICP$ 為顱內壓。當 $ICP$ 上升時，身體會提高 $MAP$ 以維持腦灌流，形成血壓上升；血壓升高又引發壓力感受器反射，造成心跳變慢；若腦幹持續受壓，則會出現呼吸型態不規則。

解題方法

本題採取「直接辨認三聯徵」的方法。先列出 Cushing's triad：

高血壓、心搏過慢、呼吸不規則

再逐一比對選項。頭痛雖然是顱內壓升高常見的臨床症狀，但不屬於 Cushing's triad 的三項內容，因此為正確答案。

選項分析

(A) 血壓上升：正確，屬於 Cushing's triad

核心觀念

本題考的是嚴重碾壓肢體（mangled extremity）的處置優先順序，核心原則是：

1. 先救生命，再救肢體：$life\ over\ limb$
2. 優先恢復肢體灌流：必要時進行血管重建
3. 以反覆清創控制感染、移除壞死組織
4. 先建立穩定的骨骼支架，再進行神經、肌腱及軟組織重建

嚴重碾壓傷通常同時合併骨折、血管損傷、神經損傷、肌肉壞死及軟組織缺損，處置不能只依單一結構的重要性判斷，而要依照「生命安全、灌流、感染控制、結構穩定、功能重建」的順序進行。

解題方法

題目問的是「何者錯誤」，可用標準處置順序逐項比對：

• 是否符合生命優先原則？
• 是否先處理缺血及血管損傷？
• 是否強調清除失活組織及感染控制？
• 神經重建是否應早於骨骼穩定？

其中前三項均符合嚴重肢體損傷的基本原則；神經重建不能優先於骨骼重建，因此錯誤選項為神經優先於骨骼。

選項分析

(A) 生命優先於肢體（life over limbs）—正確

嚴重碾壓肢體可能伴隨大量出血、休克、胸腹部創傷或其他危及生命的損傷。處置時必須先依創傷處置原則維持呼吸道、呼吸及循環，控制致命性出血，穩定全身狀況。

因此，即使肢體有截肢或重建的可能，也不能為了搶救肢體而延誤生命維持。這就是 $life\ over\ limb$ 原則。

(B) 血管重建（revascularization）—正確

若肢體存在主要血管損傷及明顯缺血，恢復血流是保肢的重要優先事項。長時間缺血會造成肌肉及神經不可逆壞死，並增加感染、腔室症候群、腎衰竭及截肢風險。

因此，在完成基本復甦及控制致命出血後，應儘速評估血管損傷並進行血管修補、血管移植或其他血管重建。

核心觀念

本題考查三種常見的狹窄性腱鞘炎及其解剖位置：

• de Quervain 病：第一背側腱鞘區，涉及拇長外展肌（abductor pollicis longus, APL）與拇短伸肌（extensor pollicis brevis, EPB）。
• 交叉症候群（intersection syndrome）：前臂遠端背側，主要是第一背側腱鞘區的 APL、EPB 與第二背側腱鞘區的橈側腕長伸肌（ECRL）、橈側腕短伸肌（ECRB）交叉處發炎。
• 板機指（trigger finger）：手指屈肌腱通過掌指關節掌側的 A1 滑車處發生狹窄、增厚與卡住。

判斷本題的關鍵，是將「疾病名稱」與「解剖位置」正確配對。

解題方法

逐一核對各疾病的典型病變位置與臨床表現：

1. de Quervain 病應位於第一背側腱鞘區，而非第二背側腱鞘區。
2. 交叉症候群發生在前臂背側的肌腱交叉處，而非掌指關節的 A1 滑車。
3. 板機指的 A1 滑車狹窄會造成屈伸卡頓；嚴重時可形成屈曲攣縮，使指關節無法完全伸展。
4. de Quervain 病主要依靠病史與理學檢查診斷，X 光不是主要診斷工具。

因此，正確選項為 (C)。

選項分析

(A) de Quervain 病主要影響第二背側腱鞘區——錯誤

de Quervain 病的病變位於第一背側腱鞘區，其中包含：

• 拇長外展肌（APL）
• 拇短伸肌（EPB）

核心觀念

本題考查手指伸肌腱與屈肌腱受傷後的典型變形：

• Mallet finger（槌狀指）：末端伸肌腱在 DIPJ 處斷裂或撕脫，造成 DIPJ 無法主動伸直，外觀呈持續屈曲。
• Swan neck deformity（天鵝頸變形）：PIPJ 過度伸直合併 DIPJ 屈曲，常見於未妥善治療或慢性 mallet finger。
• Jersey finger：深指屈肌腱（flexor digitorum profundus, FDP）受傷，造成 DIPJ 無法主動屈曲。
• Boutonnière deformity（鈕扣孔變形）：中央伸肌腱（central slip）受傷，造成 PIPJ 屈曲合併 DIPJ 過度伸直。

解題方法

先依受傷動作與關節活動障礙定位受傷結構。

本題患者遭籃球高速撞擊右手食指末端，出現：

1. DIPJ 屈曲；
2. DIPJ 無法主動伸直；
3. PIPJ 活動正常；
4. X 光無明顯骨折。

DIPJ 主動伸直主要依賴末端伸肌腱。末端伸肌腱受傷後，會出現典型的 DIPJ 屈曲且無法主動伸直，診斷為 mallet finger。

半年後出現：

• PIPJ 過度伸直；
• DIPJ 持續屈曲。

這正是 swan neck deformity 的典型外觀，也是慢性 mallet finger 的常見併發變形。因此：

• ①為 mallet finger；
• ②為 swan neck deformity。

選項分析

(A) ① mallet finger；② swan neck deformity——正確

高速撞擊手指末端造成末端伸肌腱受傷，會使 DIPJ 無法主動伸直，形成 mallet finger。若長期未恢復，伸肌腱機制失衡，可進一步造成 PIPJ 過度伸直與 DIPJ 屈曲，即 swan neck deformity。

核心觀念

本題考查小兒嚴重燒燙傷的初始輸液復甦原則。

體重小於 $20\ \text{kg}$ 或年齡小於 2 歲的幼兒，肝醣儲存量有限，燒傷後又處於高代謝、應激狀態，容易發生低血糖。因此，除以乳酸林格氏液（Lactated Ringer's solution, LR）補充燒傷所造成的血管內容積流失外，需合併含葡萄糖的維持液，以維持血糖。

一般燒傷復甦液量可依 Parkland 公式估算：

其中前 8 小時給予總量的一半，後 16 小時給予另一半。小兒患者還須額外計算日常維持液，幼兒維持液通常需含葡萄糖。

解題方法

判斷本題的關鍵在於：

1. 題目限定「小於 20 公斤」或「小於兩歲」。
2. 這是小兒嚴重燒傷的 24 小時輸液復甦。
3. 題目問的是 LR 以外需要特別添加的成分。

這個年齡與體重族群最重要的額外風險是低血糖，因此應添加葡萄糖，通常以含葡萄糖的維持液併用，並依血糖結果調整。

小兒燒傷輸液的概念可整理為：

核心觀念

急性主動脈綜合症（acute aortic syndrome, AAS）是指一組具有共同病理生理機轉的急性主動脈疾病，核心在於「主動脈壁急性受損」，造成主動脈壁層分離、血液進入主動脈壁，或形成穿透性潰瘍。

典型急性主動脈綜合症包括：

1. 急性主動脈剝離（acute aortic dissection）
2. 主動脈壁內血腫（intramural hematoma, IMH）
3. 穿透性主動脈潰瘍（penetrating aortic ulcer, PAU）

主動脈粥狀動脈硬化屬於慢性退化性血管疾病，本身不屬於急性主動脈綜合症的三大主要疾病。

解題方法

本題採取「辨認急性主動脈綜合症的標準組成」即可作答。

判斷重點是：

• 是否為主動脈壁的急性破壞或出血？
• 是否屬於急性主動脈症候群的典型三種病變？

只要選項不是急性主動脈剝離、主動脈壁內血腫或穿透性主動脈潰瘍，即為不包含者。

選項分析

(A) 主動脈粥狀動脈硬化（Aortic atherosclerosis）—正確答案

主動脈粥狀動脈硬化是脂質沉積、纖維化及鈣化造成的慢性主動脈壁病變，雖然可能增加主動脈剝離、動脈瘤或穿透性潰瘍的風險，但本身不是急性主動脈綜合症的典型分類。

因此，主動脈粥狀動脈硬化不包含於急性主動脈綜合症。

(B) 急性主動脈剝離（Acute aortic dissection）—錯誤選項

核心觀念

本題考查急性主動脈症候群（acute aortic syndrome, AAS）中：

• 主動脈剝離（aortic dissection, AD）
• 主動脈壁內血腫（intramural hematoma, IMH）
• 穿透性主動脈潰瘍（penetrating aortic ulcer, PAU）

的分類與治療原則。

判斷治療方式主要依據：

1. 病灶位於升主動脈或降主動脈。
2. 是否有破裂、器官灌注不良、持續疼痛、難以控制的高血壓等併發症。
3. 病灶是否具有高風險影像特徵。

依 Stanford 分類：

• Type A：侵犯升主動脈，不論起始位置為何。
• Type B：未侵犯升主動脈，主要位於降主動脈。

急性 Type A 病變有致命性併發症風險，治療核心通常是緊急手術；急性 Type B 若無併發症，則以藥物治療為主，複雜型才考慮介入或手術治療。

解題方法

本題詢問「最不適當」的敘述，應逐項對照急性主動脈症候群的標準治療策略：

• Type A：重點是升主動脈病變，通常須緊急手術。
• Type B：無併發症時先藥物治療；有器官灌注不良等複雜情形時，需血管內治療或手術。
• Type A IMH：治療原則大致比照 Type A AD。
• PAU：先控制血壓與疼痛；具有症狀、破裂或高風險形態時，及早介入治療。

因此，關鍵在於判斷選項 (A) 是否錯置了 Type A AD 的治療順序。

選項分析

(A) 急性 Type A AD 手術死亡率高，藥物治療無效再考慮手術治療

錯誤，為本題答案。

急性 Type A AD 侵犯升主動脈，可能迅速造成：

• 心包填塞
• 急性主動脈瓣逆流
• 冠狀動脈阻塞與心肌梗塞
• 主動脈破裂
• 腦部或其他器官灌注不良

因此，急性 Type A AD 的標準處置是緊急手術治療，目標包括切除或封閉近端破裂入口、重建升主動脈，必要時處理主動脈弓、主動脈瓣或冠狀動脈。

藥物治療中的降壓、減少心搏速率與止痛，主要是手術前的穩定處置及術後輔助治療，不能作為「先治療無效後才考慮手術」的主要策略。即使手術死亡率較高，也不能因此延誤急診手術。

(B) 複雜 Type B AD 如器官灌注不良（malperfusion），需考慮手術治療

正確。

急性 Type B AD 若沒有併發症，通常以最佳藥物治療為主，包括控制心搏速率、血壓、疼痛與降低主動脈壁應力。

核心觀念

本題考查深層靜脈栓塞（DVT）的臨床表現與診斷工具，重點包括：

1. Homan sign 的診斷價值
2. D-dimer 的用途與限制
3. Duplex ultrasound 的診斷原理
4. Venography 的角色與缺點

DVT 的診斷不能只依賴單一症狀或檢驗，通常須綜合：

• 臨床前測機率，例如 Wells score
• D-dimer
• 下肢靜脈超音波
• 必要時進行靜脈攝影或其他影像檢查

D-dimer 為纖維蛋白降解產物，對排除 DVT 具有價值，但特異性不高；其陰性結果主要用於「低度或中度臨床懷疑」的病人。

陰性預測值的定義為：

陰性預測值會受到疾病盛行率與前測機率影響，不能脫離臨床情境單獨解讀。

解題方法

本題要求找出「錯誤」敘述。判斷順序如下：

1. 先辨認各檢查是否為 DVT 的標準診斷工具。
2. 再判斷其敏感性、特異性及臨床用途。
3. 尤其注意 D-dimer 是輔助排除工具，不是單獨確診工具。
4. 以靜脈超音波作為目前常用的第一線影像檢查，靜脈攝影則屬較侵入性的傳統參考標準。

依此判斷，錯誤的是 (B)。

選項分析

(A) 臨床上可能有 Homan sign，但敏感性與特異性皆不高

正確。

Homan sign 是將膝關節伸直後，被動背屈足部，若引起小腿疼痛，則稱為陽性。

但 Homan sign 有下列限制：

• 小腿疼痛不一定由 DVT 引起
• 肌肉拉傷、蜂窩性組織炎、肌腱疾病等也可能造成疼痛
• 部分 DVT 病人並沒有陽性反應
• 檢查操作缺乏一致性
• 無法可靠區分有無 DVT

因此，Homan sign 的敏感性與特異性皆不高，不能作為確診或排除 DVT 的依據。

(B) 用檢測 D-dimer 作為唯一正確診斷之工具，但陰性預測值＜90％

錯誤。

本選項有兩個重要問題。

第一，D-dimer 不能作為唯一的確診工具。D-dimer 對排除 DVT 有幫助，但陽性結果不能直接證明病人患有 DVT，因為下列情況均可使 D-dimer 上升：

• 感染或發炎
• 手術後
• 外傷
• 懷孕
• 惡性腫瘤
• 高齡
• 肝臟疾病
• 住院或近期有血栓事件

因此，D-dimer 的特點是：

核心觀念

本題考查惡性肋膜間質細胞瘤（malignant pleural mesothelioma）的危險因子、治療原則及外科手術範圍。

重點如下：

• 與石綿暴露具有明確相關性，男性及中老年人較常見。
• 診斷主要依靠胸腔鏡或影像導引下的肋膜切片，並配合免疫組織化學染色。
• 治療需依腫瘤期別、組織型態、病人肺功能及全身狀況決定，通常採多模式治療。
• 外科治療包括診斷性切片、胸水控制、姑息性去除腫瘤，以及少數適合病人的根治性切除。
• 肋膜外全肺切除術（extrapleural pneumonectomy, EPP）是廣泛性切除手術。

解題方法

本題問「最不適當」，應逐一判斷各選項是否符合惡性肋膜間質細胞瘤的典型特徵與治療原則。

判斷重點在於：

1. 石綿暴露與流行病學敘述是否正確。
2. 單一治療方式是否足以改善存活。
3. EPP 的切除範圍是否正確。
4. 外科治療是否僅限於診斷及姑息治療。

前三項皆符合常見教科書描述，B 選項將外科角色過度限縮，因此最不適當。

選項分析

(A) 與石綿暴露有關，好發於 40 歲以上之男性：正確

惡性肋膜間質細胞瘤與石綿暴露具有高度相關性，尤其是長期職業性暴露。從暴露到發病通常具有很長的潛伏期，因此患者多為中老年人，男性發生率也高於女性。

除石綿外，其他相關因素包括：

• 放射線暴露
• 部分特殊礦物纖維暴露
• 猴病毒 40（SV40）的相關性曾被研究，但臨床上最重要的危險因子仍是石綿

因此本選項正確。

(B) 外科角色主要在於切片診斷及姑息性肋膜沾黏治療：不適當，為答案

惡性肋膜間質細胞瘤的外科治療確實可用於：

• 取得足量組織進行病理診斷
• 胸水控制
• 胸腔鏡肋膜沾黏術
• 姑息性去除腫瘤或緩解肺部受壓

核心觀念

本題考查惡性生殖細胞瘤的分類、好發性別及治療敏感性。

生殖細胞瘤可概分為：

1. 精細胞瘤（seminoma）：主要發生於男性睪丸；女性相對應的腫瘤稱為 dysgerminoma（無性細胞瘤）。
2. 非精細胞瘤（non-seminomatous germ cell tumor, NSGCT）：包括胚胎細胞癌、絨毛膜癌、卵黃囊瘤、畸胎瘤，以及混合型生殖細胞瘤等。

臨床上，精細胞瘤對放射線治療高度敏感；非精細胞瘤則相對不敏感，治療多以手術及含鉑化學治療為主。

解題方法

逐一核對各選項的三個重點：

• 精細胞瘤是否對放射線敏感；
• 非精細胞瘤是否包含所列腫瘤；
• 非精細胞瘤的好發性別。

其中，非精細胞瘤主要是男性睪丸惡性生殖細胞瘤的重要類型，並非以女性為主。因此可直接判定錯誤敘述。

選項分析

(A) 精細胞瘤（seminoma）對放射線治療敏感

正確。精細胞瘤具有良好的放射線敏感性，早期疾病可採放射線治療，亦可依分期使用手術及化學治療。其女性對應腫瘤為卵巢無性細胞瘤（dysgerminoma），同樣具有放射線敏感性。

(B) 惡性非精細胞瘤生殖細胞腫瘤很少對放射線治療敏感

核心觀念

Ivor Lewis 式食道切除術是典型的「經胸食道切除術」，通常包括：

1. 上腹部切口，進行胃部游離與腹腔淋巴結清掃。
2. 右側胸腔切口，切除食道病灶與胸腔內淋巴結。
3. 將胃上拉至胸腔，進行胸腔內食道胃吻合。

因此，其核心特色是「腹部加右胸腔」的手術路徑，以及胸腔內吻合。主要適用於中段及下段食道病灶，尤其是食道癌。

解題方法

本題可從三個方向判斷：

• 手術是否本質上屬於微創手術。
• 適應症位於食道哪一段。
• 手術範圍是否包含胸腔與上腹部淋巴結清掃。
• 術後併發症率是否低至小於 $5\%$。

Ivor Lewis 手術的標準型式是開腹加右側開胸，並非單純以「傷口小、恢復快」為定義。其手術範圍涉及食道、胃、胸腔及腹腔淋巴結，因此可直接判定正確選項為淋巴結清掃範圍的描述。

選項分析

(A) 錯誤。

Ivor Lewis 式食道切除術的傳統手術方式包含上腹部切口與右側胸腔切口，屬於開放性經胸食道切除術，並非本質上的微創手術。

目前確實有微創 Ivor Lewis 食道切除術，例如胸腔鏡、腹腔鏡或機器人輔助手術，但那是手術技術的改良型式，不能將 Ivor Lewis 手術本身直接定義為微創手術。

(B) 錯誤。

Ivor Lewis 手術主要適用於食道中段與下段腫瘤。由於吻合位置是在胸腔內，對於食道上段腫瘤並不理想。

核心觀念

本題考「腹股溝疝氣修補後復發」的常見原因、不同疝氣類型的復發風險，以及無張力網膜修補的效果。

腹股溝疝氣主要分為：

• 間接型疝氣（indirect inguinal hernia）：經由腹股溝管深環進入，位於下腹壁動脈外側。
• 直接型疝氣（direct inguinal hernia）：經由 Hesselbach 三角突出，反映腹股溝後壁與腹橫筋膜的結構性薄弱。
• 股疝氣（femoral hernia）：經股環、股管突出，位置低於腹股溝韌帶，臨床上容易在原先腹股溝疝氣修補後的復發評估中被發現。

復發的主要因素包括手術技術、疝氣缺損大小、組織品質、感染、病人腹壓升高，以及是否使用適當的網膜修補。

解題方法

逐一判斷各選項是否符合腹股溝疝氣復發的經典觀念：

1. 手術技術是否為復發的重要原因。
2. 直接型與間接型疝氣何者具有較高復發風險。
3. 股疝氣在復發性腹股溝疝氣中的比例。
4. 無張力網膜修補是否能降低復發率。

其中最關鍵的判斷是：直接型疝氣因腹股溝後壁本身薄弱，通常比間接型疝氣更容易復發。因此，宣稱間接型疝氣比較容易復發的選項不正確。

選項分析

(A) 造成復發常見的原因與手術技術有關（technical factors）—正確

腹股溝疝氣復發常與技術因素相關，包括：

• 未完整辨認疝囊與疝氣缺損。
• 未處理所有可能存在的疝氣缺損。
• 網膜覆蓋範圍不足。
• 網膜固定不良或位置移位。
• 修補時產生張力。
• 未充分處理腹股溝後壁。
• 原有股疝氣或其他疝氣缺損未被發現。

尤其在傳統組織縫合修補中，縫合張力過大、組織牽拉及腹股溝後壁修補不足，均會增加復發率。因此，手術技術是常見復發原因。

(B) 間接型疝氣相對於直接型疝氣，修補後比較容易復發—錯誤

一般而言，直接型疝氣的復發風險高於間接型疝氣。

核心觀念

本題考查各類減重手術的術式特性、體重控制效果，以及術後常見併發症：

• Sleeve gastrectomy（袖狀胃切除術）主要影響胃容量及腸泌素分泌，術後胃食道逆流病（GERD）可能新發或惡化。
• Roux-en-Y gastric bypass（RYGB，Roux-en-Y 胃繞道術）會減少胃酸及內在因子作用，並繞過十二指腸與部分空腸，容易造成鐵、維生素 B12 等營養素缺乏。
• LAGB（可調式胃束帶術）的減重效果及長期維持效果通常不如 RYGB，長期體重回升較常見。
• BPD-DS（膽胰分流術合併十二指腸轉位術）具有強烈吸收不良效果，營養缺乏風險最高，並非低血糖風險最低的手術。

解題方法

採「術式—生理影響—併發症」的配對方式判斷：

1. 袖狀胃切除術是否改善 GERD？
2. RYGB 是否造成鐵與維生素 B12 缺乏？
3. LAGB 與 RYGB 的長期減重維持效果何者較佳？
4. BPD-DS 的吸收不良程度與低血糖、營養缺乏風險是否相符？

其中只要掌握 RYGB 的典型營養併發症，即可判定正確選項。

選項分析

(A) sleeve gastrectomy 術後胃食道逆流病（GERD）的發生率下降

錯誤。

袖狀胃切除術將胃的大彎側切除，使胃管變窄、胃內壓升高，並可能影響下食道括約肌及胃食道解剖角度。因此，術後 GERD 可能新發、惡化，並非發生率下降。

若病人術前已有明顯 GERD、食道炎或食道裂孔疝氣，臨床上通常需審慎選擇術式，RYGB 常較適合具有嚴重 GERD 的肥胖病人。

(B) Roux-en-Y 胃繞道術後最常見的營養缺乏為維生素 B12 和鐵缺乏

正確。

RYGB 造成營養缺乏的原因包括：

1. 胃容量減少，食物攝取量下降。
2. 胃酸減少，影響鐵的吸收及三價鐵轉換。
3. 胃部及近端小腸通路改變，減少鐵吸收。

核心觀念

本題考查急性胰臟炎併發胰臟壞死、液體積聚及偽囊腫時的介入治療原則，重點包括：

1. 嚴重型急性胰臟炎不等於立即手術

• 嚴重型是依持續性器官衰竭判定，並非一確診就接受手術。
• 無菌性胰臟壞死通常採支持療法及觀察，不主動清創。

2. 感染性壞死是主要介入治療適應症

• 感染性壞死可表現為持續發燒、敗血症、臨床惡化、菌血症，影像中壞死區出現氣體也高度提示感染。
• 治療通常遵循「step-up approach」：先抗生素及引流，再視反應進行內視鏡或微創清創，最後才考慮傳統手術。

3. 偽囊腫與胰臟壞死不同

• 偽囊腫主要是含胰液的液體集合，具有成熟囊壁，常在急性胰臟炎後約 4 週形成。
• 若無症狀、未感染、未造成壓迫，通常不需處置。
• 需要引流時，內視鏡經胃或十二指腸引流通常優先於外引流及開刀。

解題方法

先判斷題目問的是「急性胰臟炎的手術適應症」，再分辨三類情況：

• 單純嚴重型急性胰臟炎：先支持療法，不立即手術。
• 感染性胰臟壞死或感染性積聚：需要抗感染及引流、清創等介入治療。
• 偽囊腫：有症狀或併發症才引流，且通常優先選擇內視鏡內引流。

因此，選項中符合大方向者為 感染性壞死或感染性積聚需要介入治療，答案為 B。

選項分析

(A) 對於嚴重型的急性胰臟炎，一旦確認就要及早進行手術清創

錯誤。

嚴重型急性胰臟炎的核心處置是重症監測、液體復甦、器官支持、營養支持及治療病因，並非確診後立即手術。

早期對胰臟壞死進行手術清創，容易造成大量出血、胰漏、腸胃道損傷及更嚴重的全身發炎反應。若病人病況允許，感染性壞死的引流或清創通常延後至壞死組織與周圍形成較成熟的包膜，常以約 4 週為重要時間概念。

因此，「嚴重型」本身不是立即手術清創的適應症。

(B) 手術只有在感染性壞死或感染的積聚才建議執行

正確，為本題最佳答案。

核心觀念

本題考查胃食道逆流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD）的典型症狀、生活治療、藥物治療與手術方式。

GERD主要是胃內容物反覆逆流至食道，造成典型症狀或黏膜傷害，常與下食道括約肌壓力降低、暫時性放鬆、胃排空延遲及食道清除能力下降有關。治療原則包括：

1. 生活型態調整。
2. 抑制或中和胃酸的藥物。
3. 對藥物治療無效、具併發症或有特殊適應症者，考慮抗逆流手術。

GERD的標準手術並非胃切除，而是重建胃食道交界處的抗逆流屏障，最典型為胃底摺疊術（fundoplication）。

解題方法

本題問「最不適當」，應逐項判斷：

• 症狀是否符合GERD典型表現。
• 生活調整是否為標準治療。
• 藥物治療的作用是否合理。
• 手術方式是否符合抗逆流手術原理。

其中，若選項將「抗逆流手術」描述成切除近端胃部，便與標準治療完全不符，屬於最明顯且最嚴重的錯誤。

選項分析

(A) 大多數患者會出現胸口燒灼感（heartburn）的症狀

正確。

胸口燒灼感是GERD最具代表性的典型症狀，通常位於胸骨後方，常在飯後、平躺或彎腰時加劇，部分患者在夜間症狀明顯。其他典型症狀還包括酸液逆流、胃內容物逆流至口腔等。

(B) 通常建議改變生活飲食習慣，如減肥、戒菸、少量多餐可減緩症狀

正確。

肥胖會增加腹內壓及胃食道逆流的機會，減重可改善GERD症狀。戒菸也有助於改善下食道括約肌功能及減少逆流。飲食方面，避免暴飲暴食、減少高脂肪餐點，並採少量多餐，可降低胃部過度擴張及餐後逆流。

核心觀念

本題考查「重度高血鈣症（severe hypercalcemia）」的判斷、病因鑑別，以及急性處置原則。

血清總鈣通常約為 $8.5\sim10.5\ \text{mg/dL}$。本題血鈣為 $14.6\ \text{mg/dL}$，已屬重度高血鈣症，且病患呈現重度昏迷，應視為高血鈣高症狀急症處理。高血鈣可造成：

• 神經學症狀：倦怠、意識障礙、昏迷
• 腸胃道症狀：噁心、嘔吐、便祕
• 腎臟症狀：多尿、脫水、腎功能惡化
• 心臟症狀：心律不整、QT interval 縮短

高血鈣的病因鑑別以血清 PTH 為主要切入點：

• PTH 升高或不適當正常：考慮原發性副甲狀腺機能亢進、三級副甲狀腺機能亢進
• PTH 下降：考慮惡性腫瘤、維生素 D 過量、肉芽腫疾病、藥物等

血清磷也有助於鑑別：PTH 作用會增加腎臟磷排泄，因此 PTH 過高時常見低血磷。

解題方法

先判斷病患是否為高血鈣急症：

血鈣已明顯高於正常範圍，並合併昏迷，符合重度、具神經學症狀的高血鈣症。

急性治療原則包括：

1. 以大量等張生理食鹽水補充血容量，增加腎臟鈣離子排泄。
2. 使用抑制骨骼釋鈣的藥物，例如 bisphosphonate。
3. 使用 calcitonin 快速降低血鈣，作用較快但效果短暫。
4. 必要時可考慮透析，尤其是腎功能不佳、心衰竭無法大量輸液，或藥物治療無效者。

利尿劑的使用必須注意種類。Thiazide 會增加遠端腎小管對鈣的再吸收，使血鈣升高，因此不適合治療高血鈣症；若充分補液後仍有液體負荷問題，臨床上使用的是 loop diuretic，例如 furosemide，但也不是常規一開始就使用。

選項分析

(A) 應檢驗血清磷及副甲狀腺素（PTH）以鑑別高血鈣症

正確。

核心觀念

本題考的是「病理性乳頭分泌物」的常見病因判斷。

乳頭分泌物若具有下列特徵，應視為病理性分泌物：

• 單側
• 自發性，不需擠壓即流出
• 單一乳管開口
• 血性或清澈水樣
• 合併乳房腫塊、乳頭凹陷或皮膚變化

在上述病理性乳頭分泌物中，最常見的良性病因是 intraductal papilloma（乳管內乳突瘤），常發生於主要乳管，典型表現為單側、單一乳管開口的血性或清澈分泌物。

解題方法

題幹只給出「單側乳頭分泌物」，關鍵字是「單側」，代表病灶較可能位於單一乳管或局部乳房結構，而非全身性荷爾蒙影響或雙側、多乳管疾病。

因此應優先選擇：

1. 能直接發生於乳管內；
2. 常造成單側、單一乳管分泌物；
3. 為乳頭分泌物最典型常見原因的病變。

符合上述條件者為 intraductal papilloma。

【A】為正確答案。

選項分析

(A) intraductal papilloma

正確。乳管內乳突瘤是病理性乳頭分泌物最常見的原因之一，尤其典型造成單側、單一乳管開口的血性或清澈分泌物。其病灶位於乳管內，乳突瘤表面脆弱，容易出血，因此可出現血性乳頭分泌物。

(B) fibroadenoma

核心觀念

本題考查乳管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）的術後治療判斷，重點包括：

1. DCIS 屬於乳癌的「零期病變」，癌細胞侷限於乳管基底膜內，未侵犯基底膜，因此治療核心是局部控制。
2. 已接受全乳切除後，患側乳房局部復發風險已大幅降低，通常不需術後放射線治療。
3. DCIS 不屬於全身性轉移性疾病，化學治療通常沒有角色。
4. ER、PR 陽性時，可考慮術後抗荷爾蒙治療，以降低對側乳癌及殘存乳腺組織發生新病灶的風險。
5. 乳癌基因檢測主要用於部分侵襲性乳癌的預後及化療效益評估，並非一般 DCIS 全乳切除後的必要治療依據。

本題腫瘤為 ER 95%、PR 90%、HER2 0、Ki-67 9%，顯示為荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性且增殖指數低的 DCIS。

解題方法

先判斷病變性質，再依手術方式決定術後治療：

一、確認為 DCIS，而非侵襲性乳癌

題幹明確指出病理診斷為 DCIS，且前哨淋巴結 4 顆均無轉移，影像也沒有遠端轉移。因此不能依侵襲性乳癌的方式，單以腫瘤大小決定化療或放療。

二、確認已接受全乳切除

DCIS 接受乳房保留手術時，通常需依切緣、病灶範圍及復發風險考慮術後放射線治療；但本題已接受全乳切除，患側乳房大部分乳腺組織已移除，術後局部復發風險低，因此一般不需常規放射線治療。

三、依荷爾蒙受體結果評估抗荷爾蒙治療

本題 ER、PR 均高度陽性，表示腫瘤細胞受荷爾蒙刺激。術後可考慮抗荷爾蒙藥物：

• 停經女性可使用芳香化酶抑制劑，例如 anastrozole。
• 也可考慮 tamoxifen，實際選擇需依骨質、血栓、子宮內膜及其他共病症評估。

全乳切除後，抗荷爾蒙治療主要是降低對側乳房發生新發乳癌的風險，而非為了治療已切除的患側乳房殘存病灶。就本題選項而言，最適當答案為給予抗荷爾蒙藥物。

選項分析

(A) 給予抗荷爾蒙藥物——正確

本題 DCIS 的 ER 為 95%、PR 為 90%，屬於荷爾蒙受體陽性病灶。術後抗荷爾蒙治療可降低對側乳房新發乳癌及部分乳房事件的風險。

核心觀念

本題考查幼兒無痛性下消化道出血時，對 Meckel diverticulum（梅克爾憩室）的典型表現與首選診斷工具。

Meckel diverticulum 是胚胎期卵黃管未完全退化所形成的先天性小腸憩室，通常位於迴腸。其出血多因憩室內含有異位胃黏膜，胃酸造成鄰近迴腸黏膜潰瘍，進而引起無痛性腸胃道出血。

兒童出現以下表現時，應高度懷疑：

• 無痛性、反覆性腸胃道出血
• 暗紅色便、血便或黑便
• 貧血
• 腹部理學檢查通常缺乏明顯壓痛或腹膜刺激徵象

解題方法

本題病童年齡為 2 歲，具有「反覆、無痛性、大量腸胃道出血」及輕度貧血，且腹部柔軟、無壓痛，符合 Meckel diverticulum 出血的典型臨床情境。

診斷重點在於尋找憩室內的異位胃黏膜。$^{99m}\mathrm{Tc}$-pertechnetate 會被胃黏膜的黏液細胞攝取，因此可顯示正常胃黏膜及含有異位胃黏膜的 Meckel diverticulum，兒童出血病例尤其適合作為初步檢查。

因此最適當的處置為：

答案為 (C)。

選項分析

(A) 腹部 X 光可確定是否為 Meckel diverticulum 出血：錯誤

腹部 X 光主要用於評估腸阻塞、腸穿孔、異物或其他急腹症。Meckel diverticulum 通常無法在一般腹部 X 光上被直接辨識，更無法確認是否存在異位胃黏膜及出血來源。

因此，腹部 X 光不能作為確定 Meckel diverticulum 出血的檢查。

(B) 立即行小腸攝影檢查確認病灶位置：錯誤

小腸攝影可能在部分病例顯示憩室，但檢查耗時、診斷敏感度有限，且不是兒童 Meckel diverticulum 出血的首選初步檢查。

核心觀念

兒童腹股溝疝氣絕大多數屬於間接型腹股溝疝氣（indirect inguinal hernia），主要原因是胚胎時期的鞘狀突（processus vaginalis）未閉合，形成開放的腹膜鞘狀突（patent processus vaginalis, PPV），使腹腔內容物經由深腹股溝環進入腹股溝管。

兒童手術的核心不是以人工網膜補強腹壁，而是將疝氣囊在高位結紮，關閉未閉合的鞘狀突，同時保護精索結構，包括：

• 輸精管（vas deferens）
• 睪丸血管（testicular vessels）
• 精索及睪丸血液供應

解題方法

本題可依序判斷三個重點：

1. 病因是先天性鞘狀突未閉合，還是哭鬧造成腹壁破壞。
2. 兒童疝氣修補是否需要人工網膜。
3. 手術時機及手術併發症是否符合兒童外科原則。

兒童腹股溝疝氣的典型病理是「鞘狀突未閉合」，因此多屬間接型。哭鬧、咳嗽、排便用力會增加腹壓，使疝氣更明顯，但不是造成疝氣的主要病因。

選項分析

(A) 錯誤。

兒童腹股溝疝氣通常不是因為大聲哭鬧破壞腹壁肌肉組織所造成。哭鬧會使腹壓上升，促使腹腔內容物經由既存的開放鞘狀突突出，因此屬於誘發疝氣顯現的因素，而非根本病因。

兒童腹股溝疝氣大多為間接型，其路徑是經由深腹股溝環進入腹股溝管，與腹壁肌肉被哭鬧破壞無關。

(B) 錯誤。

兒童腹股溝疝氣的標準治療通常是疝氣囊高位結紮，關閉開放的鞘狀突。兒童腹壁組織仍具生長與修復能力，通常不需使用人工網膜。

核心觀念

本題考的是威爾姆氏腫瘤（Wilms tumor，又稱腎母細胞瘤）的：

1. 臨床表現；
2. 腫瘤細胞來源；
3. 病理組織分類與預後；
4. 手術及術前影像評估。

Wilms tumor 是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤，主要發生於 5 歲以前。其腫瘤來源為胚胎性腎臟組織，尤其是未成熟的腎原基（nephrogenic blastema）或後腎間質細胞，而非腎上腺細胞。

解題方法

本題詢問「錯誤」敘述，應逐項檢查：

• 症狀是否符合 Wilms tumor 的典型表現；
• 腫瘤來源及併發症描述是否正確；
• favorable／unfavorable histology 是否影響治療與預後；
• 手術及影像學在治療中的地位是否合理。

其中最具辨識度的是選項 B：它同時錯誤描述腫瘤來源，並錯誤推論所有患者都會高血壓，因此可直接判定為錯誤選項。

選項分析

(A) 通常沒有明顯症狀，經常是照顧者意外觸摸所發現——正確

Wilms tumor 常以無痛性腹部腫塊或腹部膨隆表現，許多患童在沒有明顯不適時，由家長或照顧者意外摸到腹部腫塊。

其他可能症狀包括：

• 腹痛；
• 血尿；
• 發燒；
• 食慾不振；
• 噁心或嘔吐；
• 便秘；
• 高血壓。

因此，「通常沒有明顯症狀，因意外觸摸而發現」符合典型臨床表現。

臨床檢查時應避免用力反覆觸摸腫塊，以免增加腫瘤破裂或播散的風險。

(B) 癌細胞的來源是腎上腺細胞，在發育時產生變異，因此患者都有高血壓的問題——錯誤

此選項有兩個錯誤：

第一，Wilms tumor 的腫瘤細胞不是來自腎上腺，而是來自胚胎性腎臟發育組織，主要與腎原基、後腎間質及腎臟胚胎發育異常有關。

第二，Wilms tumor 患者並非全部都有高血壓。部分患者會因腫瘤壓迫腎血管、影響腎臟灌流，或因腫瘤分泌腎素（renin）而出現高血壓，但高血壓只是可能的臨床表現，不是每位患者的必然特徵。

因此，本選項將「可能出現高血壓」錯誤說成「患者都有高血壓」，且錯誤指出腫瘤來源為腎上腺細胞，故為錯誤敘述。

核心觀念

本題考的是先天性頸部鰓裂異常的解剖位置與瘻管走向。判斷重點包括：

• 外在開口的位置。
• 瘻管是否沿胸鎖乳突肌前緣向上延伸。
• 瘻管末端是否接近下頷角、扁桃窩或梨狀竇。
• 手術時是否需要分段切口，逐段向下頷方向追蹤並結紮。

第二對鰓裂瘻管最常見，外開口通常位於胸鎖乳突肌前緣下段，瘻管向上通過頸部深層結構，終點可達咽部扁桃窩附近，因此常須採多段切口追蹤至下頷角附近。

解題方法

題幹提供三個關鍵線索：

1. 瘻管開口位於下方傷口。
2. 上方傷口接近下頷骨。
3. 瘻管自下方分離後，轉移至上方傷口，再繼續向上分離並結紮。

這表示瘻管由頸部外側下方，沿頸部向上延伸至下頷附近，符合第二對鰓裂瘻管典型的走向與手術方式。

第二對鰓裂瘻管的典型路徑可概括為：

因此本題應選擇第二對鰓裂瘻管。

選項分析

• (A) 甲狀舌骨瘻管（thyroglossal duct fistula）錯誤。 甲狀舌管異常通常位於頸部正中線，常在舌骨附近形成囊腫或瘻管，會隨吞嚥及伸舌活動而移動。

核心觀念

本題考查兒童異物的三個重點：

1. 氣道異物的解剖學定位：右主支氣管較短、較寬，且與氣管延續方向較直接，因此異物較常進入右側支氣管。
2. 食道異物的處置：硬幣常嵌頓於上食道，需及時以內視鏡或適當器械取出；位於咽喉與上食道交界處者，可在咽喉鏡輔助下處理。
3. 鈕扣型電池的急迫性：電池嵌在食道時，會因電流、鹼性內容物滲漏及壓迫造成嚴重黏膜損傷，屬急症。

解題方法

題幹問「最不恰當」，應先判斷各選項是否符合兒童異物的典型臨床表現與處置原則。

其中，氣道異物最常停留的位置是右主支氣管，而非左主支氣管。因此只要確認支氣管解剖方向，即可直接判定選項 B 錯誤。

選項分析

(A) 正確

花生、堅果等植物性異物容易造成支氣管阻塞。若異物未及時取出，持續阻塞會造成局部肺部反覆感染、支氣管壁破壞，進而形成支氣管擴張症。

花生含有油脂，吸入後除造成機械性阻塞外，也可能引起明顯的化學性氣道發炎與脂質性肺炎。因此本選項敘述符合臨床特性。

(B) 錯誤

氣道異物最常停留於右主支氣管，原因包括：

核心觀念

本題考查大腸直腸外科術後加速康復計畫（enhanced recovery protocol, ERP）中的術前腸道準備、術後止痛策略及腹腔引流管使用原則。

ERP 的核心是以循證醫學措施減少手術壓力、降低併發症、促進早期進食與活動，並縮短住院時間。大腸直腸手術的重要原則包括：

• 適當的機械性腸道準備（mechanical bowel preparation, MBP）。
• 依手術類型合併術前口服抗生素（oral antibiotics, OAB）。
• 採多模式止痛，盡量減少鴉片類藥物。
• 不常規放置腹腔引流管，除非有特定臨床適應症。

解題方法

本題可依 ERP 的三個判斷原則逐項排除：

1. 腸道準備不能只看機械性清腸，須判斷是否應合併口服抗生素。
2. 術後止痛重點是「多模式止痛、減少鴉片類使用」，不是以鴉片類藥物作為首選。
3. 腹腔引流管不是大腸直腸手術的常規必要措施。

符合目前常見術前準備原則的是「機械性腸道準備合併口服抗生素」，因此選 B。

選項分析

(A) 術前僅使用機械性腸道準備即可有效降低術後感染風險

錯誤。

機械性腸道準備主要是清除糞便、降低腸腔內容物，便於手術操作及吻合。然而，單獨使用機械性腸道準備，對降低術後手術部位感染的效果有限，不能視為完整的感染預防策略。

目前大腸直腸手術常採機械性腸道準備合併口服抗生素，以降低腸道細菌負荷及手術部位感染風險；此外仍須配合適當的靜脈注射預防性抗生素。

(B) 進行左側或直腸切除手術時，機械性腸道準備結合口服抗生素是目前常見的術前準備方式

正確。

左側大腸及直腸手術通常涉及腸道切開、腸道吻合及較高的腸內容物污染風險，因此術前常使用機械性腸道準備，並合併口服抗生素，以降低腸腔內細菌量及術後手術部位感染。

核心觀念

本題考查肝膽微創手術中的三個重要原則：

1. 肝切除術的 Pringle 手法
2. 腹腔鏡氣腹造成氣體栓塞時的處置
3. 孕婦接受非產科手術的適當時機

其中，Pringle 手法是暫時阻斷肝十二指腸韌帶內的肝動脈與門靜脈，以減少肝臟入流血；氣體栓塞則需立即停止氣體來源、解除氣腹並採取適當體位；孕婦的非緊急手術通常以妊娠中期較為適宜。

解題方法

逐一檢查各選項是否符合外科處置原則：

• 是否把「常用」誤寫成「全部都需要」。
• 是否把「間歇性暫時阻斷」誤寫成「全程持續阻斷」。
• 氣體栓塞的體位是否正確。
• 孕婦手術時機是否符合麻醉與胎兒風險的基本原則。

只有完全符合標準處置者才能選取。

選項分析

(A) 所有的切肝手術都需要 Pringle 手法

錯誤。

Pringle 手法並非所有肝切除術的必要步驟。對於表淺、周邊、體積較小或出血量預期較少的肝臟切除，常可不使用 Pringle 手法。

Pringle 手法主要用於需要控制肝臟入流血、預期出血量較大或切除位置較深的手術。即使使用，也須考量肝臟缺血耐受性及病人肝功能，不能概括為所有切肝手術均必須使用。

(B) 為有效控制減少手術出血，Pringle 手法通常在整個手術中持續使用，手術完成再鬆開

錯誤。

Pringle 手法通常採取間歇性阻斷，而非從手術開始持續阻斷至結束。持續阻斷會增加肝臟缺血及再灌流傷害，對已有肝硬化、脂肪肝或肝功能不佳的病人尤其不利。

其基本概念是：

• 阻斷肝十二指腸韌帶，減少肝動脈及門靜脈血流。
• 配合切肝步驟暫時控制出血。
• 在適當時機鬆開，使肝臟恢復灌流。
• 依手術進度採取間歇性阻斷，以降低缺血傷害。

核心觀念

本題考查骨骼肌肉系統腫瘤活體組織切片的基本原則，重點包括：

1. 切片傷口與肢體長軸的關係。
2. 活體組織切片路徑與筋膜腔室的規劃。
3. 腫瘤與感染的鑑別。
4. 病理性骨折患者的切片、腫瘤分期與內固定順序。

骨骼肌肉腫瘤的切片路徑必須由骨科腫瘤專科規劃，並使切片通道日後能與 definitive surgery 一併完整切除，以免污染其他腔室或增加局部復發風險。

解題方法

逐項依照四項原則判斷：

• 四肢切口通常沿肢體長軸，避免橫向切開。
• 腫瘤與骨髓炎、感染性病灶可能互相模仿，切片檢體可同時送病理及細菌培養。
• 穿刺應盡量限制在單一筋膜腔室內，不可跨越多個腔室。
• 懷疑病理性骨折時，必須先完成適當影像評估、切片與全身分期，再決定固定方式。

因此，只有符合感染鑑別原則的選項最適當。

選項分析

(A) 錯誤。

四肢腫瘤的切片切口應盡量與肢體長軸平行，而不是與長軸垂直的橫向切口。

原因是日後進行腫瘤廣泛切除時，可將切片通道與腫瘤一併切除。橫向切口容易跨越不同組織平面，增加手術切除範圍與局部組織污染的風險。

(B) 正確。

即使臨床症狀與影像學檢查高度懷疑骨骼肌肉系統腫瘤，仍應考慮腫瘤與感染性病灶的鑑別，將切片檢體同時送病理學檢查及細菌培養。

核心觀念

本題考查骨肉瘤的治療原則、組織學分類與預後，以及 Ollier 氏症、Maffucci 氏症的惡性轉型類型。

骨肉瘤可概分為：

• 原發性傳統骨肉瘤（conventional osteosarcoma）：多為高惡性度，常發生於青少年長骨幹端。
• 次發性骨肉瘤（secondary osteosarcoma）：發生於既有骨病變或治療後骨組織，例如 Paget 氏病、放射治療後、骨梗塞等。
• 骨膜旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma）：屬低惡性度骨肉瘤，通常預後優於傳統型。

Ollier 氏症與 Maffucci 氏症的主要病理基礎為多發性軟骨內生軟骨瘤，最重要的惡性轉型是軟骨肉瘤（chondrosarcoma），不是骨肉瘤。

解題方法

逐項檢查三個層面：

1. 原發性傳統骨肉瘤的標準治療是否正確。
2. 不同骨肉瘤亞型的預後排序是否合理。
3. 化學治療後腫瘤壞死率及特定遺傳性骨病變的惡性轉型類型是否正確。

其中第 3 點是本題關鍵。看到 Ollier 氏症及 Maffucci 氏症，應立即聯想到「多發性軟骨內生軟骨瘤」及「軟骨肉瘤惡性轉型」。

選項分析

(A) 正確

原發性傳統骨肉瘤通常採用多模式治療：

1. 術前新輔助化學治療；
2. 廣泛性腫瘤切除，盡可能進行保肢手術；
3. 術後輔助化學治療。

骨肉瘤在診斷時常已有微小轉移，因此單靠手術不足以降低復發及轉移風險。術前化學治療也有助於評估腫瘤反應及規劃手術。

(B) 正確

次發性骨肉瘤通常發生於原本已有骨病變或曾接受放射治療的骨組織，患者年齡較大，腫瘤生物學行為及治療反應通常較差，因此預後最差。

原發性傳統骨肉瘤多屬高惡性度，預後較次發性骨肉瘤佳，但仍不如低惡性度的骨膜旁骨肉瘤。

核心觀念

本題考查骨質疏鬆症的分類、常見病因，以及主要藥物與荷爾蒙對骨代謝的作用。

骨重塑主要由兩類細胞共同完成：

• 蝕骨細胞（osteoclast）：分解骨組織，造成骨吸收。
• 造骨細胞（osteoblast）：合成骨基質並促進骨礦化，造成骨形成。

骨質疏鬆症的本質是骨量減少與骨微結構破壞，導致骨折風險上升。判斷本題的關鍵，在於確認各敘述是否符合骨吸收與骨形成的生理機制。

解題方法

逐一判斷各選項所描述的機轉：

1. 女性荷爾蒙缺乏是否會造成第一型原發性骨質疏鬆症。
2. 荷爾蒙疾病是否屬於次發性骨質疏鬆症的原因。
3. 雙磷酸鹽是否主要作用於蝕骨細胞。
4. 副甲狀腺素是否抑制蝕骨細胞。

前三項均符合典型生理或藥理觀念；副甲狀腺素並非抑制蝕骨細胞，因此錯誤敘述為 D。

選項分析

(A) 正確

原發性第一型骨質疏鬆症主要指停經後骨質疏鬆症（postmenopausal osteoporosis），主要原因是女性荷爾蒙雌激素（estrogen）下降。

雌激素缺乏會增加骨吸收，部分機轉包括：

• 增加蝕骨細胞生成與活性。
• 增加骨髓基質細胞及造骨細胞表現 RANKL。
• 減少 osteoprotegerin（OPG）的抑制作用。
• 使蝕骨細胞壽命延長。

因此，停經後雌激素缺乏會造成骨吸收大於骨形成，符合第一型原發性骨質疏鬆症的病理機轉。

(B) 正確

次發性骨質疏鬆症是由其他疾病、藥物或代謝異常所造成。荷爾蒙失調是常見原因之一，例如：

• 甲狀腺功能亢進。
• 副甲狀腺機能亢進。
• 性腺功能低下。
• 庫欣氏症候群。
• 長期使用糖皮質激素造成的骨質疏鬆症。

因此，荷爾蒙失調確實是次發性骨質疏鬆症的重要原因。

(C) 正確

核心觀念

本題考「前臂骨折合併脫臼」的典型定義：

• Monteggia fracture：尺骨近端或尺骨幹骨折，合併橈骨頭脫臼。
• Galeazzi fracture：橈骨幹骨折，合併遠端橈尺關節脫臼。
• Colles fracture：橈骨遠端骨折，典型呈背側移位。
• Boxer’s fracture：第五掌骨頸部骨折。

解題方法

由圖可見：

1. 尺骨近端有骨折；
2. 橈骨頭相對於肱骨小頭發生脫位。

「尺骨近端骨折＋橈骨頭脫臼」符合 Monteggia fracture 的定義。

選項分析

• (A) Colles fracture：錯誤。 Colles fracture 是橈骨遠端骨折，常伴隨遠端骨折片向背側移位；本圖病灶位於肘部近端，並非橈骨遠端。

核心觀念

本題考查「骨盆骨折合併尿道損傷」的初步處置。

骨盆骨折患者若發現：

• 尿道口有血液（blood at the meatus）
• 排尿困難或尿滯留
• 會陰部、陰囊或陰莖出現瘀血、腫脹
• 直腸指診發現前列腺位置異常

應高度懷疑尿道損傷，尤其是男性骨盆骨折常見的後尿道損傷。

其中，「尿道口出血」是最重要的警訊。在確認尿道完整性以前，不可貿然放置經尿道導尿管，以免使原本部分撕裂的尿道轉變為完全斷裂，並造成假道、出血或感染。

解題方法

本題應依照「創傷處置優先順序」判斷：

1. 病人血壓穩定，暫無立即處理失血性休克的問題。
2. 骨盆骨折合併尿道口出血，首先應確認是否存在尿道損傷。
3. 男性疑似尿道損傷的標準初步檢查為逆行性尿道造影術（retrograde urethrography）。
4. 造影確認尿道完整後，才決定是否能安全放置導尿管；若確認有尿道斷裂，則依損傷程度安排泌尿科處置，例如恥骨上膀胱造口或尿道重建。

因此，最優先的處置是動態性逆行性尿道造影術檢查。

選項分析

(A) 立即放置導尿管：錯誤

尿道口出血代表尿道損傷的高度警訊。此時直接置入經尿道導尿管可能：

• 加重尿道撕裂
• 造成尿道假道
• 增加出血與感染
• 使後續尿道重建更加困難

正確作法是先進行逆行性尿道造影，確認尿道是否連續及有無造影劑外滲。

(B) 骨盆腔的超音波檢查：錯誤

核心觀念

本題考查「外傷性肩關節前向脫臼」的流行病學、常見合併傷害、病理結構，以及不同年齡層的復發風險與治療原則。

肩關節前向脫臼是最常見的肩關節脫臼型態，通常由手臂處於外展、外旋位置時受到外力所造成。其重要特徵包括：

• 年輕族群常見，尤其是運動或外傷造成者。
• 肱骨頭脫離關節盂後，常造成前下方關節盂唇撕裂，即 Bankart lesion。
• 年輕患者第一次脫臼後，日後肩關節不穩定及復發性脫臼的風險較高。
• 老年患者雖較少發生，但一旦發生，常合併旋轉肌袖撕裂、肱骨近端骨折、腋神經損傷等傷害。

解題方法

本題問「最不適當」，應逐項判斷敘述是否符合典型外傷性肩關節前向脫臼的臨床特徵。

判斷重點有兩個：

1. 年齡與發生率：年輕人較常發生，老年人發生時合併傷害較多。
2. 復發與手術：年輕人第一次脫臼後復發率高，不能說「不易發生復發」。

因此，直接尋找與「年輕患者復發率高」相矛盾的選項，即可判定答案。

選項分析

(A) 30 歲以下的年輕人較常發生

正確。

外傷性肩關節前向脫臼常見於年輕人，特別是從事接觸性運動、投擲運動或容易跌倒受傷者。年輕族群活動量較大，且關節囊、關節盂唇受到外傷後，容易形成肩關節前方不穩定。

因此，30 歲以下是典型好發族群，此敘述適當。

(B) 也會發生在老年人，而且常有合併傷害

正確。

肩關節前向脫臼也可發生於老年人，但其受傷機轉、組織脆弱程度與年輕人不同。老年患者常合併：

• 旋轉肌袖撕裂
• 大結節或肱骨近端骨折
• 腋神經損傷
• 肩關節周圍軟組織損傷

核心觀念

先天性併指症（syndactyly）是相鄰手指在胚胎發育時，指蹼退化不完全，造成兩指或多指間的組織相連。分類重點如下：

• 單純併指（simple syndactyly）：僅有皮膚及軟組織相連，骨骼彼此分離。
• 複合併指（complex syndactyly）：除皮膚、軟組織相連外，還合併指骨融合、異常或其他骨骼連結。
• 併指症可依融合範圍再分為完全或不完全，但本題主要考查單純型與複合型的定義，以及好發蹼間。

一般而言，先天性併指症較常見於中指與無名指之間的第三蹼間（third web space），其次為無名指與小指之間的第四蹼間；第一蹼間，即拇指與食指之間，則相對少見。

解題方法

本題問「最不適當」，可依序檢核：

1. 單純型與複合型的組織差異。
2. 複合型是否涉及骨骼。
3. 好發部位與少見部位。
4. 找出與標準解剖分布不符的敘述。

關鍵在於：第四蹼間雖然也是常見部位，但最常見的是第三蹼間。因此，把第四蹼間直接說成較常發生的部位，屬於命題上的錯誤敘述。

選項分析

(A) 複合併指（complex syndactyly）除軟組織的黏合之外，骨骼亦有黏合

核心觀念

Scheuermann 氏駝背症是青少年成長期的「結構性駝背」，主要病理基礎為椎體終板與軟骨內骨化異常，造成椎體前方楔形變、椎間盤高度不均及胸椎後凸。

典型影像與診斷特徵包括：

• 胸椎後凸角度通常大於 $45^\circ$。
• 連續至少 3 個椎體出現前方楔形變，每一椎體通常超過 $5^\circ$。
• 椎體終板不規則。
• 可見 Schmorl’s nodes。
• 椎間盤變窄或不規則。
• 病變常在骨骼成熟前進展，骨骼成熟後通常趨於穩定，但嚴重病例於成年後仍可能造成症狀。

解題方法

本題應從三個方向判斷：

1. 分辨 Scheuermann 氏駝背與單純姿勢性駝背的角度及病程。
2. 確認其常見伴隨變化，例如脊柱側彎。
3. 掌握其病理機轉，包括軟骨內骨化異常及蛋白聚醣含量下降。

其中，能直接描述 Scheuermann 氏駝背病理本質的敘述，較單純描述臨床伴隨現象者更具代表性。

選項分析

(A) 角度介於 20 至 45 度，且其角度不會隨年齡而增加

錯誤。

$20^\circ$ 至 $45^\circ$ 的後凸較接近正常變異或姿勢性駝背的範圍。Scheuermann 氏駝背屬於結構性後凸，通常胸椎後凸角度超過 $45^\circ$，常見可達 $50^\circ$ 至 $75^\circ$。

此外，本病在青少年生長期間可能持續惡化，並非角度固定、不隨年齡增加。待骨骼成熟後，病變通常趨於穩定，但不能據此說明其在成長期不會進展。

(B) 可合併脊柱側彎

此敘述本身正確。

核心觀念

感染性結石（infection stone）主要是因泌尿道感染尿素酶（urease）陽性細菌，使尿液中的尿素分解，產生氨，造成尿液鹼化，促使磷酸鎂銨（magnesium ammonium phosphate，struvite）及碳酸磷灰石沉積形成結石。

反應可簡化表示為：

感染性結石常呈鹿角狀結石，容易充滿腎盂及腎盞，且若未根除感染與完整取石，容易復發。

解題方法

本題的關鍵是辨認「感染性結石」與「尿素酶陽性細菌」的關聯。

在常見泌尿道病原菌中，奇異變形桿菌（Proteus mirabilis）具有強烈尿素酶活性，能分解尿素、提高尿液 pH，造成磷酸鎂銨結石。因此，感染性結石最具代表性的相關細菌為奇異變形桿菌。

選項分析

(A) 克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella pneumoniae）

核心觀念

本題考查腎臟囊泡的 Bosniak classification，主要依據電腦斷層或核磁共振影像中的囊壁、隔膜、鈣化、對比劑增強及實性成分，評估腎臟囊泡的惡性風險。

傳統考試常用的概念如下：

解題方法

本題採「各分類的典型惡性率對照法」。先掌握兩個高頻數字：

• Type II：幾乎是良性，並非三成以上惡性。
• Type IV：出現增強性實性成分，惡性率通常超過 $90\%$。

再比較 Type IIF 的定位：它介於單純良性囊泡與高度可疑病灶之間，重點是「追蹤」，惡性風險約為 $18\%$。

因此，惡性率達 $33\%$ 的敘述不符合 Type II 的典型特徵。

選項分析

(A) 正確。

Bosniak type I 即為典型單純腎囊泡，特徵包括：

核心觀念

RENAL scoring 是評估腎腫瘤手術複雜度的影像學分級系統，主要由下列項目組成：

• R：Radius：腫瘤最大直徑。
• E：Exophytic/endophytic：腫瘤向腎實質外生長或向內埋入腎實質的程度。
• N：Nearness：腫瘤與腎竇或集尿系統的距離。
• A：Anterior/posterior：腫瘤位於腎臟前方或後方，通常作為位置描述。
• L：Location relative to polar lines：腫瘤相對於腎臟上下極線的位置。

部分腫瘤若位於腎門，可加註 h（hilar），表示腫瘤鄰近腎門，但「與腎動脈的距離」並不是 RENAL score 的基本評估項目。

解題方法

本題採用「逐字拆解 RENAL 縮寫」的方式判斷：

逐一比對選項：

• 腫瘤大小：符合 R。
• 與集尿系統距離：符合 N。
• 腫瘤外生或內生程度：符合 E。
• 與腎動脈距離：不屬於 RENAL score 的評估內容。

因此，不是評估項目者為 （D）。

選項分析

核心觀念

本題考查攝護腺癌的典型臨床表現、病理型態、好發部位及骨轉移特徵：

• 攝護腺癌主要為腺癌（adenocarcinoma）。
• 多發生於攝護腺周邊區（peripheral zone）。
• 肛門指診若摸到不規則、堅硬或結節狀硬塊，應懷疑攝護腺癌。
• 攝護腺癌骨轉移典型為造骨性病灶（osteoblastic lesion），而非以蝕骨性病灶（osteoclastic lesion）為主。

解題方法

本題以「攝護腺癌的四大典型特徵」逐項判斷：

1. 肛門指診：硬、結節、不對稱，支持惡性腫瘤。
2. 組織學：以腺癌為主。
3. 好發部位：peripheral zone。
4. 骨轉移型態：以 osteoblastic lesion 為典型。

其中只有「骨轉移多為 osteoclastic lesion」與攝護腺癌的典型特徵相反，因此為錯誤選項。

選項分析

(A) 肛門指診如有發現硬塊，應要懷疑腫瘤的可能性——正確

攝護腺癌常位於攝護腺周邊區，該部位接近直腸，因此可透過肛門指診觸及異常。

典型異常包括：

• 局部或廣泛硬化
• 不規則結節
• 左右不對稱
• 攝護腺與周圍組織固定

肛門指診發現硬塊並不能單獨確診攝護腺癌，仍須配合 PSA、攝護腺 MRI 及攝護腺切片等檢查；但臨床上確實應提高對腫瘤的懷疑。

(B) 主要為腺癌（adenocarcinoma）——正確

攝護腺癌絕大多數為腺癌，通常起源於攝護腺腺體的上皮細胞，並常呈現腺體形成及 PSA、PAP 等相關標記表現。

核心觀念

本題考查良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）的：

1. 好發部位：前列腺過渡區（transition zone）。
2. 組織學成分：基質與腺體上皮皆可增生。
3. 臨床症狀機轉：包含平滑肌張力造成的「動態阻塞」與腺體體積增加造成的「靜態阻塞」。
4. 前列腺分區與手術包膜（surgical capsule）的形成。

BPH 的典型增生位於過渡區，形成多發性良性結節，逐漸壓迫周圍前列腺組織，造成尿道受壓與下泌尿道症狀。

解題方法

判斷每個選項是否符合三個核心事實：

• BPH 主要發生於過渡區。
• BPH 可同時包含基質與上皮增生。
• 良性結節增大後，會壓迫周邊組織形成手術包膜；手術包膜主要不是由中央區形成。

其中，選項 D 將被壓縮形成手術包膜的區域誤植為中央區，因此為最不恰當的敘述。

選項分析

(A) 良性前列腺增生主要發生在前列腺過渡區（transition zone）

正確。

前列腺依 McNeal 分區可分為周邊區（peripheral zone）、中央區（central zone）、過渡區（transition zone）及前纖維肌肉區。BPH 主要起源於尿道周圍的過渡區，形成結節性增生，並逐漸壓迫尿道及周圍組織。

相較之下，前列腺癌較常發生於周邊區，這是常見考點。

(B) 前列腺是由基質和上皮兩種成分組成，基質中的平滑肌過度增生造成良性前列腺增生，所以使用 α 腎上腺素受體阻斷劑治療可以有效解除良性前列腺增生患者的症狀

正確。

BPH 的病理變化包括：

• 腺體上皮增生；
• 基質增生，包括纖維組織與平滑肌增生。

前列腺平滑肌受到交感神經 α1 腎上腺素受體刺激後會收縮，增加膀胱出口與前列腺尿道的阻力。因此，α1 腎上腺素受體阻斷劑可使前列腺及膀胱頸平滑肌鬆弛，降低動態性尿路阻塞，改善排尿困難、尿流變細及尿滯留感等症狀。

核心觀念

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）是腎盂及腎實質的急性感染，最常見致病菌為腸道革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌（Escherichia coli）最常見。感染多由下泌尿道，即膀胱或尿道，經輸尿管向上蔓延至腎臟。

典型症狀包括：

• 發燒、寒顫
• 腰部或側腹疼痛
• 肋脊角敲擊痛（costovertebral angle tenderness）
• 頻尿、急尿、排尿疼痛等下泌尿道症狀
• 嚴重時可能出現噁心、嘔吐或敗血症

治療原則為使用足量且適當的抗生素，療程通常比單純膀胱炎長。

解題方法

本題問「何者最不正確」，可分別判斷四個敘述是否符合急性腎盂腎炎的典型病因、感染途徑、治療療程及臨床表現。

其中最容易混淆的是抗生素療程：單純急性膀胱炎常見短療程治療，例如約 3 天；急性腎盂腎炎涉及腎實質感染，通常需較長療程，不能直接套用膀胱炎的 3 至 5 天療程。因此錯誤選項為（C）。

選項分析

(A) 最常見的感染細菌是大腸桿菌——正確

急性腎盂腎炎最常見的致病菌為大腸桿菌，屬於腸道菌叢中的革蘭陰性桿菌。其他可能致病菌包括克雷伯氏菌（Klebsiella）、變形桿菌（Proteus）及腸球菌等，但大腸桿菌仍是最主要的致病菌。

(B) 通常來自膀胱細菌的上行性感染——正確

核心觀念

福尼爾壞疽（Fournier gangrene）是發生於會陰部、外生殖器及肛門周圍的壞死性筋膜炎，屬於迅速進展的嚴重軟組織感染。感染通常由泌尿生殖道或肛門直腸區的感染、外傷或手術傷口引起，沿著筋膜平面快速蔓延，造成皮下組織與筋膜缺血、壞死，並可能進一步導致敗血症。

本題要判斷各選項是否符合福尼爾壞疽的典型危險因子、感染來源與蔓延解剖路徑。

解題方法

解題可分為三個方向：

1. 判斷是否為典型高危險族群。
2. 判斷是否為常見感染來源或相關疾病。
3. 判斷感染主要沿何種組織平面蔓延。

福尼爾壞疽的關鍵病理特徵是「沿筋膜平面蔓延的壞死性軟組織感染」，其中以會陰部的淺筋膜系統為重要蔓延路徑。因此，若選項將主要蔓延路徑直接表述為深層筋膜，便與典型解剖病理描述不符。

選項分析

(A) 常見於血糖控制不良的糖尿病患者——正確

糖尿病，尤其是血糖控制不良者，是福尼爾壞疽的重要危險因子。高血糖會造成：

• 嗜中性球功能下降，降低吞噬與殺菌能力。
• 微血管病變，導致局部組織灌流不良。
• 組織修復能力下降。
• 感染較容易進展為嚴重的壞死性軟組織感染。

因此，糖尿病患者是福尼爾壞疽的典型高危險族群，本項正確。

(B) 常見於曾有泌尿道外傷、尿道狹窄或性病病史的病人——正確

福尼爾壞疽常起源於泌尿生殖道感染或尿液外滲。尿道外傷、尿道狹窄及泌尿道阻塞，會增加尿道感染、尿道周圍膿瘍及尿液外滲的機會，進而使感染擴散至會陰部。

核心觀念

本題考的是男性勃起的血流動力學，以及勃起各階段的陰莖海綿體壓力變化。

勃起時，海綿體平滑肌放鬆，陰莖動脈擴張，血液大量流入；同時，擴張的海綿體壓迫白膜下靜脈，使靜脈回流受阻，形成海綿體靜脈閉鎖機制。

勃起進入後期時，陰莖海綿體內壓力顯著升高。到了 rigid erection（僵硬勃起期），海綿體內壓可接近或超過動脈壓，導致供應陰莖的動脈受到壓迫，動脈流入量降至最低，甚至呈現近乎停止的狀態。

解題方法

判斷重點不是看陰莖是否仍維持勃起，而是看各階段的「動脈血流量」。

大致變化如下：

1. Tumescence（充血期）：動脈擴張，血流量快速增加。
2. Full erection（完全勃起期）：血流量達到高峰或接近高峰，海綿體充分充血。
3. Rigid erection（僵硬勃起期）：海綿體內壓最高，白膜下靜脈及部分動脈受到壓迫，動脈流入量明顯下降，為各選項中最低。
4. Detumescence（消退期）：平滑肌收縮、靜脈回流恢復，陰莖開始變軟；此時血流動力學逐步恢復，不能直接等同於動脈血流量最低。

因此，血流量最少的階段是 rigid erection。

選項分析

(A) tumescence

核心觀念

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的主要血液供應來自肝動脈；在接受經動脈肝癌治療，例如經導管動脈化學栓塞術（TACE）或經導管動脈栓塞術（TAE）時，通常先評估左、右肝動脈的腫瘤染色與供血情形。

當腫瘤較大、位於肝臟周邊，或經多次栓塞治療後，HCC 可形成肝外側枝血管（extrahepatic collateral or extrahepatic blood supply）。其中最常見的肝外腫瘤供血血管是右側下膈動脈（right inferior phrenic artery）。

右側下膈動脈通常起源於腹腔幹或腹主動脈，行經右側橫膈附近，供應橫膈及其鄰近組織。位於肝臟膈面、尤其是右肝上段的 HCC，容易與右側下膈動脈形成腫瘤側枝，因此在血管攝影及栓塞治療中相當重要。

解題方法

本題採「HCC 常見肝外側枝供血血管」直接判斷：

1. HCC 的典型主要供血為肝動脈。
2. 若出現肝外供血，最常見的側枝來源是下膈動脈。
3. 其中右側下膈動脈與右肝上方、肝臟膈面腫瘤的解剖位置最密切。
4. 因此選擇右側下膈動脈。

臨床上若只栓塞左、右肝動脈，腫瘤仍有持續染色或治療反應不佳，應考慮存在肝外側枝，並進一步評估右側下膈動脈、胃十二指腸動脈、網膜或肋間動脈等供血來源。

選項分析

(A) 內乳動脈（internal mammary artery）

核心觀念

本題考卵巢腫塊的電腦斷層影像判讀，重點在辨認各類病灶的典型成分：

• Dermoid cyst（成熟性囊性畸胎瘤）：常含脂肪、鈣化、骨骼或牙齒，CT 可見脂肪密度及脂肪—液體層，具有高度特徵性。
• Endometrioma（子宮內膜異位囊腫）：因反覆出血形成，通常呈高密度「巧克力囊腫」，但不以脂肪或鈣化為主要特徵。
• Theca lutein cyst：多為雙側、多房性卵巢囊腫，常與滋養層疾病或高 hCG 狀態相關。
• Cystadenocarcinoma（囊腺癌）：常見厚壁、乳突狀實性成分、分隔、腹水或腹膜播散等惡性特徵。

解題方法

判讀卵巢腫塊 CT 時，先確認腫塊內是否含有特殊組織：

1. 若有脂肪密度、鈣化、骨骼或牙齒，優先考慮成熟性囊性畸胎瘤。
2. 若主要呈均勻高密度液體，且符合出血性囊腫，考慮 endometrioma。
3. 若為雙側、多房性囊腫，且病人有高 hCG 背景，考慮 theca lutein cyst。
4. 若有乳突狀突起、厚壁、實性結節、腹水或轉移，考慮 cystadenocarcinoma。

題幹所附圖實際上是第 66 至 70 題頁面，未包含第 73 題所述的 CT 圖，因此無法直接確認箭號所指的影像特徵。若依此類題目通常所指的典型 CT 表現，箭號若指向脂肪或鈣化成分，診斷即為成熟性囊性畸胎瘤。

選項分析

核心觀念

本題考查股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis, AVN）的危險因子與影像判讀。

股骨頭血液供應受損後，會造成骨細胞死亡與軟骨下骨壞死。早期 X 光可無明顯異常，磁振造影（MRI）則較敏感，T1WI 常見股骨頭內低訊號帶，形成典型的邊界改變。病程進展可出現軟骨下骨折、股骨頭塌陷及後續退化性關節炎。

長期酗酒是股骨頭缺血性壞死的重要危險因子，其他包括長期使用類固醇、外傷、鐮刀型貧血、紅斑性狼瘡及減壓病等。

解題方法

本題應先抓兩個關鍵：

1. 危險因子：49 歲男性且長期酗酒。
2. 臨床表現：近 3 個月出現髖部疼痛，符合股骨頭缺血性壞死早期至進展期表現。

髖部疼痛加上長期酗酒，應優先考慮股骨頭 AVN。MRI 若顯示股骨頭內呈帶狀異常訊號，尤其是軟骨下區域的低訊號線，更支持此診斷。

題幹所附掃描圖未呈現第 74 題的 X 光與 MRI 影像，因此影像細節無法直接判讀；依題幹明確提供的長期酗酒病史與典型症狀作答，診斷為股骨頭缺血性壞死。

選項分析

• (A) avascular necrosis of the femoral head：正確

長期酗酒會造成脂肪代謝異常、骨內壓升高及股骨頭血流受損，增加股骨頭缺血性壞死風險。髖部疼痛是常見症狀，疼痛可放射至鼠蹊部、大腿或膝部。MRI 對早期 AVN 最敏感，常見股骨頭軟骨下帶狀低訊號。

核心觀念

本題考查泌尿系統外傷的基本處置原則，包括：

1. 血尿嚴重程度不一定能代表泌尿器官損傷程度。
2. 膀胱破裂的影像學診斷以逆行性膀胱攝影為重要標準。
3. 腎損傷分級可協助判斷保守治療、手術修復及腎切除的可能性。
4. 尿道口出血是尿道損傷的重要警訊，插入導尿管前必須先排除尿道斷裂。

解題方法

本題問「最不適當」，應優先尋找會造成病人進一步傷害的處置。泌尿外傷中，若尿道口可見血液，代表尿道損傷的可能性高，此時直接插入導尿管可能使部分尿道裂傷轉變成完全斷裂，並造成假道、出血及感染。

正確流程為先施行逆行性尿道攝影（retrograde urethrography, RUG）；確認尿道連續性完整後，才考慮放置導尿管。

選項分析

(A) 正確

泌尿系統外傷時，血尿程度與損傷嚴重程度不一定呈正相關。

例如：

• 腎蒂或腎血管損傷可能造成嚴重損傷，但因尿液未能進入集尿系統，血尿反而不明顯。
• 輕微腎挫傷可能出現明顯血尿。
• 輸尿管損傷也可能只有輕微血尿，甚至沒有明顯血尿。

因此，不能單憑血尿量判斷損傷嚴重程度，仍須配合血流動力學狀態及影像檢查。

(B) 正確

懷疑膀胱破裂時，逆行性膀胱攝影（retrograde cystography）是診斷的重要標準檢查。

檢查方式是經導尿管將顯影劑逆行注入膀胱，再觀察顯影劑是否外漏：

核心觀念

腔室症候群會造成肌肉與神經缺血，嚴重時引發肌肉壞死、橫紋肌溶解症、急性腎損傷及高血鉀。治療重點包括：

1. 立即解除腔室壓力，必要時緊急筋膜切開術（fasciotomy）。
2. 積極靜脈輸液，維持腎臟灌流並增加尿量。
3. 監測血鉀、腎功能、酸鹼值及尿量，及早處理高血鉀與急性腎損傷。

橫紋肌溶解造成的高血鉀，是此題判斷輸液種類的重要關鍵。

解題方法

逐一檢查各選項是否符合腔室症候群併發橫紋肌溶解時的處置原則：

• 是否能迅速補充循環血容量？
• 是否有助於增加尿量、降低肌紅蛋白對腎臟的傷害？
• 是否會增加高血鉀的風險？

腔室症候群患者常需先以生理食鹽水快速補充，再持續輸液並監測尿量與電解質。乳酸林格氏液含有鉀離子，在肌肉壞死及橫紋肌溶解可能造成高血鉀的情況下，較不適合作為首選大量輸液。

選項分析

(A) 生理食鹽水 1,000～2,000 mL 單次快速輸注：正確

腔室症候群可能合併創傷、失血、脫水及橫紋肌溶解，需要迅速建立靜脈輸液以維持循環及腎臟灌流。生理食鹽水不含鉀離子，適合用於初始快速補液，也可降低額外增加血鉀的風險。

但須注意，補液不能取代筋膜切開術；若已有明顯腔室壓力升高或神經血管症狀，仍須緊急減壓。

核心觀念

本題考查哺乳動物咬傷的感染風險、常見致病菌，以及傷口是否適合初級縫合。

判斷重點如下：

• 動物咬傷通常屬污染傷口，須充分沖洗、清創並評估是否需抗生素。
• 感染風險取決於咬傷部位、傷口深度、是否為穿刺傷或壓碎傷，以及病人免疫狀態，並非所有部位風險完全相同。
• 臉部與頭皮血液供應良好，感染率相對較低，在妥善清創後可考慮初級縫合。
• 貓咬傷及人咬傷具有代表性的多重細菌感染菌種。

解題方法

本題問「最不適當」，應找出過度絕對化、與臨床處置原則不符的敘述。

比較四個選項：

1. 是否符合典型致病菌？
2. 是否符合咬傷的感染風險原則？
3. 是否符合不同身體部位的縫合原則？
4. 是否符合人咬傷的微生物特性？

其中使用「任何部位」、「均屬」等絕對用語的選項，最需要優先檢查。

選項分析

(A) 貓咬傷之傷口感染，常因巴斯德氏菌（Pasteurella multocida）引起

正確。

貓的牙齒尖細，容易造成深部穿刺傷，將口腔細菌帶入肌腱鞘、關節或深部軟組織。貓咬傷常見致病菌包括 Pasteurella multocida，也可能合併葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌感染。

因此，貓咬傷即使表面傷口很小，也不能低估感染風險。

(B) 任何部位的哺乳動物咬傷，均屬高感染風險傷口

錯誤，為本題答案。

哺乳動物咬傷整體而言屬污染性傷口，感染風險通常高於一般清潔割傷，但不同部位的感染風險並不相同。

例如：

核心觀念

本題考的是「病人同意（consent）」與「知情同意（informed consent）」的基本構成，以及「同意書」與「同意過程」的區別。

完整的知情同意通常包括：

1. 告知（disclosure）：醫師說明診斷、治療目的、方法、效益、風險、替代方案及不接受治療的後果。
2. 能力（capacity）：病人具有理解、判斷及表達醫療決定的能力。
3. 自願（voluntariness）：病人的決定未受到脅迫、不當壓力或欺騙。
4. 理解與授權：病人理解相關資訊後，對特定醫療介入作出自主決定。

因此，簽署文件只是同意過程的紀錄，不能取代醫師與病人之間的說明、理解及自主決定。

涉及病人自主與醫療告知事項時，以命題當年（民國115年）法規及醫療倫理原則為準。病人自主權利法所強調的核心，也是病人接受充分資訊後，自主決定是否接受醫療。

解題方法

本題問「最不恰當」，應逐項檢驗其是否符合知情同意的基本原則。

判斷關鍵是：

• 選項是否正確描述同意的本質；
• 是否承認同意必須建立在告知、能力與自願之上；
• 是否將單純的書面簽名誤認為完整同意。

其中，若選項把「簽署同意書」等同於「已完成同意程序」，即忽略知情同意的實質內容，便屬最不恰當。

選項分析

(A) 「同意」是指「個別病患對所接受醫療介入之自主授權」

正確。

同意的本質是病人針對特定醫療介入，基於自身價值與判斷所作出的自主授權。重點在於「個別病患」、「特定醫療介入」及「自主決定」，不能僅以家屬意見或概括性授權取代病人本人的決定。

核心觀念

本題考《人體器官移植條例》第 8 條之活體器官捐贈要件。以命題當年（民國 115 年）法規為準，活體捐贈腎臟原則上須符合：

1. 捐贈者年滿 20 歲且有意思能力。
2. 捐贈者出於自由意志，提出書面同意。
3. 取得捐贈者最近親屬之書面證明。
4. 經心理、社會及醫學評估，確認適合捐贈。
5. 經醫院醫學倫理委員會審查通過。
6. 受移植者為捐贈者五親等內血親或配偶。

其中，受移植者若為捐贈者之配偶，配偶須與捐贈者「生有子女」或「結婚二年以上」；兩者擇一即可。

解題方法

本題應分別檢查三個關鍵點：

• 李先生與妻子是否符合配偶關係要件。
• 妻子是否仍須取得最近親屬之書面證明。
• 活體捐腎者的最低年齡為何。

題幹特別指出「結婚 1 年」及「生有一女」，是要測試配偶資格並非必須結婚滿 2 年；只要夫妻已有子女，即符合配偶要件。

但符合配偶身分，不代表可以僅憑受移植者同意即完成手術，仍須具備捐贈者本人書面同意及最近親屬書面證明等程序要件。

選項分析

(A) 李先生結婚未滿 2 年，妻子目前捐腎不符我國法律

錯誤。

《人體器官移植條例》第 8 條規定，配偶須與捐贈者「生有子女或結婚二年以上」。本題夫妻雖僅結婚 1 年，但已生有一女，已符合「生有子女」的替代要件，因此不因結婚未滿 2 年而當然禁止捐腎。

(B) 妻子捐腎，李先生同意即可

錯誤。

李先生只是受移植者，其同意不能取代法定程序。活體捐贈至少還需要：

核心觀念

本題考查末期病人進行家庭會議（family meeting）時的醫病溝通原則，重點包括：

1. 會議前應確認參與者身分及其與病人的關係。
2. 以開放式問句了解病人與家屬對疾病、預後及治療的理解與期待。
3. 家庭會議應有明確目的與討論方向，例如說明病情、確認治療目標、討論預立醫療照護或緩和醫療安排。
4. 溝通過程須持續觀察病人的身心狀態，適時回應情緒、疑問與需求。

因此，「以開放態度進行溝通」不等於「會議不應預設目標」。良好的家庭會議必須兼具彈性與明確目標。

解題方法

本題問「最不適當」，可逐項檢視各敘述是否符合末期病人家庭會議的標準流程。

判斷重點在於：家庭會議可以依病人及家屬的反應調整溝通內容，但會議前仍應先設定基本目標與議程。若完全不預設目標，容易造成討論失焦，無法有效完成病情說明、價值澄清及治療決策。

選項分析

(A) 王醫師應自我介紹並知道在場人士與病人的關係——正確

家庭會議開始時，醫師應先自我介紹，並確認在場者的姓名、身分及其與病人的關係。這有助於建立信任、釐清誰是病人的重要支持者，也能確認資訊分享及醫療決策的溝通對象。

對於高齡、病情危重且可能涉及重大治療決策的病人，確認家屬與病人之間的關係尤其重要。

(B) 以開放問句了解曹女士和家人對病情的態度——正確

開放式問句可協助醫師了解病人及家屬：

• 對目前病情與預後的理解；
• 對疾病嚴重程度的感受；
• 對治療的期待；
• 對延命治療、舒適照護及死亡的看法；
• 是否存在尚未表達的擔憂或家庭衝突。