114 專技高考高等考試 藥師(二) 藥學(五)(包括藥物治療學)（第二次） 考古題詳解

核心觀念

本題考 COPD 急性惡化（AECOPD）時的抗生素使用時機、經驗性選藥與治療途徑轉換，以及 COPD 病人的流感疫苗接種建議。

急性惡化時，若病人需要機械通氣，即使未具備典型的痰量增加、痰膿性增加或呼吸困難惡化等症狀組合，也屬於應考慮使用抗生素的情形。選藥則須考量常見呼吸道病原菌、當地抗藥性與病人個別風險；其中 ciprofloxacin 對肺炎鏈球菌的活性不足，不適合作為一般呼吸道感染的口服接續藥物。

解題方法

先判斷各選項是否符合臨床原則：插管是否構成抗生素使用條件、選藥是否涵蓋肺炎鏈球菌、靜脈或注射治療後轉口服的藥物是否具備適當抗菌範圍，以及流感疫苗是否為 COPD 病人的預防措施。

本題關鍵在 C：症狀改善可作為評估治療反應的一部分，但不能因此直接改用對重要致病菌涵蓋不足的 ciprofloxacin。口服藥仍須能有效治療原先感染所需涵蓋的病原菌。

選項分析

• (A) 正確。 COPD 急性惡化病人若需要機械通氣，包括插管使用侵入性通氣，即屬抗生素適應情境之一。判斷不只依賴痰量、痰膿性或呼吸困難等症狀變化。

核心觀念

本題考人工關節感染（prosthetic joint infection, PJI）的處置，以及手術處理後抗生素療程的長短。要先分辨人工關節是保留，還是經切除／移除處理；不能把兩種情況的療程混為一談。

依感染症治療指引，人工關節移除後（包括切除關節成形術，無論之後是否計畫分期再植入），通常建議依病原菌使用抗生素 4–6 週。考題選項將療程簡化為「6 週」，符合此建議範圍。

解題方法

先看選項描述的手術方式，再核對療程：

• 若人工關節保留，治療需依感染菌種與手術方式安排，不能概括成一律使用 6 週抗生素。
• 若人工關節移除，通常需接受 4–6 週針對病原菌的抗生素治療；因此「移除後治療 6 週」是符合指引的選項。
• 再植入新關節屬於分期重建的一部分，不能因此把抗生素療程縮短為 2 週。

選項分析

核心觀念

這題考 febrile neutropenia（發燒性嗜中性白血球低下）病人的抗黴菌治療時機，以及「經驗性治療」與「已確認侵襲性黴菌感染後的治療」之別。

病人接受廣效性抗生素後仍持續或再度發燒，若預期嗜中性白血球低下會持續超過 7 天，通常在抗生素治療 4–7 天後評估是否開始經驗性抗黴菌治療。評估時也要考慮影像、培養與黴菌相關檢驗；不是只要第 3 天仍發燒，就一律開始抗黴菌藥。

若已確認侵襲性 Aspergillus 感染，voriconazole 是多數病人的首選治療藥物。這是針對已確認感染的治療，不等同於所有發燒性嗜中性白血球低下病人的經驗性用藥。

解題方法

先辨認選項談的是哪個階段：A 與 D 談經驗性抗黴菌治療；C 談已確認侵襲性麴菌感染後的治療。再核對治療時點及首選藥物：

1. 經驗性治療通常不是抗生素後第 3 天就必須啟動。
2. 已確認侵襲性 Aspergillus 感染時，voriconazole 為首選藥物。
3. isavuconazole 可用於侵襲性麴菌病等特定治療情境，但不是本題所述經驗性抗黴菌治療的首選。

選項分析

核心觀念

Latent TB infection（LTBI，潛伏結核感染）的預防性治療，常用藥物包括 isoniazid（INH）、rifapentine（RPT）及 rifampin（RIF）。常見處方有：

• 3HP：每週一次 isoniazid 加 rifapentine，共 3 個月。
• 4R：每日 rifampin，共 4 個月。
• 3HR：每日 isoniazid 加 rifampin，共 3 個月。
• 6H／9H：每日 isoniazid，共 6 或 9 個月。

Ethambutol（EMB）是活動性結核病多藥治療中的藥物，並非 LTBI 建議處方的組成藥物。

解題方法

辨認 LTBI 治療藥物組合即可。LTBI 治療以預防感染進展為目的，建議療程使用 isoniazid 和／或 rifamycin 類藥物；若選項出現 ethambutol，應留意它較常用於活動性結核病的初始合併治療，而非 LTBI 預防療程。

核心觀念

本題考 influenza 抗病毒藥物的作用機轉、抗病毒範圍，以及各藥物治療或暴露後預防的適用情境。判斷重點有三個：

• Amantadine 屬於 M2 離子通道抑制劑，作用範圍是 influenza A，不具 influenza B 活性。
• Baloxavir 抑制病毒 cap-dependent endonuclease，阻斷病毒 mRNA 合成；以單次口服劑量治療或預防，但須符合核准的年齡與適應症。
• 住院或重症流感患者即使症狀開始已超過 48 小時，仍應儘早給予神經胺酸酶抑制劑（neuraminidase inhibitor, NAI），通常優先使用 oseltamivir。

解題方法

先將選項分成「藥物機轉與病毒型別」及「臨床使用時機」兩類，再檢查每個敘述是否同時符合藥物作用範圍、年齡限制與病人情境。流感抗病毒藥物的「48 小時」是一般門診早期治療的關鍵時限；住院重症患者則不應因超過此時限而延遲治療。

選項分析

(A) 錯誤。 Amantadine 是 M2 ion channel inhibitor，會干擾 influenza A 病毒脫殼，但對 influenza B 無效。因此不能用於治療 influenza B 感染。

核心觀念

本題考查 HPV 的型別與疾病關聯、疫苗接種時機，以及尖形濕疣的治療原則。

低致癌風險的 HPV 第 6、11 型造成九成以上的生殖器疣；高致癌風險型別，如第 16、18 型，則與子宮頸、外陰、陰道、陰莖、肛門及口咽部位的癌症相關。HPV 疫苗是預防疫苗，在感染前接種效益最大，無法治療已存在的 HPV 感染或疣。

解題方法

先核對「造成生殖器疣的型別」與「造成癌症的型別」是否混淆，再確認疫苗的建議接種時機與年齡，最後判斷治療方式是否被錯誤地說成固定的優先順序。

選項分析

• (A) 錯誤。 尖形濕疣俗稱菜花，主要由低致癌風險的 HPV 第 6、11 型引起，不是第 9、18 型。第 18 型屬高致癌風險型別。
• **(B) 錯誤。

核心觀念

本題考抗生素常見不良藥物反應（ADR）與相應監測指標是否配對正確。判斷重點是：監測工具須能直接追蹤該藥物可能造成的毒性。

解題方法

逐項核對「藥物—ADR—監測方式」是否相符。Linezolid 可能抑制骨髓；erythromycin 可能延長 QTc；daptomycin 可能引起肌肉毒性；colistin 則需留意腎毒性。找出監測指標與 ADR 不相干的一項。

選項分析

• (A) linezolid，myelosuppression，CBC with differential：適當。 Linezolid 可能造成血小板減少、貧血或白血球減少，應監測全血球計數及白血球分類（CBC with differential）。
• **(B) erythromycin，prolonged QTc，electrocardiography：適當。

核心觀念

伺機性感染（opportunistic infection, OI）是指病原體在免疫功能受損時，更容易造成感染或較嚴重疾病。HIV 感染造成 CD4⁺ T 細胞功能下降，會增加某些感染的風險；常見 HIV 相關 OI 包括肺囊蟲肺炎、弓形蟲腦炎及結核病。

要注意，HIV 感染者也可能感染其他病原體；但「在 HIV 感染者中較常見」不等於每一種感染都屬於本題所問的典型 HIV 相關 OI。

解題方法

逐一辨認各病原體與典型疾病，再判斷是否屬於常見 HIV 相關 OI：

• Pneumocystis jirovecii：造成肺囊蟲肺炎。
• Toxoplasma gondii：造成弓形蟲病，免疫低下者常見表現為腦炎。
• Mycobacterium tuberculosis：造成結核病。
• Clostridioides difficile：造成困難梭菌感染，常見表現為抗生素或醫療照護相關腹瀉。

核心觀念

本題考 cellulitis（蜂窩性組織炎）的兩個處置原則：非化膿性蜂窩性組織炎以抗生素治療為主，化膿性病灶若形成膿瘍則以切開引流為主。非化膿性病例通常依臨床表現診斷，常見致病菌包括 β 溶血性鏈球菌；典型病例不需常規採集患部檢體培養。

解題方法

逐項對照診斷與處置原則：先確認是否需要常規培養，再檢視抗生素是否涵蓋常見病原菌，最後判斷抬高患肢與引流是否符合臨床處置。選項（A）主張非化膿性病例應採患部檢體培養，與一般指引不符，是本題最不適當的敘述。

選項分析

• (A) 錯誤，為本題答案。 非化膿性蜂窩性組織炎的血液培養、皮膚抽吸、切片或拭子培養，通常不建議常規進行；此病原菌通常可由臨床型態推估。若病人有化療中惡性腫瘤、嗜中性白血球低下、嚴重細胞媒介免疫缺損、浸水傷或動物咬傷等特殊情況，才考慮培養或顯微鏡檢查。

核心觀念

本題考的是不同泌尿道感染的抗生素療程。療程長短取決於感染部位、是否屬於複雜性感染，以及抗生素能否到達感染組織。膀胱感染、腎盂腎炎與攝護腺炎不可套用同一種短療程。

慢性細菌性攝護腺炎通常需較長療程，常見為 4–6 週；糖尿病患者的膀胱炎、腎盂腎炎及懷孕期間的膀胱炎，則都不宜直接套用一般健康女性單純膀胱炎的短療程。

解題方法

逐一檢查每個選項的「感染情境」與「療程長度」是否相符：

1. 慢性攝護腺炎需要足夠療程，以涵蓋攝護腺組織中的感染。
2. 糖尿病患者的急性膀胱炎通常按複雜性感染處理，療程較單純膀胱炎長，但並非至少 3 週。
3. 急性腎盂腎炎是上泌尿道感染，3 天通常不足以治療。
4. 懷孕婦女的急性膀胱炎需採較完整療程，通常為 5–7 天，不能直接以 3 天短療程處理。

因此，符合療程配對的是慢性攝護腺炎至少 4 週。

選項分析

核心觀念

本題考抗生素進入腦脊髓液（CSF）的能力，以及腦膜發炎對血腦障壁通透性的影響。腦膜炎時，障壁通透性增加，部分抗生素進入 CSF 的比例會上升；但「能穿透」不等於「所有腦膜炎都適用」，仍須考量病原菌、藥物活性與治療指引。

解題方法

先辨認各選項把藥物特性說得是否過度絕對，再判斷其能否支持「首選」或「不適合」的結論。腦膜炎治療通常依疑似病原菌及抗藥性選藥；vancomycin 可用於特定細菌性腦膜炎的治療方案，尤其需涵蓋具抗藥性的肺炎鏈球菌時，並非單靠其 CSF 穿透性就能作為所有腦膜炎的單一首選。

選項分析

• **(A) 錯誤。**部分 fluoroquinolones 具有良好的 CSF 穿透性，但不能據此說它們是腦膜炎的通用首選。治療選擇須依病原菌、藥敏結果及感染情境決定。
• **(B) 錯誤。**aminoglycosides 靜脈注射後通常難以在 CSF 達到可靠的治療濃度，也受腎毒性、耳毒性限制。

核心觀念

本題考查治療對青黴素敏感、且對 gentamicin 敏感的 enterococcal 感染性心內膜炎時，gentamicin 作為協同治療的劑量、血中濃度監測目標與療程。Penicillin G 與 gentamicin 併用可產生協同殺菌作用；gentamicin 的使用方式須區分「分次給藥的協同劑量」與「高劑量延長間隔給藥」。

分次給藥的協同治療常用 gentamicin $1\ \mathrm{mg/kg}$ 靜脈注射，每 $8$ 小時一次；血中 peak 目標約為 $3\sim4\ \mathrm{mg/L}$，trough 則須低於 $1\ \mathrm{mg/L}$。此處 $1\ \mathrm{mg/L}$ 等於 $1\ \mathrm{\mu g/mL}$。

解題方法

先辨認題幹的「併用 penicillin G 治療 enterococci」是在考 gentamicin 的協同治療劑量。因此，使用分次給藥的目標是維持足以協同殺菌的 peak，同時將 trough 控制在低值，以降低腎毒性與耳毒性風險。

符合協同治療監測目標的是 peak 約 $3\sim4\ \mathrm{mg/L}$、trough $<1\ \mathrm{mg/L}$；相應的腎功能正常成人劑量為 $1\ \mathrm{mg/kg}$ Q8H。據此選出同時符合這些敘述的組合。

選項分析

核心觀念

本題考藥物誘發支氣管痙攣，以及阿斯匹靈／非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）誘發氣喘的機轉與處置。

β 受體阻斷劑可能阻斷支氣管平滑肌的 β₂ 受體，使支氣管收縮；眼用藥也可能經全身吸收而造成影響。阿斯匹靈敏感型氣喘則常與環氧合酶（COX）受抑制後，花生四烯酸代謝偏向 5-脂氧合酶（5-LO）路徑、半胱胺醯白三烯增加有關。5-LO 抑制劑可減少白三烯生成，並非加重此類症狀。

解題方法

先分辨兩種誘因：β-blocker 誘發的支氣管痙攣，與阿斯匹靈／NSAIDs 引起的交叉反應型氣喘。再看選項敘述是否符合其藥理機轉。若選項稱 5-LO inhibitor 會加重 NSAID 誘發氣喘，即與白三烯生成路徑及其治療作用相反。

選項分析

• (A) 正確。 β-blocker 造成的支氣管痙攣，急性處置可使用吸入型 ipratropium 等抗膽鹼藥物緩解。

核心觀念

本題考 COPD 的 GOLD 肺功能分級與 ABE 症狀／急性惡化風險分組，並依分組選擇初始吸入治療。

• COPD 肺功能診斷標準：支氣管擴張劑使用後 $FEV_1/FVC<0.7$。
• 肺功能嚴重度依 $FEV_1$ 佔預測值百分比分級；$30\%\leq FEV_1<50\%$ 為 GOLD 3（重度氣流受限）。
• ABE 分組則依症狀及過去一年急性惡化史決定。過去一年曾因 COPD 急性惡化住院一次，即屬高急性惡化風險，歸入 Group E，不受 CAT 分數高低影響。
• Group E 初始治療首選長效雙重支氣管擴張劑：LABA 併用 LAMA。

解題方法

先用肺功能資料確認診斷與嚴重度，再以急性惡化史決定治療分組：

1. $FEV_1/FVC<0.7$ 符合 COPD 的氣流受限診斷標準。
2. $FEV_1=30\%$ of predicted，屬 GOLD 3（重度）。
3. CAT 為 10 分，代表有症狀負擔；但決定是否列入高風險組的關鍵是：過去一年曾因急性惡化住院。
4. 因此病人屬 Group E，初始吸入治療選 LABA + LAMA。選項中 olodaterol 是 LABA，tiotropium 是 LAMA，兩者合用符合建議。

選項分析

(A) salbutamol 併用 ipratropium：錯誤。 Salbutamol 是短效 β₂ 致效劑（SABA），ipratropium 是短效 muscarinic 拮抗劑（

核心觀念

本題考的是抗組織胺藥物的鎮靜作用，以及用藥者的工作情境。江先生是計程車司機，需要持續駕駛；因此，治療流鼻涕時應優先選擇較不易造成嗜睡、較不影響注意力與反應能力的藥物。

chlorpheniramine、diphenhydramine、hydroxyzine 都屬第一代 H₁ 抗組織胺藥，較容易進入中樞神經系統，可能造成嗜睡、注意力下降或反應變慢。loratadine 則屬第二代 H₁ 抗組織胺藥，中樞鎮靜作用較低，較適合需要駕駛或操作機械者。

解題方法

先抓題幹中的關鍵線索：「計程車司機」。這表示選藥時，除了考慮緩解流鼻涕，也要避免用藥造成駕駛能力受損。比較四個選項的世代與鎮靜風險，選擇較不易嗜睡的第二代抗組織胺藥 loratadine。

選項分析

核心觀念

本題考 COPD 穩定期的吸入藥物治療，重點在長效支氣管擴張劑的選擇與升階，以及 ICS（吸入型類固醇）在預防急性惡化上的角色。

• LAMA：長效毒蕈鹼受體拮抗劑。
• LABA：長效 β₂ 受體促效劑。
• ICS：吸入型類固醇。
• 單一長效支氣管擴張劑效果不足時，可考慮 LABA＋LAMA 雙重支氣管擴張治療。
• ICS 的效益須依急性惡化史、血中嗜酸性球等因素評估；不宜一概認定 ICS＋LABA 預防惡化優於 LABA＋LAMA。

解題方法

先辨認各選項是在比較哪一種治療情境：單方長效支氣管擴張劑、單方治療後的升階，或含 ICS 的雙方療法。前三項描述穩定期常見的支氣管擴張治療原則；關鍵在 D 把 ICS＋LABA 對 LABA＋LAMA 的預防效果說成普遍較佳。此比較不能脫離病人特徵一概而論，整體而言，LABA＋LAMA 對 COPD 急性惡化的預防表現不劣於 ICS＋LABA，且 ICS 的使用需衡量個別效益與風險。

選項分析

核心觀念

本題考查抗生素與 theophylline 的藥物交互作用。Theophylline 治療範圍較窄，主要經肝臟代謝；抑制其代謝的藥物會降低清除率、升高血中濃度，增加噁心、嘔吐、心律不整及癲癇等毒性風險。

題幹另提到 budesonide/formoterol，但選項中抗生素對原有氣喘治療的關鍵影響，主要在於是否會改變 theophylline 的血中濃度。

解題方法

逐一辨認選項對 theophylline 代謝的影響：

• Erythromycin、clarithromycin 等大環內酯類可抑制 theophylline 清除，使血中濃度上升。
• Ciprofloxacin 可抑制 CYP1A2，也會降低 theophylline 清除率。
• Amoxicillin/clavulanate 一般不會顯著抑制 theophylline 代謝。

因此，對原有氣喘用藥影響最小者，是 amoxicillin/clavulanate。

選項分析

核心觀念

本題考 COPD 病人依「症狀程度」及「急性惡化風險」分組後，如何選擇長期吸入維持治療。題幹所稱「症狀少、但較高風險」，對應舊版 GOLD 分組的 Group C：症狀負擔低，但過去一年曾有較多次急性惡化或至少一次需住院的急性惡化。

Group C 的治療重點是使用長效支氣管擴張劑，首選長效抗膽鹼藥（LAMA）。LAMA 可阻斷氣道平滑肌的毒蕈鹼受體，減少迷走神經介導的支氣管收縮，作為每日維持治療以降低症狀及急性惡化風險。

解題方法

先辨認病人分組：症狀少代表症狀負擔低；「較高風險」則代表急性惡化風險高。依舊版 GOLD 的 A、B、C、D 分組，這是 Group C。接著確認各選項所屬藥物類別，選擇符合 Group C 起始維持治療的 LAMA。

選項分析

• (A) Berotec® MDI（fenoterol）：錯誤。 Fenoterol 是短效 β₂ 促效劑（SABA），主要用於快速緩解症狀或急救，不是此類高風險病人的優先長期維持治療。
• **(B) Seebri® Breezhaler®（glycopyrronium bromide）：正確。

核心觀念

本題考兒童常年性過敏性鼻炎的首選治療，以及各藥物的年齡適用劑量。鼻用皮質類固醇能有效改善鼻塞、流鼻水、噴嚏與鼻癢，通常是控制過敏性鼻炎鼻部症狀的優先選擇之一。選藥時也要確認題目所列劑量是否適合 7 歲兒童。

解題方法

先辨認四個選項的藥物類別，再核對劑量：

• Fluticasone propionate 是鼻用皮質類固醇；兒童可使用，題列每側鼻孔 1 噴、每日 1 次，符合常用兒童起始劑量。
• Montelukast 是白三烯受體拮抗劑，7 歲兒童常用劑量為 5 mg 每日 1 次；題列 10 mg 不適齡。
• Diphenhydramine 是第一代抗組織胺，容易造成嗜睡等中樞神經副作用，且題列劑量不適合此年齡兒童。
• Levocetirizine 是第二代抗組織胺，7 歲兒童常用劑量為 2.5 mg 每日 1 次；題列 5 mg 一日三次遠超建議用量。

因此，符合兒童劑量且能直接治療鼻部症狀的最佳選項是 fluticasone propionate 鼻噴劑。

選項分析

• (A) montelukast 10 mg PO QD：錯誤。 7 歲兒童通常使用 5 mg 每日 1 次；10 mg 是成人常用劑量。

核心觀念

本題考急性失代償性心衰竭（acute decompensated heart failure, ADHF）的急性處置。病人有下肢水腫與呼吸困難，表示有鬱血；此時治療重點是有效去除過多體液，通常使用靜脈袢利尿劑。

急性心衰竭時，腸道水腫與灌流改變可能使口服利尿劑吸收不穩定。改用靜脈給藥可較可靠地達到利尿效果。病人原本已使用口服 furosemide 80 mg BID，急性鬱血時將其改為靜脈注射，較符合治療目標。

解題方法

先從症狀判斷臨床表現：leg edema、dyspnea 指向鬱血；題目未提供低血壓、休克、末梢灌流不良或心輸出量不足等資訊。因此，優先選擇能迅速改善鬱血的治療，而非增加慢性心衰竭藥物劑量或使用正性肌力藥。

選項分析

• (A) increase carvedilol dose to 25 mg PO BID：錯誤。 Carvedilol 是 β 阻斷劑，屬於慢性心衰竭治療的重要藥物，但急性失代償期間不應因病情惡化而直接加量。β 阻斷作用可能降低心率與心肌收縮力，應待急性狀況穩定後再評估劑量調整。

核心觀念

本題考查不同共病與照護情境下的高血壓控制目標。命題年度適用的《2022 年台灣高血壓治療指引》建議：多數高血壓病人可考慮以居家血壓低於 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 為控制目標；糖尿病合併白蛋白尿者適用此目標。血液透析病人則應依透析間居家血壓或 24 小時動態血壓評估，透析間居家血壓低於 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 可作為目標參考，但不宜用透析前或透析後的單次血壓直接設定目標。

解題方法

先辨認各選項提供的是哪種情況：糖尿病合併白蛋白尿、透析前測量、失智症長者單次門診血壓，或安養機構中的高齡長者。再判斷該病況是否適合將 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 作為控制目標，以及題幹所給血壓測量是否足以支持這個目標。

選項分析

• (A) 正在洗腎室準備進行血液透析的病人：錯誤。 透析前血壓容易受體液狀態與透析相關因素影響，不能直接視為透析間的血壓控制依據。透析病人的血壓評估宜採透析間居家血壓或 24 小時動態血壓；透析間居家血壓低於 $130/80\ \mathrm{mmHg}$ 可考慮作為目標，但題目特別指出病人正在透析前，故不宜僅依此情境選定該目標。

核心觀念

本題考查穩定型缺血性心臟病（stable ischemic heart disease, SIHD）合併高血壓時，β 阻斷劑的選擇。β 阻斷劑可降低心跳、心肌收縮力及心肌耗氧量，因而有助於控制血壓與心絞痛；但應避開具有內在擬交感活性（intrinsic sympathomimetic activity, ISA）的藥物，因為它們仍會部分活化 β 受體，降低阻斷效果，無法像不具 ISA 的 β 阻斷劑一樣充分減慢心跳及降低心肌耗氧。

解題方法

逐一辨認選項的 β 阻斷劑特性，找出具有 ISA 的藥物。Metoprolol、carvedilol、nebivolol 均不具 ISA；pindolol 具有 ISA，因此在 SIHD 病人中最不適合用於降壓。

選項分析

核心觀念

本題考查心肌梗塞後患者的高血壓藥物選擇，以及合併下肢水腫、低血鉀時如何避開會使症狀或電解質異常惡化的藥物。

黃女士 3 個月前發生急性心肌梗塞（AMI），目前使用 β 阻斷劑 bisoprolol。回診兩次血壓仍約 $155/87\ \mathrm{mmHg}$，顯示血壓控制未達標；加藥時應兼顧心肌梗塞後的心血管保護。近期心肌梗塞患者若血壓仍高，可在 β 阻斷劑之外考慮血管張力素轉化酶抑制劑（ACEI）；ACEI 也可能使血鉀上升，與本題的低血鉀方向相符。近年慢性冠心病指引亦將 ACEI、ARB 或 β 阻斷劑列為近期心肌梗塞等適應症患者的優先治療選擇。2023 年慢性冠心病指引

解題方法

先看三個線索：

1. **血壓仍高：**兩次測量皆約 $155/87\ \mathrm{mmHg}$，需要加強降壓治療。
2. **近期 AMI：**選擇加藥時，應優先考慮具心血管保護效益、適合心肌梗塞後使用的藥物。
3. **低血鉀與雙腳水腫：**避免選擇會進一步降低血鉀、或容易加重周邊水腫的藥物。

因此，ramipril 最符合本題情境：可降低血壓，適用於心肌梗塞後的心血管風險管理，且 ACEI 有升高血鉀的作用，較不會加重目前的低血鉀。

選項分析

(A) amlodipine 5 mg QD：錯誤。 Amlodipine 為二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑，能降血壓，但常見不良反應包括踝部或下肢周邊水腫。本題已有雙腳水腫，選用可能使水腫加重，因此不是最適合的加藥選擇。

核心觀念

本題考急性冠心症使用肝素類抗凝血劑時，應依藥物種類與臨床情境選擇監測檢驗：

• 未分段肝素（UFH）持續靜脈輸注：以 aPTT 或 anti-Xa 調整抗凝強度；開始治療或調整劑量後，通常約每 6 小時複測，達治療範圍並穩定後再延長監測間隔。
• PCI 術中使用 UFH：需要快速、床邊評估高強度抗凝效果，常以 ACT（activated clotting time，活化凝血時間）監測。
• 低分子量肝素（LMWH），如 enoxaparin：藥效較可預測，一般不以 aPTT 監測；特殊情況需要評估時，使用 anti-Xa 活性較適當。

解題方法

先看每個選項描述的用藥情境，再對照適合的檢驗：

1. 一般 UFH 輸注：看 aPTT 或 anti-Xa，起始與調整期間需較密集追蹤。
2. PCI 術中 UFH：看 ACT。
3. Enoxaparin：不以 aPTT 作為常規監測。

核心觀念

本題考 HFrEF（射出分率降低型心臟衰竭）病人的高血鉀處置，以及併用藥物、飲食中的鉀來源如何影響血鉀。

Spironolactone 是礦物皮質素受體拮抗劑（MRA），會減少腎臟排鉀；ACEI、ARB、ARNI 等腎素－血管張力素－醛固酮系統藥物也可能升高血鉀。心衰竭病人服用 MRA 時，血鉀達 $5.5\ \mathrm{mmol/L}$ 以上，須積極找出並處理可修正的高血鉀因素，並密切追蹤血鉀與腎功能；若無法維持血鉀低於此值，應考慮減量或停用 MRA。

解題方法

先辨認目前的問題是 spironolactone 使用下血鉀 $5.8\ \mathrm{mmol/L}$，已高於 $5.5\ \mathrm{mmol/L}$ 的安全門檻。再逐一判斷選項是否能減少高血鉀風險：

• 停用或替換會增加血鉀風險的藥物，有助降低血鉀。
• 低鈉鹽常以氯化鉀取代部分氯化鈉，會額外增加鉀攝取。
• Furosemide 會促進排鉀；減量可能使血鉀更高。
• Sacubitril/valsartan 含 ARB 成分，增加劑量可能使血鉀更高。

因此，最合適的選項是移除一項可能促成高血鉀的藥物。

選項分析

(A) 將長期使用之 celecoxib 改為 acetaminophen：正確。 Celecoxib 是 NSAID。NSAID 可能降低腎臟灌流與腎功能，並影響腎素－醛固酮系統，增加高血鉀風險；心衰竭病人長期使用也須審慎。

核心觀念

本題考抗凝血藥物的作用機轉，以及其常用監測方式：

• Warfarin 抑制維生素 K 依賴性凝血因子生成，主要以 PT/INR 監測。
• 未分段 heparin（UFH） 增強 antithrombin 活性，常以 aPTT 監測；特定情況也會採用 anti-factor Xa assay。
• Enoxaparin 是低分子量 heparin（LMWH），一般依體重與腎功能調整劑量，通常不需例行凝血監測；特殊族群可考慮測量 anti-factor Xa 活性。
• Dabigatran 是直接凝血酶抑制劑，通常不需例行監測；若有臨床需要評估藥效，可用稀釋凝血酶時間（dilute thrombin time）或 ecarin-based assay 等。Anti-factor Xa assay 主要用於評估直接 Xa 抑制劑。

解題方法

逐一對照藥物類別與監測試驗的用途：warfarin 對應 INR；UFH 對應 aPTT；LMWH 特殊情況才可能使用 anti-factor Xa；dabigatran 則屬直接凝血酶抑制劑，與 anti-factor Xa assay 不相配。四個選項中，只有「heparin：aPTT」正確。

選項分析

核心觀念

本題考查心衰竭合併急性心房顫動（acute atrial fibrillation）時，如何依左心室射出分率（LVEF）選擇藥物。LVEF 30% 屬於射出分率降低型心衰竭（HFrEF）；此時要避免會抑制心肌收縮力的非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑，如 diltiazem、verapamil。若需藥物控制心率或處理心律，amiodarone 是較適合的選項。

解題方法

先看 LVEF：30% 顯示左心室收縮功能明顯降低。接著排除會進一步降低心肌收縮力、可能使心衰竭惡化的藥物，再從剩餘選項中選擇適用於結構性心臟病或心衰竭患者的藥物。

選項分析

• (A) diltiazem：錯誤。 非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑，具有負性肌力作用；LVEF 30% 時不適合作為急性心房顫動的控制藥物。

核心觀念

本題考查降血壓藥對血中尿酸的影響。噻嗪類利尿劑會增加近端腎小管對尿酸的再吸收，並可能降低尿酸排泄，造成血中尿酸濃度上升，因此可能誘發或加重痛風。

解題方法

先辨認四個選項的藥理分類，再找出最典型會升高尿酸的降壓藥：hydrochlorothiazide 是噻嗪類利尿劑；其餘 amiloride、triamterene、spironolactone 均屬保鉀利尿劑。題幹特別指出患者有痛風病史，提示應留意利尿劑對尿酸的影響。

選項分析

核心觀念

本題考急性靜脈血栓栓塞症（acute VTE）治療時，四種直接口服抗凝血劑（DOAC）的起始治療策略。關鍵是分辨哪些藥物可直接以口服負荷劑量開始，哪些須先接受至少 5 日的注射型抗凝血治療，再轉為口服藥。

解題方法

將四種藥物依是否需要注射型抗凝血劑前導治療分類：

• 須先接受至少 5 日注射型抗凝血治療：dabigatran、edoxaban。
• 可直接開始口服治療：apixaban、rivaroxaban。

因此，符合題幹條件的是②與③。

選項分析

核心觀念

本題考的是 ACS 病人接受冠狀動脈繞道手術（CABG）前，抗血小板藥物需要停多久，以降低手術出血風險。阿斯匹靈通常在 CABG 前持續使用；口服 P2Y₁₂ 受體抑制劑則依藥物特性預先停藥。常見停藥間隔為：

解題方法

比較各選項在 CABG 前所需的停藥天數即可。Prasugrel 約需停 7 天，長於 clopidogrel 的 5 天與 ticagrelor 的 3 天；aspirin 通常持續使用，因此所需停藥時間最久的是 prasugrel。

選項分析

核心觀念

COPD 病人若因心絞痛而有使用 β-blocker 的心血管適應症，通常優先選擇具 β₁ 選擇性的藥物，並以較低劑量開始、謹慎調整及監測呼吸症狀。心臟的 β₁ 受體與支氣管平滑肌的 β₂ 受體不同；非選擇性 β-blocker 同時阻斷 β₁、β₂ 受體，可能造成支氣管收縮，也可能削弱 β₂ 致效劑的支氣管擴張作用。

解題方法

比較各藥物的受體選擇性：若屬 β₁ 選擇性藥物，對 COPD 病人的氣道影響相對較小；若同時阻斷 β₁、β₂，則應避免優先選用。依此判斷，四個選項中應找出非選擇性 β-blocker。

選項分析

核心觀念

本題考化學治療引起的噁心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV），重點是辨認化療藥物的致吐風險，以及止吐藥對急性期、延遲期和突發性嘔吐的預防或處理用途。

• 急性期：化療後 24 小時內。
• 延遲期：化療後 24 小時至數日。
• 突發性（breakthrough）嘔吐：已接受適當預防仍出現噁心嘔吐，需加用救援治療。
• Anthracycline（蒽環類）與 cyclophosphamide（環磷醯胺）併用，屬於高度致吐性組合。
• Aprepitant 是 NK₁ 受體拮抗劑；olanzapine（奧氮平）可用於止吐預防，也可作為突發性嘔吐的救援藥物。

解題方法

先判斷化療組合的致吐風險，再檢視各藥物的作用時期與給藥方式。只要確認 AC（anthracycline＋cyclophosphamide）屬高度致吐性，便可排除 (A)；其餘選項則依 aprepitant 的延遲期效果、olanzapine 的多時期用途，以及 fosaprepitant 與 aprepitant 的給藥天數判斷。

核心觀念

肝硬化造成門脈高壓與體液滯留時，常形成腹水。腹水治療的利尿劑處方須兼顧排鈉與避免低血鉀：spironolactone 為醛固酮拮抗劑，可抵銷肝硬化時醛固酮作用增強所致的鈉、水滯留；furosemide 為袢利尿劑，可加強排鈉，並降低單用 spironolactone 時發生高血鉀的風險。兩者併用是肝硬化腹水的常見處方組合。

解題方法

先辨認題幹是「肝硬化合併大量腹水」，而非單純水腫。肝硬化腹水的關鍵是醛固酮活性增加，因此處方應包含 spironolactone；大量腹水時再併用袢利尿劑，以加強利尿效果並平衡電解質變化。

選項分析

• (A) trichlormethiazide：錯誤。 此為 thiazide 類利尿劑，並未針對肝硬化腹水中醛固酮作用增強的主要機轉；也不是此情境的首選。
• **(B) bumetanide＋trichlormethiazide：錯誤。

核心觀念

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）根除治療的基本組合，是抑制胃酸的質子幫浦抑制劑（PPI）加上適當抗生素；部分療法另加入鉍劑。題目考的是能否辨認常見根除療法中的藥物組合，尤其要看抗生素是否屬於具根除療效的標準搭配。

常見組合包括：

• PPI＋amoxicillin＋clarithromycin：clarithromycin 三合一療法。
• PPI＋鉍劑＋metronidazole＋tetracycline：含鉍四合一療法。
• PPI＋amoxicillin＋levofloxacin：levofloxacin 三合一療法，可用於特定情況下的後線治療。

解題方法

逐項辨認 PPI 與抗生素的搭配。PPI 有助於抑制胃酸、提高根除療效；關鍵在於搭配的抗生素是否屬於常用的幽門螺旋桿菌根除療法。若選項中的藥物組合不屬於標準療法，即為錯誤選項。

選項分析

• (A) rabeprazole＋amoxicillin＋clarithromycin：正確。 Rabeprazole 是 PPI，amoxicillin 與 clarithromycin 是常見的抗生素搭配，構成 clarithromycin 三合一療法。

核心觀念

本題考「腹瀉型腸躁症」（irritable bowel syndrome with diarrhea, IBS-D）的藥物選擇。判斷關鍵是藥物是否能減少腹瀉、延緩腸道蠕動，或處理可能造成腹瀉的膽酸；促進腸液分泌、用於便秘型腸躁症的藥物則不適用。

解題方法

逐一辨認各藥物的主要用途與作用方向：

• Alosetron 為 $5\text{-HT}_3$ 受體拮抗劑，可減少腸道蠕動與分泌，治療特定患者的嚴重 IBS-D。
• Diphenoxylate 是鴉片類止瀉藥，可減慢腸道蠕動。
• Cholestyramine 為膽酸結合樹脂，可用於膽酸相關腹瀉。
• Lubiprostone 促進腸液分泌並改善腸道運輸，用於便秘相關適應症，包含便秘型腸躁症（IBS-C）。

因此，應選擇作用方向與 IBS-D 相反的 lubiprostone。

選項分析

• (A) alosetron：錯誤選項。 Alosetron 可用於嚴重 IBS-D，尤其限於女性且常規治療效果不足者。

核心觀念

本題考美國 FDA 對非處方（OTC）瀉劑成分的安全性與有效性評估。瀉劑中，psyllium（洋車前子）屬膨脹性瀉劑；senna（番瀉葉）屬刺激性瀉劑；aloe（蘆薈）與 cascara（鼠李皮，又稱 cascara sagrada）則是本題所問的遭 FDA 判定不宜作為 OTC 瀉劑成分者。

解題方法

先辨認選項所列成分，再找出 FDA 因安全性與有效性問題而排除的成分：aloe 與 cascara。對照組合選項，②④對應 (C)。

FDA 的判定是 aloe 與 cascara 作為 OTC 瀉劑成分，未被認定為一般公認安全且有效（GRASE），因此不能依 OTC 瀉劑規範上市作為瀉劑成分。這裡考的是特定成分的 FDA 分類，不是所有刺激性瀉劑都被禁止。

核心觀念

本題考的是傳統非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）的心血管安全性比較。NSAIDs 抑制環氧化酶（COX），降低前列腺素生成；其中 COX-2 抑制可能減少血管內皮的前列環素（prostacyclin，PGI₂），使血栓形成傾向增加，因而提高心肌梗塞、中風等動脈血栓事件風險。不同 NSAID 的心血管風險並不相同。

解題方法

比較選項中的傳統 NSAID 時，可優先辨認具相對較低心血管風險的 naproxen。整體證據與臨床用藥指引常將 naproxen 列為心血管風險相對較低的 NSAID；diclofenac 則常因風險較高而受到提醒。題目問的是「相對最小」，應在四個選項中選擇 naproxen。

選項分析

核心觀念

本題考查代謝性鹼中毒的判讀，以及用尿液氯離子濃度區分「氯離子反應型」與「氯離子不反應型」，進而選擇治療。

血液 pH 大於 $7.45$ 表示鹼血症。若血中 $HCO_3^-$ 上升，且 $PaCO_2$ 隨之上升作代償，主要問題為代謝性鹼中毒。尿液氯離子低於約 $10$ 至 $20\ \mathrm{mEq/L}$，支持氯離子反應型代謝性鹼中毒，常伴隨體液及氯離子缺乏；治療重點是補充氯離子及鉀離子。

解題方法

題目數值顯示：

• pH $7.49$：鹼血症。
• $HCO_3^-=34\ \mathrm{mEq/L}$：升高，指向代謝性鹼中毒。
• $PaCO_2=46\ \mathrm{mmHg}$：略高，符合呼吸代償方向。代謝性鹼中毒時，$PaCO_2$ 預期約為 $40+0.7\times(HCO_3^--24)$，即約 $47\ \mathrm{mmHg}$，與實測值相符。
• K $2.5\ \mathrm{mEq/L}$、Cl $92\ \mathrm{mEq/L}$：低血鉀及低血氯。
• Urine Cl $8\ \mathrm{mEq/L}$：低於 $10\ \mathrm{mEq/L}$，支持氯離子反應型代謝性鹼中毒。

核心觀念

本題考查高血鈣（hypercalcemia）的確認、常見病因、器官併發症與急性處置。血中鈣約一半與白蛋白結合，其餘以游離鈣及與陰離子結合的形式存在；因此，總血鈣會受白蛋白濃度影響。低白蛋白時，總血鈣可能偏低，但游離鈣未必低，臨床上常以校正血鈣估算：

若白蛋白或血液酸鹼狀態異常明顯，直接測量游離鈣較可靠。

高血鈣的常見病因包括原發性副甲狀腺機能亢進與惡性腫瘤。嚴重或持續的高血鈣可造成多尿、脫水、腎結石及急性腎損傷，進而影響腎功能。

解題方法

先辨認與治療原則相反的選項。高血鈣急性處置的起始重點是補充等張生理食鹽水，以矯正脫水並增加腎臟排鈣；噻嗪類利尿劑會增加腎小管鈣再吸收，可能使血鈣升高，通常應避免。

核心觀念

本題考查低血鉀（hypokalemia）的臨床危險性、常見藥物原因，以及補鉀途徑與靜脈輸注安全。低血鉀會影響心肌電氣活動，嚴重時可引起危及生命的心律不整。補鉀途徑則依血鉀程度、症狀與腸胃道狀況決定：病人能口服且沒有嚴重症狀時，通常優先口服；嚴重低血鉀、有心電圖變化或無法口服時，才考慮靜脈補充。

解題方法

逐項判斷敘述是否符合低血鉀的常見臨床知識，關鍵在區分「口服通常優先」與「針劑優先」。靜脈補鉀須緩慢輸注，常規速率通常不超過 $10\ \mathrm{mEq/hour}$；過快可能造成嚴重心律不整，甚至心跳停止。

選項分析

• (A) 會導致心律不整而危及生命：正確。 低血鉀會改變心肌細胞的電氣穩定性，可能造成心律不整；風險在嚴重低血鉀或原有心臟疾病者更值得注意。

核心觀念

急性腎損傷（AKI）依主要病因可分為腎前性、腎實質性（腎內性）及腎後性：

• 腎前性：腎臟灌流不足，例如脫水或血流動力學改變。
• 腎實質性：腎小管、腎間質、腎絲球或腎血管受損。
• 腎後性：尿液排出受阻，造成尿路壓力上升，影響腎功能。

本題要辨認藥物造成的腎損傷機轉。Acyclovir 可在尿液中形成結晶，結晶沉積於腎小管並造成管腔阻塞，屬於阻塞性腎病變，因此是四個選項中最符合腎後性 AKI 的藥物。

解題方法

逐一辨認選項常見的腎損傷機轉，找出會造成尿路阻塞者：

• Acyclovir：尿中結晶沉積，可阻塞腎小管。
• Azilsartan：血管張力素 II 受體阻斷劑（ARB），影響腎絲球血流動力學，可能造成腎絲球過濾率下降。
• Amikacin：胺基糖苷類抗生素，主要造成近端腎小管毒性。
• Ibuprofen：非類固醇消炎止痛藥（NSAID），抑制前列腺素合成，可能降低腎臟灌流；也可能造成急性間質性腎炎。

因此選擇會形成結晶並造成腎小管阻塞的 acyclovir。

選項分析

核心觀念

本題考查透析病人高磷血症的磷結合劑，以及 deferoxamine（去鐵胺）的用途。磷結合劑在腸胃道與食物中的磷結合，減少磷吸收；deferoxamine 則是螯合鋁、鐵等金屬的藥物，主要用於鋁過量或鐵中毒，不是降血磷的磷結合劑。

鋁劑雖可有效結合磷，但因長期使用可能造成鋁蓄積及骨骼、血液或神經毒性，臨床上僅考慮短期使用。

解題方法

先判斷每個選項是否具有腸胃道磷結合作用：

• Sevelamer carbonate、lanthanum carbonate、aluminum hydroxide 都是磷結合劑。
• Deferoxamine 是金屬螯合劑，不是磷結合劑。

題目問「不適合做為短期替代藥品」，因此選出無法直接結合腸胃道磷、不能作為降磷替代治療的藥物。

選項分析

核心觀念

本題考「無症狀高尿酸血症」的處置。血清尿酸 $9.0\ \mathrm{mg/dL}$ 高於尿酸單鈉結晶形成的近似飽和濃度 $6.8\ \mathrm{mg/dL}$，但單靠數值偏高，且沒有痛風發作或痛風石，並不足以成為開始降尿酸藥物的理由。

依 2020 年美國風濕病學會痛風治療指引，對無症狀高尿酸血症者，建議不要開始藥物性降尿酸治療；考量包括多數人不會進展至痛風，而藥物也有不良反應與治療負擔。

解題方法

先分辨患者屬於「有症狀痛風」或「無症狀高尿酸血症」。題幹明確指出沒有痛風病史，未提供痛風石或其他痛風相關表現，因此按無症狀高尿酸血症處理。此時不因尿酸值達 $9.0\ \mathrm{mg/dL}$ 就常規給予降尿酸藥，選擇不須給藥。

選項分析

• (A) 不須給藥：正確。 沒有痛風病史或痛風石時，單純血清尿酸偏高不須常規開始降尿酸藥物。可依臨床情況追蹤，並檢視可能影響尿酸的共病與藥物。
• **(B) 給與 allopurinol：錯誤。

核心觀念

本題考查直接口服抗凝血劑（DOAC）相關的急性出血處置。病人長期服用 dabigatran，現在發生顱內出血，須辨認可特異性逆轉 dabigatran 抗凝血作用的藥物。

解題方法

先從用藥史辨認抗凝血劑：dabigatran 是直接凝血酶（thrombin，凝血因子 IIa）抑制劑。病人發生基底核出血，屬嚴重出血，應考慮迅速逆轉其抗凝血作用。Dabigatran 的特異性逆轉劑為 idarucizumab，因此選擇與此藥物相符的選項。

選項分析

• (A) idarubicin：錯誤。 Idarubicin 是蒽環類抗癌藥，用於治療急性骨髓性白血病等，與 dabigatran 逆轉無關。
• **(B) idarucizumab：正確。

核心觀念

Transdermal fentanyl 貼片是長效、持續釋放的阿片類止痛劑。貼上後藥物須先穿過皮膚，並在皮膚形成藥物儲庫，因此血中濃度上升較慢；初次貼用後不會在短時間內達到足以止痛的濃度。

解題方法

判斷關鍵是區分「血中開始測得到 fentanyl」與「達到最低有效止痛濃度」。初次使用貼片後，血中濃度逐漸上升，通常約在 12–24 小時趨於平穩；達到有效止痛濃度也需數小時，不能解讀為貼上後 2 小時內即可達到最低有效濃度。貼片起效較慢，治療初期常須依醫囑使用速效止痛藥作為突破痛的補救用藥。

選項分析